湯進(jìn)芝 石嫦娥 周娟燕 唐敏 汪文生

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮細(xì)胞和腺體萎縮,數(shù)目減少,黏膜肌層增厚,黏膜變薄等為主要表現(xiàn),可伴有幽門(mén)腺體和腸腺體化生[1]。研究表明,我國(guó)CAG和上皮內(nèi)瘤變等病變狀態(tài)的比例高于30%[2]。目前關(guān)于CAG的發(fā)病機(jī)制研究尚不清楚,但是大部分學(xué)者接受Correa[3]提出的腸型胃癌的模式:正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌。目前普遍認(rèn)為,CAG作為癌前疾病與腸型胃癌密切相關(guān),其胃癌年發(fā)生率約0.1%,而伴腸上皮化生腸化的胃癌年發(fā)生率為0.25%[4]。CAG作為胃癌發(fā)生過(guò)程中的重要環(huán)節(jié),如果在CAG早期能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、定期監(jiān)測(cè),可以延緩或避免胃癌的發(fā)生。CAG臨床癥狀沒(méi)有特異性,萎縮的程度與癥狀并不成正比,部分患者發(fā)生嚴(yán)重的胃黏膜病變也無(wú)明顯癥狀,所以容易忽視CAG癌前病變進(jìn)展帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。胃鏡檢查是診斷CAG的重要手段,但目前與病理診斷符合率有一定爭(zhēng)議,胃鏡診斷與病理診斷的符合率報(bào)道數(shù)據(jù)不一[2]。幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是胃癌的第Ⅰ類(lèi)致癌因子,且是導(dǎo)致CAG的主要原因,但根除H.pylori后CAG并不能完全逆轉(zhuǎn)恢復(fù),仍存在發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn),因此建議對(duì)高危CAG患者進(jìn)行密切隨訪。本研究探討CAG的內(nèi)鏡與病理診斷符合率,了解CAG患者的萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變的好發(fā)部位,同時(shí)進(jìn)行不同年齡組分層了解CAG患者中不同萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率,及研究不同程度萎縮與腸化、上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月至2021年8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行普通白光胃鏡檢查診斷為CAG的患者共534例,同時(shí)所有患者行病理檢查。CAG的胃鏡和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年上海中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn):胃鏡下表現(xiàn)胃黏膜色澤改變,主要是紅白相間,以白相為主,黏膜粗糙不平,且表現(xiàn)出顆粒狀,部分黏膜血管顯露,黏膜下可見(jiàn)網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀小血管。

1.2.2 病理診斷:胃黏膜固有腺體出現(xiàn)不同程度的萎縮或消失;假幽門(mén)腺化生、腸化或不典型增生;胃淋巴濾泡形成。評(píng)估組織學(xué)變化,包括H.pylori、活動(dòng)性、慢性炎性反應(yīng)、萎縮和腸化共5種,對(duì)其評(píng)估程度,分為無(wú)、輕、中、重度。

1.2.3 H.pylori診斷標(biāo)準(zhǔn):病理特殊染色和碳呼氣試驗(yàn)兩種方法,其中一種方法檢測(cè)H.pylori陽(yáng)性,可診斷H.pylori感染。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn):胃鏡診斷為CAG的患者;病歷資料完整,包括姓名、年齡、性別、登記號(hào)、胃鏡報(bào)告單和病理報(bào)告單。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn):患有惡性腫瘤、病歷資料不完整。

1.4 方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CAG患者,登記患者的資料,包括姓名、性別、年齡、登記號(hào)、胃鏡報(bào)告單和病理報(bào)告單等。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡與病理診斷CAG的符合率

2.1.1 經(jīng)胃鏡診斷為CAG患者534例,經(jīng)病理診斷CAG患者370例,胃鏡與病理診斷CAG的符合率為69.29%。

2.1.2 白光胃鏡診斷CAG 534例,平均年齡(55.60±10.13)歲,其中男322例,平均年齡(55.47±10.51)歲;女212例,平均年齡(55.78±9.59)歲。

2.1.3 病理診斷CAG 370例,平均年齡(57.03±10.26)歲,其中男231例,平均年齡(56.93±10.74)歲;女139例,平均年齡(57.19±9.43)歲。

