韓寶軍,史芳榮,華劍楠

0引言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)和經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy,TransPRK)是臨床治療近視患者的主流手術(shù),但兩者手術(shù)原理略有不同。TransPRK是在角膜表層切削透鏡,而SMILE僅在角膜基質(zhì)層切削透鏡[1-2]。SMILE的優(yōu)勢在于微創(chuàng),角膜切口小,最大程度地保留角膜的完整性[3]。不過SMILE對角膜厚度要求高,不適合角膜薄的人群[4]。TransPRK的優(yōu)勢在于無角膜瓣或角膜帽,對角膜厚度要求低,因此更適合角膜較薄的人群[5-6]。臨床還發(fā)現(xiàn),采取SMILE術(shù)的患者術(shù)后獲得最佳視力的時間更短,視力恢復(fù)更快,而TransPRK術(shù)后視力恢復(fù)時間相比SMILE較長[7-8]。角膜生物力學(xué)是近年來評估角膜力學(xué)狀態(tài)的新型指標(biāo)。已有研究發(fā)現(xiàn)各種角膜疾病、角膜手術(shù)后角膜的形態(tài)、病理、力學(xué)可能會相互影響,角膜生物力學(xué)已成為未來角膜相關(guān)疾病診治的新切點[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)以及屈光回退可能與角膜生物力學(xué)因素有關(guān)[10-11]。本研究探討近視患者行SMILE與TransPRK術(shù)后的近遠(yuǎn)期視力恢復(fù)情況,并分析角膜生物力學(xué)指標(biāo)的變化,報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2020-01/2021-12在安陽市眼科醫(yī)院擬行角膜屈光手術(shù)的近視患者120例240眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18-40歲;(2)屈光度≤-8.00 D,散光度數(shù)≤-5.00 D,且屈光度數(shù)穩(wěn)定2 a,每年屈光度變化≤-0.50 D;(3)角膜地形圖檢查正常;(4)患者自愿接受角膜屈光手術(shù),對手術(shù)療效有合理期望;(5)預(yù)期切削后剩余角膜厚度>410 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜;(2)角膜瘢翳;(3)干眼;(4)眼附屬器病變;(5)既往有角膜外傷史、手術(shù)史;(6)眼部感染;(7)眼部腫瘤;(8)合并青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等;(9)合并嚴(yán)重心腦血管疾病;(10)合并自身免疫系統(tǒng)疾病;(11)精神障礙。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者完善術(shù)前檢查,包括裂隙燈、散瞳驗光、視力、眼底照相、眼壓、光學(xué)相干斷層掃描、眼前節(jié)、眼內(nèi)超聲、角膜地形圖。

1.2.2手術(shù)方式術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液每日4次,連續(xù)3 d。術(shù)前練習(xí)注視,以便術(shù)中良好配合。術(shù)前使用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉,術(shù)前3 min開始結(jié)膜囊內(nèi)滴藥,間隔2 min滴眼1次,每次2滴,連續(xù)3次后實施手術(shù)。SMILE手術(shù)：患者仰臥,調(diào)整頭位,開瞼器開瞼,沖洗結(jié)膜囊。在激光設(shè)備上預(yù)先設(shè)置預(yù)矯屈光度及激光能量參數(shù)。囑咐患者注視機器內(nèi)置固視燈光,定位角膜光學(xué)中心。定位后,啟動負(fù)壓吸引,開始激光掃描,當(dāng)吸引處于允許的負(fù)壓范圍內(nèi)時啟動自動激光手術(shù)程序,開始進行激光掃描。即先進行微透鏡的下表面掃描,再掃描上表面,下表面的掃描方式為由外向內(nèi),上表面為由內(nèi)向外。首先飛秒激光先進行角膜微透鏡下表面的切削,然后微透鏡側(cè)切,完成角膜帽切削,接著進行角膜微小切口的側(cè)切。應(yīng)用鈍性分離器分離器尖端,從角膜切口找到微透鏡的上下表面邊緣,再用鈍性分離器插入切口從周邊到中央分別分離微透鏡上下表面。沖洗切口周圍及操作區(qū),撫平切口并閉合,手術(shù)結(jié)束。TransPRK手術(shù)：使用阿瑪仕750S高頻準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)。在激光設(shè)備上預(yù)先設(shè)置預(yù)矯屈光度及激光能量參數(shù),采用六維眼球跟蹤系統(tǒng)結(jié)合0.54 mm微小光斑,設(shè)置750 Hz切削頻率,高速精細(xì)切削角膜,激光切削1.5 s/D,一步法去除角膜上皮并進行度數(shù)切削。

