臧馨怡,毛世蘭,謝 晉,劉曉敏,李德衛(wèi), 元 靜,代云海

0引言

20世紀90年代開始LASIK、PRK作為治療近視的手術(shù)方法迅速在全球流行,且需求日益增加。這部分患者在行近視屈光手術(shù)若干年后出現(xiàn)晶狀體混濁,需要行IOL植入手術(shù),該類患者使用常規(guī)方法計算的IOL度數(shù)準確性比未行屈光手術(shù)的患者降低。常規(guī)的角膜屈光度測量方法(手動、自動或Placido環(huán)形地形圖)測得的角膜曲率(K)值是基于假設角膜前表面與后表面之間的曲率比例是恒定的情況下得到的[1],但在LASIK或PRK等屈光手術(shù)后,角膜前表面中央變平,曲率發(fā)生改變,而角膜后表面曲率不變,因此角膜前表面、后表面之間的曲率比例發(fā)生改變,角膜曲率計算不再準確[2-3]。

如果患者的術(shù)前病史信息可用,使用臨床病史法(clinical history method,CHM)仍是計算近視屈光術(shù)后角膜K值的金標準方法之一[4-5]。2003年,Aramberri提出的Double-K法根據(jù)患者屈光術(shù)前病史資料,可以代入不同的修正公式,如SRK/T,Hoffer Q和Holladay Ⅱ等[6-8],其中代入修正后SRK/T公式計算出的IOL度數(shù)相對準確,結(jié)果普遍被臨床醫(yī)師認可[9-10]。然而,許多屈光手術(shù)患者行白內(nèi)障手術(shù)時缺失屈光術(shù)前數(shù)據(jù),不能通過臨床病史法計算IOL度數(shù)。隨著測量設備和IOL計算公式的不斷進步,近10 a出現(xiàn)了多種不需要依靠病史資料而計算角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)的方法,如Olsen、Barrett True-K、Haigis-L、Shammas、Potvin-Hill等[8,11],這些方法將角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)的計算準確性大大提高。同時也有部分亞洲的學者將Pentacam系統(tǒng)角膜凈屈光力(true net power,TNP)應用到該類患者的IOL度數(shù)計算,在亞洲人中取得了較好結(jié)果,但并未被廣泛認可[11-12]。我們研究組通過多年臨床總結(jié)和文獻分析,對這一方法進行調(diào)整并與其他方法進行對比研究,重新評估TNP的角膜曲率值聯(lián)合SRK/T公式在計算屈光術(shù)后IOL度數(shù)方面的準確性,以期望得到一種更加簡便、準確并適合亞洲人的IOL度數(shù)計算方法。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2019-07/2021-12 LASIK或PRK術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)患者35例50眼。納入標準：(1)既往有LASIK或PRK手術(shù)史,且屈光手術(shù)的病史信息尚無法獲得;(2)符合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入手術(shù)指征;(3)Emery法核硬度分級[13]為Ⅲ或Ⅳ級;(4)無重大臟器病變或惡性腫瘤。排除標準：(1)可能影響術(shù)后屈光的眼部疾病,如圓錐角膜、青光眼、葡萄膜炎和嚴重視網(wǎng)膜病變等。(2)既往除屈光手術(shù)以外的外傷或眼科手術(shù)史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)山東第一醫(yī)科大學附屬青島眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[No.青眼倫審(快)(2023)02號],所有患者均簽署手術(shù)和臨床數(shù)據(jù)使用知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前接受裂隙燈檢查晶狀體情況,綜合驗光儀檢查視力及屈光度,術(shù)前使用以下3種方法計算IOL度數(shù)：(1)TNP 3 mm (SRK/T)法：Pentacam系統(tǒng)TNP模式3 mm環(huán)上K1、K2及眼軸(axial length,AL)代入SRK/T公式直接計算人工晶狀體度數(shù);(2)Barrett True-K公式：使用IOL Master 700中的Barrett True-K公式計算IOL度數(shù);(3)Olsen 2公式：將Pentacam測量的角膜前表面曲率半徑、AL、Lenstar測量的晶狀體厚度(lens thickness,LT)一起代入Pentacam儀器中的phacooptics軟件計算IOL度數(shù)。每例患者術(shù)前至少使用2種公式計算IOL度數(shù),結(jié)合術(shù)前IOL測算結(jié)果,根據(jù)患者年齡、工作及生活需求選擇適當?shù)腎OL類型,無需優(yōu)化IOL常數(shù),按照預期在0-2.00 D之間確定選擇的IOL度數(shù)。所有患者均采用2.5 mm透明角膜切口,由同一名醫(yī)師進行手術(shù),手術(shù)過程順利,IOL均順利植入囊袋中。記錄術(shù)后3 mo的實際屈光度與術(shù)前的預測屈光度差值,得到IOL度數(shù)的預測誤差(prediction error,PE)。

