韓志敏 郭凱璇 鄭雅梅

臨床實習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生的過程中尤為關(guān)鍵的時期,臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)我國臨床醫(yī)學(xué)人才過程中的重要內(nèi)容[1]。成為具有臨床實踐能力的醫(yī)學(xué)人才是臨床醫(yī)學(xué)生最終的目標,而醫(yī)學(xué)生成長為優(yōu)秀醫(yī)師的過程中,臨床實習(xí)教學(xué)將理論與實踐相結(jié)合,從而實現(xiàn)知識的轉(zhuǎn)化和臨床思維模式的建立,發(fā)揮了打基礎(chǔ)與做鋪墊的作用,具有重要的意義[2-5]。然而,在醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵“橋梁”階段,既往傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)模式大多以患者為中心,實習(xí)生往往作為觀察者,其與臨床帶教老師之間也存在互動不足且溝通效率低下的問題[6-8]。實習(xí)生缺乏獨立管理患者的相關(guān)能力,出現(xiàn)理論知識與實踐技能脫節(jié),不利于臨床技能、思維模式和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),很難滿足于未來的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,因此新型的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)模式亟需進一步探索和嘗試。雖然目前本科生臨床實習(xí)教學(xué)內(nèi)容均以統(tǒng)一的大綱作為指導(dǎo)性文件,但帶教模式并無固定標準。鑒于近年來執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對醫(yī)學(xué)生的技能操作要求越來越高,全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽備受業(yè)內(nèi)外關(guān)注,傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)模式逐漸無法滿足新時代國家醫(yī)療體系對醫(yī)師隊伍的要求,因此決定開展本次對臨床實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)模式改革的研究,以醫(yī)學(xué)生自身為主體,強調(diào)醫(yī)學(xué)生全方位參與和互動反饋,進而促進教學(xué)資源的利用和教學(xué)互動的發(fā)展,進而讓醫(yī)學(xué)生更好的參與學(xué)習(xí)活動的全過程,提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性。本研究將基于能力培養(yǎng)導(dǎo)向的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)新模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)教學(xué)中,并與常規(guī)教學(xué)模式的應(yīng)用效果進行對照,旨在調(diào)查研究新臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)模式的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2021年9月至2022年6月在我院實習(xí)的2017級臨床專業(yè)學(xué)生180名為研究對象,臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化臨床、兒科專業(yè)實習(xí)生各90名,采用隨機數(shù)字表法隨機分組,每組90人。試驗組:男54人,女36人;年齡21～24歲,平均年齡(22.15±2.66)歲;對照組:男44人,女46人;年齡20～24歲,平均年齡(20.26±3.56)歲。2組性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次試驗借鑒首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院的研究方法,針對河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的實際情況進行一定的調(diào)整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 臨床輪轉(zhuǎn)計劃的改革內(nèi)容 嚴格選拔帶教教師,制定培訓(xùn)制度規(guī)范。根據(jù)教學(xué)要求,各科室?guī)Ы汤蠋煆木哂?2年臨床工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師中選出,由經(jīng)驗豐富的帶教老師培訓(xùn),對實習(xí)醫(yī)師進行一對一帶教。培訓(xùn)過程中,突出帶教老師對實習(xí)醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng),加強交流溝通,保障實習(xí)質(zhì)量。

1.3 方法

1.3.1 對照組:應(yīng)用常規(guī)教學(xué)方法進行帶教,主要內(nèi)容包括:入科教育、日常查房、書寫病歷、病例討論等實習(xí)工作。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 應(yīng)用改革后的輪轉(zhuǎn)計劃進行實習(xí),并增加以下教學(xué)內(nèi)容:①加強崗前培訓(xùn):增加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的時間,進入臨床實習(xí)前提供5個課時的培訓(xùn),內(nèi)容涵蓋醫(yī)療制度、電子住院業(yè)務(wù)系統(tǒng)、職業(yè)素養(yǎng)等培訓(xùn)內(nèi)容;②提供信息服務(wù):增加醫(yī)院及科室的分布圖,幫助實習(xí)醫(yī)師快速適應(yīng)實習(xí)環(huán)境;明確“住院業(yè)務(wù)系統(tǒng)操作流程”,使醫(yī)學(xué)生快速了解信息化工作流程;③優(yōu)化學(xué)習(xí)計劃:增加麻醉ICU、血液內(nèi)科等操作機會較多的科室,為醫(yī)學(xué)生提供自主學(xué)習(xí)的機會,以便于其為國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽做準備;④改革考評方式:在理論與實踐考核的基礎(chǔ)上,增加形成性評價,如量化考核表(內(nèi)容包括個人綜合能力、崗位勝任能力、自我超越、職業(yè)抱負等)。