1.2.3術(shù)后處理和觀察指標(biāo)術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液,每日4次,連續(xù)7 d。氟米龍滴眼液,每日6次,連續(xù)5 d后改為每日5次,每5 d減少1次,依次遞減,連續(xù)1 mo。玻璃酸鈉滴眼液每日4次,連續(xù)1 mo。術(shù)后1、7 d,1、3、6 mo,1 a,采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測術(shù)眼的裸眼視力,視力轉(zhuǎn)化為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)進行統(tǒng)計分析。采用CORVIS ST角膜生物力學(xué)分析儀檢測角膜補償眼壓、模擬Goldmann眼壓、角膜阻力因子、角膜滯后量。采用EM-3000角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀檢查單位面積角膜的內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)目。采用Pentacam HR 眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)獲得眼前節(jié)的三維立體圖像,以最佳擬合球面為參考面,記錄角膜后表面與最佳擬合球面之間的差距,可得出角膜后表面高度。采用TMS-4角膜地形圖儀測量角膜表面規(guī)則指數(shù)。隨訪期間觀察患者并發(fā)癥情況,包括干眼、眩光、感染、角膜基質(zhì)層間haze、屈光回退或欠矯等。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)中一般資料比較本研究納入近視患者120例240眼。根據(jù)手術(shù)治療方式分為SMILE組64例128眼,TransPRK組56例112眼。兩組患者術(shù)前和術(shù)中一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=57.490,P組間<0.001;F時間=2305.150,P時間<0.001;F組間×?xí)r間=4.562,P組間×?xí)r間<0.001)。術(shù)前兩組患者裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組患者術(shù)后1、7 d,1 mo裸眼視力優(yōu)于TransPRK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后3、6 mo,1 a裸眼視力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后1、7 d,1、3、6 mo,1 a裸眼視力優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜生物力學(xué)指標(biāo)比較

2.3.1兩組患者手術(shù)前后角膜補償眼壓比較兩組患者手術(shù)前后角膜補償眼壓組間和時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=19.105,P組間<0.001;F時間=58.281,P時間<0.001;F組間×?xí)r間=1.643,P組間×?xí)r間=0.132)。術(shù)前兩組患者角膜補償眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組患者術(shù)后1、7 d,1 mo角膜補償眼壓均高于TransPRK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6 mo,1 a角膜補償眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后1、7 d,1、3、6 mo角膜補償眼壓均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1 a與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.3.2兩組患者手術(shù)前后模擬Goldmann眼壓比較兩組患者手術(shù)前后模擬Goldmann眼壓組間和時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=12.633,P組間<0.001;F時間=70.472,P時間<0.001;F組間×?xí)r間=3.709,P組間×?xí)r間=0.132)。術(shù)前兩組患者模擬Goldmann眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組患者術(shù)后1、7 d,1 mo模擬Goldmann眼壓均高于TransPRK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6 mo,1 a模擬Goldmann眼壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后1、7 d,1、3、6 mo模擬Goldmann眼壓均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1 a與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)中一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

表2 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組1280.76±0.18-0.09±0.04a-0.10±0.05a-0.08±0.07a-0.10±0.07a-0.11±0.06a-0.10±0.05aTransPRK組1120.73±0.150.03±0.05a0.04±0.03a-0.05±0.04a-0.09±0.06a-0.10±0.04a-0.09±0.06a t1.39120.63725.8373.9991.1791.4971.408P0.166<0.001<0.001<0.0010.2390.1360.160

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜補償眼壓比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組12815.42±1.8313.01±1.66a13.86±1.59a14.25±1.66a14.46±1.80a14.36±1.74a14.43±1.59TransPRK組11215.58±1.9412.32±1.75a13.25±1.83a13.74±1.69a14.28±1.73a13.95±1.82a14.07±1.70 t0.6573.1322.7632.3550.7891.7771.687P0.5120.0020.0060.0190.4310.0770.093