統(tǒng)計學分析：使用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標準差描述,兩種儀器角膜曲率測量結(jié)果比較采用配對樣本t檢驗,三種IOL度數(shù)計算方法的PE比較采用單因素方差分析,事后檢驗進行兩兩比較采用雪費法(Scheffe’s)。計數(shù)資料使用眼(%)描述,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1納入患者基本資料本研究共納入患者35例50眼,其中男15例,女20例;年齡26-73(平均46.60±9.30)歲,AL 22.21-33.22(平均28.3±2.25)mm。行LASIK手術(shù)19例27眼,PRK術(shù)16例23眼。術(shù)前晶狀體核硬度分級,其中Ⅲ級18例28眼、Ⅳ級17例22眼。術(shù)前使用TNP 3 mm (SRK/T)計算IOL度數(shù)50眼,使用Barrett True-K公式計算IOL度數(shù)34眼,使用Olsen 2公式計算IOL度數(shù)41眼。其中1例26歲年輕患者行屈光手術(shù)后,發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜脫離術(shù)后發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障,白內(nèi)障術(shù)前這例患者視網(wǎng)膜已復位,且眼底情況穩(wěn)定。

2.2兩種儀器測量角膜曲率比較IOL Master 700與Pentacam-TNP測量K1分別是：30.79-45.61(平均37.16±3.17)、27.2-44.35(平均34.93±3.29)D,差異有統(tǒng)計學意義(t=21.83,P<0.001);K2分別是：31.9-48.35(平均38.41±3.45)、29.4-45.55(平均36.69±3.46)D,差異有統(tǒng)計學意義(t=17.86,P<0.001)。

2.3三種IOL度數(shù)計算方法的PE比較TNP 3 mm (SRK/T)、Barrett True-K、Olsen 2法PE分別為-1.69-1.75(平均-0.02±0.63)、-2.1-0.82(平均-0.54±0.80)、-1.50-1.91(平均0.25±0.80)D,差異有統(tǒng)計學意義(F=11.23,P<0.001),兩兩比較提示TNP 3 mm (SRK/T)與Olsen 2法差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);Barrett True-K與TNP 3 mm (SRK/T)、Olsen 2差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TNP 3mm (SRK/T)、Barrett True-K、Olsen 2法預測植入IOL后PE在±0.5 D分別為66%(33/50)、44%(15/34)、37%(15/41),差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.53,P<0.05);PE在±1.0 D分別為88%(44/50)、71%(24/34)、80%(33/41),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.96,P>0.05)。

