邢雪婷 張美穎

腦卒中患者常見后遺癥中,吞咽障礙是其中之一,有70%左右的患者腦卒中后會(huì)有吞咽困難的情況出現(xiàn)[1]。由于患者局部腦組織出現(xiàn)退行性病變或發(fā)生壞死,神經(jīng)功能受到損傷,導(dǎo)致其吞咽相關(guān)肌群受影響,造成食物運(yùn)送過程受到阻礙而產(chǎn)生胸骨后、食管部位或咽部出現(xiàn)梗阻停滯,也就是吞咽困難[2]。吞咽障礙不但會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果,而且會(huì)引起誤吸、嗆咳等,從而誘發(fā)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,延長(zhǎng)患者的住院天數(shù),增加患者的病死率,降低患者的生活質(zhì)量,對(duì)腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程有嚴(yán)重影響[3]。目前,臨床上常見的腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)治療方法是吞咽功能訓(xùn)練,但療效不理想。因此,為促進(jìn)腦卒中吞咽功能障礙恢復(fù),多種干預(yù)方法聯(lián)合應(yīng)用已成為一種康復(fù)理療手段[4]。為尋找更好的干預(yù)方法,我院在吞咽功能訓(xùn)練方式基礎(chǔ)上,引入肌內(nèi)效貼聯(lián)合味覺溫度刺激。本研究探討肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激改善腦卒中后吞咽功能障礙的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年3月至2022年3月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者86例,隨機(jī)分為2組,每組43例。對(duì)照組:男23例,女20例,年齡47～75歲,平均年齡(60.33±5.12)歲;疾病類型:腦出血16例,腦梗死27例。觀察組:男24例,女19例;年齡48～75歲,平均年齡(60.41±5.09)歲;疾病類型:腦出血17例,腦梗死26例。2組患者的性別比、年齡及疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者的腦卒中疾病經(jīng)MRI或者CT檢查后確診;②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)測(cè)試為≥2級(jí)[5]患者;③患者生命體征穩(wěn)定,格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>9分[6]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤者;②認(rèn)知異常及精神障礙者;③肝、心、腎等重要器官衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:采用吞咽功能訓(xùn)練方式干預(yù)。①直接攝食訓(xùn)練:根據(jù)患者的造影結(jié)果,確定患者的治療性進(jìn)食種類,將食物放入患者的口腔,幫助患者選取合適的進(jìn)食體位,協(xié)助患者進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練;方式為一對(duì)一的方式,3次/d,堅(jiān)持治療15 d。②間接吞咽訓(xùn)練:讓患者持續(xù)發(fā)“i”音,對(duì)患者的聲門閉合能力加強(qiáng)訓(xùn)練;對(duì)患者的軟腭、下頜、舌、唇等吞咽相關(guān)器官,進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,訓(xùn)練中堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則;使用氣脈沖裝置長(zhǎng)時(shí)間接觸刺激兩側(cè)咽腭、軟腭、舌根部、弓及咽后壁,加強(qiáng)患者的咽反射訓(xùn)練;對(duì)咽后壁、舌根進(jìn)行觸覺刺激訓(xùn)練;采用一對(duì)一的方式,20 min/次,1次/d,治療15 d。

