唐玉容,李富華,賀翔鴿,周曉虹,周 毅,王 薇

0引言

青光眼是全球第二大導(dǎo)致視力喪失的疾病,嚴(yán)重影響全球人口的視力健康。預(yù)計(jì)到2040年,全球?qū)⒂懈嗟娜耸艿角喙庋鄣挠绊?尤其是亞洲和非洲的人口,通過藥物和手術(shù)來降低眼壓是治療青光眼的主要方法。高能聚焦超聲睫狀體成形術(shù)(UCP)使用高強(qiáng)度聚焦超聲波選擇性作用于睫狀體,利用高能聚焦超聲波對睫狀體進(jìn)行精確成形,減少房水生成,從而降低青光眼患者的眼壓[1-3],在歐洲大多用于開角型青光眼和剝脫綜合征,雖然2020年中國青光眼指南中推薦UCP僅用于新生血管性青光眼治療,但UCP治療適應(yīng)證廣泛,國外文獻(xiàn)報(bào)道已有用于原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)[4],也有作為PACG和原發(fā)性開角型青光眼(POAG)的首選手術(shù)治療方式[5]。在我國大多數(shù)青光眼是閉角型青光眼,并且不同類型青光眼的治療參數(shù)的選擇和治療的安全性目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),UCP運(yùn)用于各類型青光眼的療效是否有所不同?國內(nèi)外人種的差異、青光眼類型的不同,所以UCP在我國青光眼人群中的降眼壓效果和安全性需要更大樣本量、更長時(shí)間的隨訪觀察。本研究旨在通過收集天津愛爾眼科醫(yī)院、重慶愛爾眼科醫(yī)院、重慶南坪愛爾眼科醫(yī)院三家醫(yī)院實(shí)施UCP治療的病例,回顧性分析UCP治療青光眼的療效,并探討影響療效的相關(guān)因素,以期為臨床醫(yī)生提供更多的治療依據(jù),進(jìn)一步提高青光眼的治療效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例系列研究。收集3家醫(yī)院(天津愛爾眼科醫(yī)院、重慶愛爾眼科醫(yī)院、重慶南坪愛爾眼科醫(yī)院)2019-01/2022-01實(shí)施UCP治療的青光眼患者110例134眼,其中男61例,女49例。納入患者根據(jù)疾病診斷分為三組：PACG、POAG、繼發(fā)性青光眼(SG)。再分別根據(jù)隨訪時(shí)間分為術(shù)后6、12 mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為青光眼,年齡>18歲,在最大耐受限度下藥物治療時(shí),眼壓仍然達(dá)不到目標(biāo)眼壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成術(shù)后隨訪的手術(shù)患者、眼外傷、眼內(nèi)或眼球后腫瘤史、葡萄膜炎、甲狀腺相關(guān)眼病、妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),試驗(yàn)流程符合《赫爾辛基宣言》,患者或其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查：包括最佳矯正視力,接觸性回彈眼壓計(jì)測量眼壓,裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)及眼底檢查,超聲生物顯微鏡(UBM)測量橫向兩睫狀突間的距離,IOL Master 500測量眼軸、前房深度及白到白測定,角膜內(nèi)皮鏡查角膜厚度。根據(jù)白到白測定結(jié)果和UBM圖像擬合測算出患者適合的治療探頭型號。

1.2.2設(shè)備本研究采用UCP設(shè)備EyeOP1?,每探頭上有6個(gè)傳感器有規(guī)則地環(huán)狀排列,作用在睫狀體上產(chǎn)生6個(gè)規(guī)則排列的聚焦區(qū)域,探頭直徑11、12、13 mm。每次治療時(shí)間間隔20 s。根據(jù)術(shù)前眼壓的評估情況,本研究選擇6扇區(qū)(眼壓21-30 mmHg),8扇區(qū)(眼壓>30-40 mmHg)或10扇區(qū)(眼壓>40 mmHg)的治療方案。

1.2.3手術(shù)方法術(shù)中所有患者均采用2%鹽酸利多卡因注射液球后麻醉及結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸丙美卡因滴眼液3次表面麻醉。啟動UCP治療儀,輸入患者基本信息、眼壓、治療扇區(qū),固定負(fù)壓吸引定位環(huán),連接探頭和負(fù)壓吸引環(huán),測試負(fù)壓成功后,啟動治療,治療結(jié)束后給予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,并記錄治療過程探頭是否位于最佳定位中心。