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

表4 兩組患者手術(shù)前后模擬Goldmann眼壓比較

表4 兩組患者手術(shù)前后模擬Goldmann眼壓比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組12814.55±1.9412.36±1.73a13.12±1.68a13.48±1.65a13.53±1.72a14.02±1.62a14.33±1.49TransPRK組11214.96±2.0211.71±1.80a12.55±1.76a12.63±1.72a13.26±1.84a13.94±1.43a14.25±1.58 t1.6022.8502.5653.9031.1740.4030.403P0.1100.0050.011<0.0010.2410.6870.687

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

2.3.3兩組患者手術(shù)前后角膜阻力因子比較兩組患者手術(shù)前后角膜阻力因子組間和時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=18.982,P組間<0.001;F時間=30.594,P時間<0.001;F組間×?xí)r間=1.739,P組間×?xí)r間=0.108)。術(shù)前兩組患者角膜阻力因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組患者術(shù)后1、7 d,1 mo角膜阻力因子均高于TransPRK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6 mo,1 a角膜阻力因子比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后1、7 d,1、3、6 mo角膜阻力因子均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1 a與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

2.3.4兩組患者手術(shù)前后角膜滯后量比較兩組患者手術(shù)前后角膜滯后量組間和時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=39.556,P組間<0.001;F時間=31.495,P時間<0.001;F組間×?xí)r間=1.608,P組間×?xí)r間=0.141)。術(shù)前兩組患者角膜滯后量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組患者術(shù)后1、7 d,1 mo角膜滯后量比較均高于TransPRK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6 mo,1 a角膜滯后量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后1、7 d,1、3 mo角膜滯后量比較均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6 mo和1 a與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

2.4兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.058,P組間=0.081;F時間=0.816,P時間=0.558;F組間×?xí)r間=0.427,P組間×?xí)r間=0.861),見表7。

2.5兩組患者手術(shù)前后角膜后表面高度比較兩組患者手術(shù)前后角膜后表面高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.603,P組間=0.438;F時間=1.620,P時間=0.138;F組間×?xí)r間=1.174,P組間×?xí)r間=0.317),見表8。

2.6兩組患者手術(shù)前后角膜表面規(guī)則指數(shù)比較兩組患者手術(shù)前后角膜表面規(guī)則指數(shù)組間和交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=2.913,P組間=0.088;F組間×?xí)r間=1.639,P組間×?xí)r間=0.133),時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=58.212,P時間<0.001)。各組術(shù)后1、7 d,1 mo角膜表面規(guī)則指數(shù)比較均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3、6 mo和1 a與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表9。

2.7兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪期間,SMILE組術(shù)后發(fā)生干眼38眼(29.7%),眩光14例(21.9%),TransPRK組術(shù)后發(fā)生干眼35眼(31.3%),眩光16例(28.6%),兩組患者均未見感染、角膜基質(zhì)層間haze、屈光回退或欠矯,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.588,P=0.443 )。術(shù)后干眼患者給予玻璃酸鈉滴眼液每日4次,連續(xù)用藥1 mo,患者干眼癥狀均明顯改善。

表5 兩組患者手術(shù)前后角膜阻力因子比較

表5 兩組患者手術(shù)前后角膜阻力因子比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組1289.16±1.478.25±1.24a8.35±1.30a8.69±1.24a8.84±1.05a8.92±1.12a9.08±1.36TransPRK組1129.25±1.337.72±1.07a7.94±1.26a8.25±1.33a8.65±1.27a8.77±1.19a8.86±1.03 t0.4953.5202.4732.6511.2681.0051.397P0.6210.0010.0140.0090.2060.3160.164

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

表6 兩組患者手術(shù)前后角膜滯后量比較

表6 兩組患者手術(shù)前后角膜滯后量比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組12810.53±1.439.64±1.25a9.66±1.38a9.91±1.26a10.13±1.24a10.35±1.1710.48±1.22TransPRK組11210.27±1.588.98±1.30a9.04±1.56a9.33±1.42a9.96±1.09a10.09±1.0810.25±0.94 t1.3384.0053.2673.3531.1211.7801.618P0.182<0.0010.0010.0010.2640.0760.107