1.3.2.2 實驗組輪轉(zhuǎn)計劃時長共計51周,劃分為2個實習(xí)階段,包括專業(yè)實習(xí)和選科實習(xí)。第一階段:將90名學(xué)生分為3個實習(xí)小組,按照輪轉(zhuǎn)安排,在內(nèi)科(包括心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科)、外科[包括肝膽外科,胃腸外科,小兒外科,麻醉ICU,腺體外科、泌尿外科、骨科與腦外科4選1]、婦科(包括婦科、產(chǎn)科、婦科門診手術(shù)室)、兒科進行為期45周的臨床專業(yè)實習(xí),每科時長均為3周,除完成教學(xué)大綱規(guī)定的必選科目外,增加了操作較多的科室實習(xí):內(nèi)科增加了血液內(nèi)科,外科增加了麻醉ICU;第二階段:將90名同學(xué)分為2個實習(xí)小組,按照輪轉(zhuǎn)安排在急診科和醫(yī)學(xué)影像科進行為期6周的自由選科實習(xí),自選科室中增加了影像科和急診科。在這些科室中,實習(xí)醫(yī)師實際動手操作的機會更多,能得到更多的鍛煉機會并較大的提升空間。

1.4 觀察指標 2組學(xué)生課程結(jié)束后參加問卷調(diào)查。

1.4.1 綜合考評得分:綜合考評項目包括理論知識、技術(shù)操作、病歷書寫、臨床思維共4項內(nèi)容,組織醫(yī)學(xué)生進行統(tǒng)一考核,各項滿分為100分,最終成績?nèi)「黜椀钠骄帧?/p>

1.4.2 出科考試及畢業(yè)考試成績:內(nèi)容為理論考試、技能考試,其中理論考試70分,技能考試30分,共100分。

1.4.3 個人綜合能力:評價內(nèi)容為自學(xué)、交流、表達、理解、解決問題的能力,每項20分,總分100分,得分越高越好。

1.4.4 自我超越:參照漢化版自我超越量表,共15題,總分60分,得分越高越好。

1.4.5 職業(yè)抱負:參照職業(yè)抱負量表,內(nèi)容為領(lǐng)導(dǎo)能力與成就抱負、繼續(xù)接受教育,共8題,總分32分,得分越高越好。

1.4.6 教學(xué)滿意度:從加深對知識理解記憶、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、擴展創(chuàng)新思維、增強個人成就感4項進行評分,采取3級評分法,共12分,10分為非常滿意,6～9分為滿意,>6分為不滿意。教學(xué)滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組綜合考評得分比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的綜合考評得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組醫(yī)學(xué)生綜合考評得分比較 n=90,分,

2.2 2組出科考試及畢業(yè)考試成績對比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的理論考試、技能考試成績及總分成績均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組醫(yī)學(xué)生出科考試及畢業(yè)考試成績比較 n=90,分,

2.3 2組個人綜合能力評分比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的個人綜合能力評分高于對照組,(P<0.05)。見表3。

表3 2組醫(yī)學(xué)生個人綜合能力評分比較 n=90,分,

2.4 2組職業(yè)抱負評分比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的職業(yè)抱負評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)學(xué)生職業(yè)抱負評分比較 n=90,分,

2.5 2組教學(xué)滿意度比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的教學(xué)滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較 n=90,人(%)

2.6 2組自我超越評分比較 試驗組醫(yī)學(xué)生的自我超越評分為(55.32±3.67)分高于對照組的(49.06±4.02)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組醫(yī)學(xué)生自我超越評分比較 n=90,分,