3討論

角膜屈光術(shù)后計算IOL度數(shù)存在一定的挑戰(zhàn)性,使用常規(guī)計算方法往往會導致IOL度數(shù)誤差較大,出現(xiàn)遠視漂移[1,14-15]。產(chǎn)生誤差的原因主要是角膜屈光術(shù)后K值測量的不準確性和有效晶狀體位置(effective lens position,ELP)的預測偏差[1,16]。角膜前后表面的曲率比例發(fā)生改變,使常規(guī)方法測量的K值通常高于實際K值[17],而且第三代IOL計算公式會低估屈光術(shù)后的ELP,使IOL度數(shù)計算偏低,導致術(shù)后遠視漂移[15]。為了提高角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計算的準確性,自20世紀70年代以來,眼科學者們堅持不懈的尋找和總結(jié)更準確的計算方法,多種屈光術(shù)后IOL度數(shù)的計算公式不斷涌現(xiàn),如：SRK/T、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ、Olsen等[18],這些方法的不斷研發(fā)與改良使得角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)的計算變得日趨簡單,但不同方法計算的準確性在國人群中仍參差不齊,尚缺少一種對所有患者放之皆準的方法。

依靠病史資料(如CHM、Feiz-Mannis法、角膜旁路法等[19])計算屈光術(shù)后K值的方法正逐漸退出歷史舞臺,取而代之的是可直接測得相對真實K值的掃頻設備,如IOL Master 700、Pentacam系統(tǒng)、AS-OCT(CASIA2)[20-22]等。IOL Master 700設備采用SS-OCT原理,在19個參考點上進行K測量,可以評估角膜的前后表面屈光度[23]。Pentacam是一款通過Scheimpflug相機360°勻速旋轉(zhuǎn)拍攝,實時采集患者的角膜形態(tài)圖像的分析診斷系統(tǒng),可以分析患者的總角膜曲率(total corneal refractive power,TCRP)、TNP和角膜厚度等[24]。對于正常角膜,常規(guī)測量法測得的K值顯著高于KTNP和TCRP,Placido地形圖儀的模擬角膜曲率值(Sim K)比KTNP高1.3 D,差異具有顯著性[25-26],而前房深度(anterior chamber depth,ACD)無差異[27]。本研究中使用IOL Master 700測量的K1、K2均大于Pentacam系統(tǒng),且差異均有統(tǒng)計學意義,提示兩種儀器在測量角膜屈光術(shù)后K值時各有特點,不可替代使用。

近年來,有多個亞歐國家使用不同版本Pentacam的TNP模式中K值來計算屈光術(shù)后IOL的度數(shù)各有差異。2009年,韓國Kim等[28]將屈光術(shù)后TNP模式中央點K值的3次平均值作KTNP,2014年,中國、韓國及德國報導的KTNP是TNP中央3 mm區(qū)域6個K值和中央K值的平均值[3,22,29],2018年韓國Cho等[30]使用TNP 3 mm區(qū)域的K為KTNP,本研究中使用的是Pentacam系統(tǒng)TNP模式中央3 mm環(huán)上K1、K2的平均值作為KTNP(TNP模式中的3 mm環(huán)和3 mm區(qū)域K值是有差別的),見圖1。

上述研究中在計算屈光術(shù)后IOL度數(shù)時,最常用的是將KTNP值代入SRK/T公式,并得到了較滿意的結(jié)果：中國Xu等[22]將KcTNP、KTNP及臨床病史法計算的K值(KCHM)聯(lián)合SRK/T、Holladay1、Hoffer Q公式計算屈光術(shù)后IOL度數(shù),結(jié)果顯示只有KTNP聯(lián)合SRK/T公式計算的PE與0無顯著差異,且KTNP代入SRK/T公式計算的±0.50 D和±1.00 D以內(nèi)的屈光度數(shù)百分比分別為67.6%和86.5%;韓國Kim等[28]將KTNP代入SRK/T公式中計算的IOL度數(shù)誤差在±0.5 D、±1.0 D以內(nèi)的比例分別是70%、93%;德國Frings等[29]將其KTNP、KOrbscan、KCHM值分別代入SRK/T及Haigis公式中計算屈光術(shù)后IOL度數(shù),結(jié)果表明KTNP代入SRK/T公式計算的IOL度數(shù)更接近KCHM計算的度數(shù);韓國Cho等[30]采用20種方法計算56眼屈光術(shù)后的IOL度數(shù),包括將Pentacam系統(tǒng)中3、4、5 mm區(qū)域上的KTNP、TCRP等代入SRK/T、Haigis等多種公式中,以上結(jié)果表明,KTNP值代入SRK/T公式中可以得到屈光術(shù)后較好的IOL度數(shù)。