1.2.4術(shù)后隨訪記錄術(shù)后6、12 mo的最佳矯正視力(LogMAR視力)、眼內(nèi)壓(IOP)、使用抗青光眼藥物種類(NAGD)。

2結(jié)果

2.1患者的基本資料及UCP手術(shù)參數(shù)PACG組術(shù)后6 mo為34例40眼,術(shù)后12 mo為16例18眼;POAG組術(shù)后6 mo為28例39眼,術(shù)后12 mo為13例17眼;SG組術(shù)后6 mo為14例15眼,術(shù)后12 mo為5例5眼。術(shù)后6 mo各類型青光眼患者年齡、性別、探頭直徑和探頭居中比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);術(shù)后12 mo各類型青光眼患者年齡、性別、探頭直徑比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

2.2術(shù)后6mo視力情況及治療效果三組青光眼患者術(shù)后6 mo最佳矯正視力與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組青光眼患者術(shù)后6 mo眼壓與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。PACG組術(shù)后6 mo使用抗青光眼藥物種類與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2,圖1。

表1 患者的基本資料及UCP手術(shù)參數(shù)

2.3術(shù)后12mo視力情況及治療效果三組青光眼患者術(shù)后12 mo最佳矯正視力與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。PACG組、POAG組術(shù)后12 mo眼壓與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但SG組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組青光眼患者術(shù)后12 mo使用抗青光眼藥物種類與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3,圖2。

2.4眼壓變化與影響因素的相關(guān)性分析術(shù)后6 mo,年齡越大,眼壓降幅越小(rs=-0.433,P<0.001);既往有青光眼手術(shù)史,眼壓降幅越大(rs=0.217,P=0.032);基線白對白(角膜橫徑)越大,眼壓降幅越小(r=-0.328,P=0.034);UCP治療扇區(qū)越多,眼壓降幅越大(rs=0.270,P=0.019);眼壓變化情況與性別、青光眼類型、術(shù)前角膜厚度、基線眼軸長度、前房深度、UCP探頭直徑、探頭居中無相關(guān)性(均P>0.05)。術(shù)后12 mo,眼壓變化情況與年齡、性別、青光眼類型、既往青光眼手術(shù)史、術(shù)前角膜厚度、基線眼軸長度、基線白對白(角膜橫徑)、前房深度、UCP治療扇區(qū)、UCP探頭直徑、探頭居中無相關(guān)性(均P>0.05),見表4。

3討論

UCP是一種革新性的青光眼治療方法,它不是傳統(tǒng)意義上的睫狀體破壞手術(shù),與目前主流的內(nèi)路小梁切開、外路Schlemm切開、贊宜引流管植入等一樣屬于青光眼微創(chuàng)手術(shù)[6],并且手術(shù)無切口,對傳統(tǒng)手術(shù)方法有顧慮或?qū)で蠓乔秩胄灾委煹幕颊咛峁┮环N新手術(shù)治療的選擇[7-10]。

Aptel等[11]研究表明,青光眼患者眼壓在經(jīng)過UCP治療后平均降低了38%,他們選擇的6扇區(qū),而我們的研究中大多患者選擇8或10扇區(qū),選擇6扇區(qū)的患者較少,也側(cè)面反映中國的青光眼患者較歐洲青光眼患者眼壓普遍偏高,需要選擇更多的扇區(qū)數(shù)量。廣州中山眼科中心一項(xiàng)研究報(bào)道UCP治療約69.05%的中國患者選擇12 mm探頭[12],這與我們的研究中相似。我們的研究中POAG組和SG組共有7眼在治療完畢后發(fā)現(xiàn)探頭沒有位于最佳居中位置,這可能導(dǎo)致治療療效不佳。

表2 三組術(shù)后6 mo視力情況及治療效果 M(P25,P75)

圖1 三組術(shù)后6 mo視力情況及治療效果。

圖2 三組術(shù)后12 mo視力情況及治療效果。

表3 三組術(shù)后12 mo視力情況及治療效果M(P25,P75)