3 討論

臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ),更是醫(yī)學(xué)生走向臨床一線的第一步[9]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,時代和社會對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式提出了更高的要求,醫(yī)學(xué)教育需要從傳統(tǒng)理論模式向新改革模式轉(zhuǎn)變[10]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在完成理論課程并進入臨床見習(xí)后,往往缺乏對疾病診治過程的全面認識,難以將理論知識與臨床實踐充分聯(lián)系起來。臨床上各科疾病復(fù)雜、抽象、難于理解,常常導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)遲鈍、缺乏積極性、學(xué)習(xí)效果差[6,10]。因此如何激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,提高臨床教學(xué)效果,優(yōu)化教學(xué)方法,是當前教學(xué)過程中需要解決的重要問題,新的臨床實習(xí)教學(xué)模式也在處于不斷探索和嘗試的階段[3,11-14]。于是本研究對基于能力培養(yǎng)導(dǎo)向的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)新模式進行調(diào)查研究,研究結(jié)果顯示,臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)模式改革后的試驗組綜合考評、個人綜合能力、崗位勝任能力、自我超越、職業(yè)抱負等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)實習(xí)模式下的對照組,說明基于能力培養(yǎng)導(dǎo)向的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)新模式明顯改善臨床實習(xí)生的學(xué)習(xí)情況,全面提高臨床實習(xí)生對知識的掌握情況,與傳統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)模式相比明顯突出其優(yōu)勢。同時,在新實習(xí)輪轉(zhuǎn)模式下的帶教老師及同學(xué)對教學(xué)的滿意度較高,充分說明了本次改革的合理性。

依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定:醫(yī)師資格考試成績合格,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準入考試,分為實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的第一部分就是臨床技能考試,考生是否通過技能考試直接關(guān)系到能否取得參加筆試的資格[15]。近年來執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中,對考生的技能操作要求越來越高,為了提高醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率,加強實習(xí)教學(xué)的實踐教學(xué)刻不容緩[16]。國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,近年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報名人數(shù)逐年減少,但2021年是近5年來報名人數(shù)最多的1年,首次突破90萬,這意味著將來執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的人數(shù)有可能繼續(xù)增加,考生的應(yīng)試壓力將會進一步加大[17]。同時根據(jù)衛(wèi)生部新聞中心的通告,執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能通過率逐年下降,而基本技能和體格檢查是考試失分率最高的項目[18]。因此,實踐教學(xué)在當前實習(xí)環(huán)節(jié)中至關(guān)重要,是提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量、為祖國培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才的主要環(huán)節(jié)。

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34號,以下簡稱《指導(dǎo)意見》)要求,深入推進醫(yī)學(xué)教育綜合改革,創(chuàng)新醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系,打造高水平臨床教師隊伍,全面提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和技術(shù)技能水平,教育部定期會舉辦中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽。為響應(yīng)教育報號召,各地醫(yī)學(xué)院校紛紛開展臨床技能培訓(xùn),為國家培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才。因此,基于國家創(chuàng)新發(fā)展醫(yī)學(xué)教育的號召及提高臨床醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的考慮,我院開展了本次基于能力培養(yǎng)導(dǎo)向臨床實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)模式改革,以研究如何有效提高實習(xí)醫(yī)師的實踐能力以及臨床思維,貼合新時代醫(yī)療體系的要求。

傳統(tǒng)實習(xí)模式大多是簡單的由教師主導(dǎo)的教學(xué),帶教老師通常會放松監(jiān)督,只走一個形式化的過場,實習(xí)學(xué)生往往被動的跟隨老師查房,理論無法與臨床融會貫通,也很少有動手實踐的機會,導(dǎo)致實習(xí)學(xué)生忽視培養(yǎng)臨床技能,以至于實習(xí)考核并沒能達到真正的所需要的效果。然而在改革過程中實行導(dǎo)師制,帶教老師與學(xué)生之間的聯(lián)系會大大增加,使帶教老師更容易從帶教工作中找到教學(xué)相長的樂趣,實習(xí)學(xué)生也能在老師的監(jiān)督下培養(yǎng)自己的實踐能力,按時向老師匯報自己遇到的問題,有利于實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作順利開展。