臨床上常用的無需病史資料、且相對準確的計算屈光術(shù)后IOL度數(shù)的公式有Barrett True-K公式和Olsen公式等[31]。Li等[7]對比7種屈光術(shù)后IOL計算方法表示：Barrett True-K在±0.5 D內(nèi)的屈光度數(shù)預測的比例顯著高于Shammas-PL、Wang-Koch-Maloney、Haigis-L、OCT公式等。本研究中的Barrett True-K公式的PE為-0.54±0.80(-2.1-0.82)D,PE在±0.5、±1.0 D的比例分別是44%、71%。該公式PE總體偏向負數(shù),表示該公式預測的IOL度數(shù)在本研究中術(shù)后偏近視,其原因可能是近視屈光手術(shù)后角膜消融區(qū)域較大或者偏心[32](圖1)。Olsen公式始于1987年,在基于光線追蹤和C常數(shù)的原理上不斷更新版本,并且根據(jù)術(shù)前測量的ACD和LT來估計ELP。2021年,法國Debellemanière等[33]回顧了4 242眼患者資料,經(jīng)多種方法比較發(fā)現(xiàn)Olsen可能稍優(yōu)于EVO2.0、RBF 3.0、BUII等公式。2000年日本Ishikawa等[34]使用Olsen和SRK-Ⅱ公式預測屈光術(shù)后32眼的IOL度數(shù),結(jié)果表明Olsen公式預測的度數(shù)較SRK-Ⅱ公式準確。本研究中Olsen 2公式的PE為0.25±0.80(-1.50-1.91)D,PE在±0.5、±1.0 D的比例分別是37%、80%,PE偏一點遠視。

圖1 Pentacam系統(tǒng)TNP模式下的截圖 本研究以TNP中3.0 mm環(huán)(右下黑色矩形框區(qū)域)的4個K值的平均值作為KTNP。

本研究將Barrett True-K和Olsen 2公式作為TNP 3 mm (SRK/T)法的對照進行研究,結(jié)果顯示TNP 3 mm (SRK/T)法的PE均值為-0.02±0.63(-1.69-1.75)D,與上述Barrett True-K公式的結(jié)果相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與Olsen 2公式之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05),且TNP 3 mm (SRK/T)的PE更接近0,誤差更小一些(圖1),這與既往文獻報道的結(jié)果相似[22]。雖然三種方法預測的PE在±1.0 D以內(nèi)的患眼無統(tǒng)計學差異(P>0.05),但TNP 3 mm (SRK/T)法預測PE在±0.5 D以內(nèi)患眼的比例最高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。目前,我們的研究僅是針對于中國人得到的結(jié)果,對于其它人種眼部解剖結(jié)構(gòu)特點是否也有同樣的表現(xiàn)還需要進一步研究。

綜上,在LASIK或PRK屈光術(shù)后眼的IOL度數(shù)計算中,無病史信息的TNP 3 mm (SRK/T)法計算操作簡便,且計算的結(jié)果較為準確。但本文存在一定的局限性,由于無法根據(jù)既往近視矯正的度數(shù)分組,所以無法進行分類研究,因此該結(jié)論還需大樣本多中心的研究進一步證實。不同地域、種族間患者眼部解剖結(jié)構(gòu)略有不同[35-36],近視程度、角膜切削的區(qū)域等也存在個體差異,尚沒有一種對于所有屈光術(shù)后的IOL度數(shù)計算皆準確的方法[18]。因此,對于角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計算盡量采用多種方法綜合比較,以減少誤差。