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

表7 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較

表7 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組1283327.14±405.483246.25±368.243224.30±384.153290.52±413.263311.67±425.393305.34±393.683317.62±415.93TransPRK組1123408.67±434.163315.17±418.593309.18±420.653328.77±411.563340.93±398.753320.72±406.183342.98±376.20

表8 兩組患者手術(shù)前后角膜后表面高度比較

表8 兩組患者手術(shù)前后角膜后表面高度比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組1281.07±0.361.02±0.231.04±0.261.02±0.301.05±0.271.07±0.331.10±0.36TransPRK組1121.14±0.321.05±0.251.07±0.301.06±0.231.03±0.201.05±0.351.05±0.38

表9 兩組患者手術(shù)前后角膜表面規(guī)則指數(shù)比較

表9 兩組患者手術(shù)前后角膜表面規(guī)則指數(shù)比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后1 mo術(shù)后3 mo術(shù)后6 mo術(shù)后1 aSMILE組1280.19±0.070.28±0.10a0.26±0.08a0.24±0.06a0.19±0.040.20±0.050.20±0.05TransPRK組1120.18±0.050.27±0.09a0.24±0.10a0.23±0.06a0.20±0.070.19±0.040.21±0.06

注：aP<0.05 vs 術(shù)前。

3討論

角膜是一種具有各向異性的非線性應(yīng)力的生物組織,對于眼科角膜屈光手術(shù)而言,除了評價角膜厚度、曲率等形態(tài)學(xué)指標(biāo)外,對角膜生物力學(xué)的評價也尤為必要[12]。角膜生物力學(xué)是評估角膜力學(xué)狀態(tài)的新一代技術(shù),其特性在維持角膜形狀和功能具有重要的作用[13]。目前研究證實角膜生物力學(xué)異常改變與角膜屈光術(shù)后屈光回退有一定關(guān)聯(lián)[14]。通過應(yīng)用角膜生物力學(xué)分析設(shè)備可分析角膜生理力學(xué)參數(shù)、生物學(xué)校正眼壓,標(biāo)準(zhǔn)化評估角膜生物力學(xué)特性。

本研究對比SMILE與TransPRK術(shù)后患者的裸眼視力以及角膜生物力學(xué)指標(biāo)的變化情況,結(jié)果顯示兩組術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前有明顯改善,其中術(shù)后1、7 d,1 mo SMILE組裸眼視力優(yōu)于TransPRK組,而在術(shù)后3、6 mo,1 a 兩組無差異。說明SMILE對近期視力的改善效果更好,但遠(yuǎn)期視力兩者基本相當(dāng),這與杜玉芹等[15]研究觀點基本一致。進一步比較兩組患者的角膜生物力學(xué)指標(biāo),兩組術(shù)后的角膜補償眼壓、模擬Goldmann眼壓、角膜阻力因子、角膜滯后量與術(shù)前相比呈先下降后升高趨勢,在術(shù)后1 d的角膜生物力學(xué)改變最大。SMILE術(shù)后早期療效和角膜生物力學(xué)變化也發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期的角膜生物力學(xué)下降,本研究觀點與既往研究相似[16-17]。角膜阻力因子反映角膜的整體硬度,是角膜受氣流壓迫產(chǎn)生形變時的阻力累積效應(yīng)。角膜滯后量反映角膜黏性阻力,即角膜吸收或消散能量的能力。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、7 d,1 mo兩組患者的角膜生物力學(xué)存在差異,SMILE組角膜補償眼壓、模擬Goldmann眼壓、角膜阻力因子、角膜滯后量高于TransPRK組,但在術(shù)后3、6 mo,1 a 兩組無差異。說明SMILE術(shù)后近期對角膜生物力學(xué)的影響相對較小,SMILE術(shù)后的角膜生物力學(xué)更加穩(wěn)定[18-19]。