1.3.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,觀察組采用肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激干預(yù)。①肌肉效貼:使用一條Y字型貼布,貼于患者的下頜底部到甲狀軟骨處,將其錨點(diǎn)固定于患者的下頜底部,錨寬0.8 mm左右;叮囑患者保持微仰頭姿勢(shì)或平視姿勢(shì),錨點(diǎn)要注意避開患者的舌骨,不可太過靠下,尾端貼布沿舌骨兩側(cè)往甲狀軟骨兩側(cè)貼,貼的時(shí)候用自然拉力即可,不可太用力拉扯;若患者的一側(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)能力比較弱,則可在患者的顴大肌及口角提肌處,使用兩條Ⅰ字型貼布貼上,肌肉起點(diǎn)為錨定點(diǎn),將貼布貼至肌肉止點(diǎn),貼時(shí)力度為自然拉力即可。根據(jù)患者的實(shí)際情況,以上2種貼布可以一起使用;1次/d,每次保持12 h,治療15 d。②味覺溫度刺激:將果汁浸濕后冰凍,制作冰凍棉棒;讓患者取半臥位或坐位,有護(hù)理人員使用自制冰凍棉棒對(duì)患者進(jìn)行直接刺激,中心點(diǎn)為前腭弓,包括腭弓、軟腭、舌后部及咽后壁,叮囑患者做空咽動(dòng)作;交替刺激,每處刺激1 min左右,共刺激15 min,暫停5 min,1次/d,刺激15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)[7]與藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表[8],對(duì)2組的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。SSA由3個(gè)部分組成:①臨床檢查,包括患者的頭與軀干控制能力、軟腭運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平、呼吸方式、自主咳嗽、唇控制、喉功能和咽反射,評(píng)分8～23分;②飲水5 mL,重復(fù)飲水3次,觀察患者是否存在反復(fù)吞咽、口角流水、吞咽時(shí)聲音質(zhì)量、吞咽時(shí)喘鳴及喉部運(yùn)動(dòng)等,評(píng)分5～11分;③飲水60 mL,觀察患者是否能全部飲完,有無咳嗽、誤咽及喘鳴等,評(píng)分5～12分;量表總分46分,分值越高提示吞咽功能越差。藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表,按照患者的吞咽進(jìn)食困難程度評(píng)為1～10分,患者不能經(jīng)口進(jìn)食,無法進(jìn)行任何訓(xùn)練,評(píng)1分;不能經(jīng)口進(jìn)食,患者只能做基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,評(píng)2分;患者無法經(jīng)口進(jìn)食,可有吞食動(dòng)作,評(píng)3分;需靜脈營(yíng)養(yǎng),可少量進(jìn)食,評(píng)4分;需部分靜脈營(yíng)養(yǎng),可經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物,評(píng)5分;患者需部分靜脈營(yíng)養(yǎng),可經(jīng)口進(jìn)食3種食物,評(píng)6分;患者無需靜脈營(yíng)養(yǎng),可經(jīng)口進(jìn)食3種食物,評(píng)7分;可經(jīng)口進(jìn)食,特別難咽食物除外,評(píng)8分;可經(jīng)口進(jìn)食,但臨床還需對(duì)進(jìn)食過程給予觀察指導(dǎo),評(píng)9分;患者可正常攝食,具有正常的吞咽能力,評(píng)10分。

1.4.2 焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)2組的負(fù)性心理情緒[9]。2個(gè)量表的計(jì)分法均行1～4分,標(biāo)準(zhǔn)分為20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分之和乘以1.25后取整所得;SAS:輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(69分以上);SDS:輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(≥73分)。

1.4.3 吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[10]評(píng)價(jià)2組的生活質(zhì)量。該量表共11個(gè)維度,44個(gè)條目,11個(gè)維度即社會(huì)功能、心理健康、言語交流、進(jìn)食時(shí)間、心理壓力、食物選擇、恐懼、睡眠、食欲、疲勞、癥狀/頻率,每個(gè)條目評(píng)1～5分,5分表示正常,滿分220分,分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4.4 比較2組并發(fā)癥(肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能比較 干預(yù)后,2組患者SSA評(píng)分低于干預(yù)前,觀察組患者低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分高于干預(yù)前,且觀察組患者高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者吞咽功能比較 n=43,分,

2.2 2組患者負(fù)性情緒比較 2組負(fù)性情緒評(píng)分低于干預(yù)前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較 n=43,分,

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)后,2組SWAL-QOL評(píng)分高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SWAL-QOL評(píng)分比較 n=43,分,

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%低于對(duì)照組的27.91%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=43,例(%)

3 討論

目前,腦卒中的發(fā)病率每年都在增加,該病是我國(guó)第一大致死疾病。腦卒中的發(fā)病原因尚未明確,該病常伴有許多并發(fā)癥。腦卒中的諸多并發(fā)癥中,吞咽功能障礙是其中之一,吞咽功能障礙會(huì)影響患者進(jìn)食,導(dǎo)致誤吸性肺炎的發(fā)生,嚴(yán)重情況可能致死。現(xiàn)階段,針對(duì)上述病癥,主要治療手段是康復(fù)理療,但常規(guī)單一的吞咽功能訓(xùn)練,效果不理想[11]。本院將肌肉效貼和味覺溫度刺激用到腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)理療中,已有一定的成效。