表4 術(shù)后6、12 mo眼壓變化與影響因素的相關(guān)性分析

UCP的療效已經(jīng)得到了廣泛的研究和證實(shí)。它在多項(xiàng)研究中都顯示出了顯著地降低眼壓的效果。蔣玲等[13]回顧性對比UCP和睫狀體冷凍術(shù)治療難治性青光眼3 mo后,UCP降壓療效明顯高于對照組。黃雪桃等[14]回顧性分析UCP治療新生血管性青光眼術(shù)后6 mo眼壓降低約49.18%。同樣,我們的研究回顧性分析多個(gè)眼科中心的UCP術(shù)后1 a仍有一定的降壓效果。楊叢叢等[15]、Giannaccare等[16]研究均發(fā)現(xiàn),UCP對閉角型青光眼的降眼壓效果最明顯,優(yōu)于對開角型青光眼的降眼壓效果,我們的研究結(jié)果與其相似,在UCP治療6 mo后,所有類型的青光眼患者的眼壓都顯著降低,其中PACG組和SG組因術(shù)前眼壓較高,術(shù)后降壓幅度較POAG組更大,術(shù)后PACG組能顯著減少降眼壓藥物的使用,總體上PACG組的治療療效優(yōu)于POAG組和SG組的具體原因尚不明顯,我們推測是否與PACG組UCP治療后睫狀體位置或形態(tài)有變化,改變了前節(jié)部分結(jié)構(gòu)開放部分房角有關(guān),但還需要后續(xù)更多的臨床研究觀察,并且術(shù)后6 mo的前房深度、眼軸長度與眼壓變化并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。而在UCP治療12 mo后,PACG組和POAG組的眼壓與術(shù)前相比仍顯著降低,SG組的眼壓在術(shù)后12 mo也有所降低,但這種降低在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有達(dá)到顯著性,我們考慮可能為SG沒有解除其繼發(fā)病因,單純UCP治療效果可能不佳。各類型青光眼術(shù)后12 mo使用降眼壓藥物種類沒有顯著減少,因此UCP術(shù)后12 mo需要聯(lián)合與術(shù)前相同種類的降眼壓藥物控制眼壓。

UCP對視力的影響是評估其安全性的重要指標(biāo)。Aptel等[11]的研究顯示UCP治療12 mo后,患者的視力沒有顯著變化。最近一篇針對UCP治療青光眼的效果和安全性的Meta分析報(bào)告指出,UCP對最佳矯正視力的改善不明顯[17]。我們的研究也同樣表明,患者的最佳矯正視力在UCP治療后6、12 mo與術(shù)前相比沒有顯著變化,這說明UCP對視力沒有影響。但有報(bào)道UCP可能會引起短暫的視力下降,不過在大多數(shù)情況下視力會在術(shù)后的幾周內(nèi)恢復(fù)[16]。此外,UCP還可能會引起角膜水腫,從而影響視力,這通常也會在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[18]?？偟膩碚f,UCP對視力的影響較小,但可能受到多種因素的影響,這需要更多更深入的研究。

UCP的療效在術(shù)后6 mo可能受到多種因素的影響,包括患者的年齡、既往青光眼手術(shù)史、基線白對白、UCP治療扇區(qū),與性別、青光眼類型、術(shù)前角膜厚度、基線眼軸長度、前房深度、UCP探頭直徑等均無相關(guān)性。而在術(shù)后12 mo療效與各種因素在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無關(guān)聯(lián),這可能與我們12 mo的樣本量較少有關(guān)。盡管統(tǒng)計(jì)上治療療效與探頭居中無關(guān),但在臨床上探頭居中是保證治療效果、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵,我們發(fā)現(xiàn)有1例UCP治療效果不佳行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)因探頭偏位導(dǎo)致周邊皮質(zhì)混濁[19]。術(shù)后6 mo時(shí)年齡較大的患者眼壓降幅可能較小,這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長,睫狀體的結(jié)構(gòu)和功能可能發(fā)生變化,影響UCP的效果[20]。此外,既往有青光眼手術(shù)史的患者,眼壓降幅可能較大,這可能是因?yàn)榧韧氖中g(shù)已經(jīng)改變了房水的流動路徑,使UCP的效果更加明顯[21]?；€白對白(角膜橫徑)越小,選擇的探頭型號越小,或者治療扇區(qū)越多,均可以導(dǎo)致所對應(yīng)的睫狀體實(shí)際治療范圍會越多,降眼壓效果越好,這與UCP治療設(shè)備在設(shè)計(jì)上是相符的[22]。這也提示我們在臨床上UCP的應(yīng)用需要考慮到患者的個(gè)體差異,如年齡、基線白對白(角膜橫徑)、有無青光眼手術(shù)史等,術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行充分的個(gè)體化評估,來確定探頭型號及治療扇區(qū),術(shù)中保證探頭的居中性良好。

UCP療效的持久性是評估其臨床應(yīng)用價(jià)值的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),部分患者的眼壓在UCP治療2 a后可能會重新升高[23]。我們的研究觀察時(shí)間僅為1 a,后續(xù)還需要更長時(shí)間的觀察,因此對UCP治療的患者進(jìn)行長期隨訪,監(jiān)測其眼壓變化,對于評估UCP的長期療效和安全性至關(guān)重要。

總體來說,UCP是一種有效的青光眼治療方法,具有良好的療效和安全性。我們也注意到UCP的療效可能會受到多種因素的影響。因此,我們強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)行個(gè)體化治療,以提高UCP的療效。我們的研究為UCP的臨床應(yīng)用提供了有價(jià)值的信息,但還需要更多的研究來進(jìn)一步了解UCP的療效、安全性和作用機(jī)制。