角膜屈光手術(shù)切斷了角膜板層間的膠原,改變了角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性,導(dǎo)致周邊基質(zhì)擴張,影響視覺質(zhì)量,角膜屈光手術(shù)引起角膜生物力學(xué)改變可能是影響術(shù)后視力恢復(fù)的因素之一[20]。鄒鵬飛等[21]研究對比SMILE、FS-LASIK與SMART3種角膜屈光手術(shù)對角膜生物力學(xué)的影響,結(jié)果顯示SMILE在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性具有優(yōu)勢。包芳軍等[22]研究對比SMILE、FS-LASIK與TransPRK對角膜生物力學(xué)反應(yīng)的影響,同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后近期的角膜生物力學(xué)明顯降低,并且屈光矯正度數(shù)越高角膜生物力學(xué)變化越大。張醇等[23]研究也認(rèn)為與FS-SBK術(shù)和LASIK術(shù)相比,SMILE術(shù)可顯著改善角膜生物力學(xué)指標(biāo),促進視力恢復(fù)。結(jié)合本研究結(jié)果,我們推測SMILE與TransPRK術(shù)后近期的視力恢復(fù)可能與角膜生物力學(xué)因素有關(guān),術(shù)后角膜生物力學(xué)變化越小視力恢復(fù)可能會更好。分析機制：TransPRK是應(yīng)用準(zhǔn)分子激光去除角膜上皮,再使用準(zhǔn)分子激光切削角膜來矯正屈光不正,故TransPRK切削的角膜范圍包含角膜上皮層、前彈力層,最多達(dá)到角膜基質(zhì)層,因為角膜切削的范圍廣,對角膜生物力學(xué)的影響較大。而SMILE應(yīng)用飛秒激光通過光爆破角膜組織,在角膜組織中形成一層微小的氣泡,制作角膜瓣,飛秒激光僅在角膜基質(zhì)層操作,采用淺表層切削方式,不會損傷角膜上皮層,術(shù)后上皮完全愈合,能夠保留更多的生物力學(xué)穩(wěn)定性,故而對角膜生物力學(xué)的影響較小[24-25]。SMILE術(shù)后視力恢復(fù)較快,一般術(shù)后2 d即可恢復(fù)正常視力,而TransPRK至少需要15-30 d才能恢復(fù)正常視力。隨著TransPRK激光切削后角膜上皮層和基質(zhì)層的逐漸再生,角膜生物力學(xué)會慢慢恢復(fù),至術(shù)后3、6 mo,1 a的角膜生物力學(xué)趨向于穩(wěn)定。

除了角膜生物力學(xué),本研究還評價SMILE與TransPRK對術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、角膜后表面高度以及角膜表面規(guī)則指數(shù)的影響,結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、角膜后表面高度基本無變化,不受手術(shù)影響。不過兩組患者術(shù)后的角膜表面規(guī)則指數(shù)呈先升高后降低趨勢,至術(shù)后3、6 mo,1 a角膜表面規(guī)則指數(shù)趨向于穩(wěn)定。對于一個規(guī)則的角膜來說,角膜表面是光滑且符合簡單線性規(guī)律的,角膜表面規(guī)則指數(shù)則較小,若角膜存在上皮缺損、圓錐角膜、角膜瘢痕等情況,角膜表面規(guī)則指數(shù)會增加。張歷濁等[26]研究分析SMILE與FS-LASIK對角膜表面規(guī)則指數(shù)的影響,也發(fā)現(xiàn)SMILE與FS-LASIK術(shù)后膜表面規(guī)則指數(shù)增加,說明屈光角膜手術(shù)會導(dǎo)致角膜表面的不規(guī)則性,但隨著遠(yuǎn)期角膜逐漸恢復(fù),角膜表面規(guī)則指數(shù)會逐漸降低甚至恢復(fù)正常。

綜上所述,相比TransPRK,SMILE對角膜生物力學(xué)的影響較小,早期視力恢復(fù)效果更好。不過兩種手術(shù)的遠(yuǎn)期視力基本相當(dāng),均有良好的安全性和有效性。本研究的局限性為樣本量較少、術(shù)后僅隨訪1 a,考慮到角膜屈光手術(shù)對視力的長遠(yuǎn)影響,后期研究可增加樣本量以及更長時間的隨訪觀察。