吞咽功能訓(xùn)練是對(duì)患者的吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行激活,強(qiáng)化其吞咽肌肉的神經(jīng)募集能力,進(jìn)而使得吞咽及呼吸能力得到較好的改善。吞咽功能訓(xùn)練方法較為單一。肌內(nèi)效貼提供持久刺激,能減輕吞咽肌群運(yùn)動(dòng)阻力,具有改善微循環(huán)的作用。味覺溫度刺激能促使患者吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入增強(qiáng),使得口咽運(yùn)動(dòng)的閾值降低,能夠加速吞咽運(yùn)動(dòng)。在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用肌肉效貼和味覺溫度刺激,可強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練的效果。

SSA量表和藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表因此能反映患者吞咽能力,常被使用,該兩種量表的效度和可信度良好,一起使用價(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示,觀察組的SSA評(píng)分和藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分的結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激能有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。原因分析:(1)肌肉效貼是貼扎在患者的皮膚表面上,其張力持久而適中,可對(duì)患者的吞咽相關(guān)肌群(顴大肌、面肌等)和皮膚持續(xù)進(jìn)行刺激,強(qiáng)化肌力,防止出現(xiàn)廢用性退化[12];(2)喉頭上抬,舌骨向上向前運(yùn)動(dòng),這是由舌骨上肌所引發(fā)的;肌肉效貼會(huì)產(chǎn)生回縮張力,因在錨固時(shí)未施加拉力;固定錨端,其余部分均回縮,所產(chǎn)生的持續(xù)張力是單一方向的對(duì)局部軟組織的張力,能有效放松肌群、筋膜;貼布貼在患者的下頜底部,往喉頭兩側(cè)貼扎,在加強(qiáng)舌骨上肌收縮方面,效果顯著,同時(shí)能放松患者的舌骨下肌,促進(jìn)喉上抬,幫助患者完成吞咽動(dòng)作[13];(3)肌肉效貼所產(chǎn)生的持續(xù)張力,可改善組織液微循環(huán),促進(jìn)局部血液循環(huán),提高吞咽動(dòng)作表現(xiàn);(4)味覺溫度刺激能使得口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間縮短,提升觸發(fā)吞咽反射區(qū)域的敏感度和吞咽力度,刺激咽部水感受器和壓力感受器,提高吞咽功能。

本研究顯示,觀察組的負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組,SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說明肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激能改善患者的心理狀態(tài)和提升患者的生活質(zhì)量。原因可能是,腦卒中患者年齡較大,且多有基礎(chǔ)疾病,心理壓力大,患病后患者的自理能力進(jìn)一步受到損害,吞咽功能障礙會(huì)對(duì)腦卒中患者的呼吸功能和飲食功能造成影響,患者常伴有焦慮抑郁等負(fù)性情緒,加上生病,害怕自己成為家人的負(fù)擔(dān),易產(chǎn)生自卑和恐懼心理;肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激可改善患者的吞咽功能,減輕患者吞咽負(fù)擔(dān),為患者提供治療的指導(dǎo),增加治療的信心,對(duì)患者產(chǎn)生正向激勵(lì)作用,緩解患者因病情而產(chǎn)生的焦慮抑郁等負(fù)性情緒,患者更愿意配合治療和日常的康復(fù)訓(xùn)練,使得患者的生活質(zhì)量得到提升[14]。

腦卒中吞咽困難,常常會(huì)使得患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況,因腦卒中患者存在吞咽困難,常導(dǎo)致患者出現(xiàn)食物誤吸現(xiàn)象,從而造成腦卒中患者肺部感染,因此對(duì)2組患者的并發(fā)癥(肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良)發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較,可對(duì)患者吞咽困難的后續(xù)影響進(jìn)行直接評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示,觀察組肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。原因分析,腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難后進(jìn)食時(shí)易產(chǎn)生食物誤吸,從而引起肺部感染,患者對(duì)誤吸有恐懼心理,故抵觸食物的攝取,患者的進(jìn)食量減少,易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良;肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激可促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)阻力降低,降低進(jìn)食難度,緩解患者對(duì)進(jìn)食的恐懼和減少對(duì)進(jìn)食的排斥和進(jìn)食時(shí)誤吸、嗆咳,增加患者進(jìn)食量,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝取;同時(shí)加強(qiáng)吞咽功能,避免食物咽部殘留,誤吸率降低,患者的肺部感染減少[15]。

綜上所述,肌肉效貼聯(lián)合味覺溫度刺激,在改善腦卒中后吞咽功能障礙方面,效果顯著,且可減輕患者負(fù)性情緒和并發(fā)癥發(fā)生率,提高其生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。