將國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試滲透到教學(xué)活動中,緊靠醫(yī)療行業(yè)標準,使醫(yī)學(xué)生實習(xí)中的核心操作前移,有利于醫(yī)學(xué)生整合總結(jié)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、迅速適應(yīng)臨床實習(xí)與未來就業(yè)[19]。在本次改革過程中,實習(xí)醫(yī)師被安排到涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作較多的科室進行實習(xí),并且在主治醫(yī)師及住院醫(yī)師的指導(dǎo)下,完成技能考試所要求的各項操作。以往的實習(xí)模式僅僅在醫(yī)院技能中心的模擬人身上進行培訓(xùn),改革后有了臨床經(jīng)驗的實習(xí)醫(yī)師,對于各項操作的理解和印象會有進一步的加深,從而有助于在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中取得更好地成績,更加貼合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求。

采取實習(xí)模式改革后,隨著實習(xí)學(xué)生參與臨床工作的時間增加及臨床知識經(jīng)驗的積累,帶教老師們有更多的機會發(fā)掘?qū)嵙?xí)醫(yī)師的臨床潛能,為本院全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽選拔推薦種子選手,進行理論實踐考核選拔,有助于為全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽選拔賽手。

臨床導(dǎo)師制主要是在老師與同學(xué)之間建立“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系,導(dǎo)師不僅要針對實習(xí)生個體差異制定教學(xué)方案,指導(dǎo)專業(yè)學(xué)習(xí),還要貫徹全方位育人的現(xiàn)代教育理念,指導(dǎo)學(xué)生的品行培養(yǎng)教育[20-22]。在傳統(tǒng)的實習(xí)帶教模式下,往往因臨床工作冗雜繁復(fù)、時間緊湊,帶教老師難以時時刻刻關(guān)注實習(xí)醫(yī)師的診療過程,部分實習(xí)醫(yī)師與老師交流不足,沒有清晰的臨床思維和操作思路,只顧悶聲做事,埋下了醫(yī)療事故隱患。本次優(yōu)化的臨床實習(xí)教學(xué)設(shè)計,明確了教學(xué)目標和教學(xué)時間的劃分,要求帶教老師依據(jù)學(xué)生實際情況進行教學(xué)引導(dǎo),監(jiān)督實習(xí)醫(yī)師技能操作過程中及時總結(jié)操作原理,增強實習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力,顯著提升實習(xí)醫(yī)師的實踐能力與對疾病診療的認知程度,為實習(xí)醫(yī)師提供高效教學(xué)。

本次試驗結(jié)合國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽的考試要求,在輪轉(zhuǎn)計劃上增加了血液內(nèi)科、麻醉ICU等臨床操作機會較多的科室,充分鍛煉了實習(xí)醫(yī)生內(nèi)、外、婦、兒各個學(xué)科的實踐技能,同時增加了實習(xí)同學(xué)與患者直接溝通交流的機會,在臨床工作中有效提高實習(xí)醫(yī)生實操能力和人文素養(yǎng)。

實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)模式改革存在一定的局限性,主要體現(xiàn)為(1)增加醫(yī)學(xué)生的課業(yè)負擔(dān)。傳統(tǒng)實習(xí)模式下,實習(xí)醫(yī)師參與臨床工作的時間較少,從而可以留出更多的時間用來進行理論知識的學(xué)習(xí)和休息,改革后學(xué)生在臨床上的時間增加,有一部分考研或者參加其他考試的學(xué)生可能會感到分身乏術(shù)。(2)存在拔苗助長的可能性。改革后因為這種高壓式的臨床實習(xí)模式,學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識的時間可能會被壓縮,可能會導(dǎo)致基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)不扎實,對臨床上操作的原理理解不透徹,需要得到帶教老師的重視。(3)部分學(xué)生的執(zhí)行力較低。一些意志力較差或者對臨床工作缺乏興趣的實習(xí)生有可能無法適應(yīng)改革后的實習(xí)模式,出現(xiàn)曠工、逃課的現(xiàn)象,在改革過程中還應(yīng)注重對各別學(xué)生的監(jiān)管與心理疏導(dǎo)。

綜上所述,基于能力培養(yǎng)導(dǎo)向的臨床實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)模式改革效果顯著,學(xué)生對于實習(xí)教學(xué)滿意度增加,醫(yī)學(xué)生的綜合考評得分、個人綜合能力、崗位勝任能力明顯提高,并有利于醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)自我超越,擁有更高遠的職業(yè)抱負,對于提升醫(yī)學(xué)生國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率以及為全國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽輸送優(yōu)秀人才具有非常顯著的顯著意義,值得繼續(xù)深入研究和推廣應(yīng)用。