2.2 不同慢性胃炎組年齡、性別、H.pylori感染的關(guān)系 經(jīng)病理確診CAG患者370例中,20～39歲(青年組)有20例(5.4%),40～59歲(中年組)有211例(57.0%),60～80歲(老年組)有139例(37.6%);164例慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis,CNAG)患者中,青年組有6例(3.7%),中年組有132例(80.5%),老年組有26例(15.8%)。CAG患者中,H.pylori感染率為45.95%。不同年齡組的CAG與CNAG比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.037,P=0.000);而不同年齡組的組間比較,中年組和老年組2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.852,P=0.000)。在性別方面,CAG組和CNAG組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.289,P=0.13)。在H·pyblori感染方面,CAG組和CNAG組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.061,P=0.044)。見(jiàn)表1。

表1 不同慢性胃炎組的年齡、性別、H.pylori感染的關(guān)系 例(%)

2.3 CAG的好發(fā)部位

2.3.1 胃鏡及病理診斷CAG 370例,CAG伴腸化299例,CAG伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變25例,CAG伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤5例。CAG好發(fā)部位首先是胃竇,其次是胃角,胃體及其他部位比較少見(jiàn);低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的好發(fā)部位是胃竇,而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變檢出較少,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的好發(fā)部位是賁門(mén)及胃底。

2.3.2 CNAG與單純CAG、CAG伴腸化、CAG伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、CAG伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.477,P=0.220)?？侰AG與CAG伴腸化的發(fā)生部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.300,P=0.825);總CAG與CAG伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.239,P=0.869);總CAG與CAG伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.404,P=0.000)。單純萎縮與CAG伴腸化、CAG伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、CAG伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生部位比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.718,P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 胃鏡及病理診斷CAG各部位符合率 例

2.4 CAG的萎縮程度與腸化、上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 CAG患者中,輕度萎縮195例,中度萎縮105例,重度萎縮70例;輕度腸化161例,中度腸化91例,中度腸化33例。CAG中針對(duì)腸化,3組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.149,P=0.000;組間比較,中度與輕度腸化比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.183,P=0.000);重度與輕度腸化比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.015,P=0.000);重度與中度腸化比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.985,P=0.000)。不同萎縮程度下的上皮內(nèi)瘤變比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.524,P=0.598)。見(jiàn)表3。

表3 CAG萎縮程度與腸化、上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 例

2.5 不同年齡組腸化及上皮內(nèi)瘤變比較 老年組發(fā)生腸化比例較高,發(fā)生上皮內(nèi)瘤變比例較低。在不同年齡中,針對(duì)腸化進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.251,P=0.010)。組間比較,中年組與青年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.215,P=0.007);老年組與青年組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.154,P=0.002);老年組與中年組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.550,P=0.458)。各年齡組之間的上皮內(nèi)瘤變,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.423,P=0.298)。見(jiàn)表4。

表4 不同年齡組腸化、上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 例

3 討論

CAG是臨床上最常見(jiàn)的胃部的慢性炎癥性疾病的一種,可伴有胃黏膜的損害及腺體的喪失。CAG被世界衛(wèi)生組織列為是胃癌的癌前疾病,癌變率為1%～3%[5]。萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變是胃癌的重要癌前病變。CAG是胃癌演變過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸化和/或上皮內(nèi)瘤變是重要的癌前病變,因此,積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療CAG是阻止CAG向胃癌發(fā)展、降低胃癌發(fā)生率的有效手段。

一項(xiàng)對(duì)598例受試者進(jìn)行為期10年隨訪的隊(duì)列研究認(rèn)為,H.pylori根除對(duì)萎縮和腸化均有逆轉(zhuǎn)作用,根除H.pylori 3～5年后胃竇和胃體的腸化可消失[6]。另有Meta分析認(rèn)為,根除H.pylori患者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組,CAG患者可從根除H.pylori中受益,從而降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而腸化或上皮內(nèi)瘤變患者則獲益不明顯[7]。根據(jù)患者臨床癥狀和體征無(wú)法診斷CAG,主要依據(jù)胃鏡和病理檢查;病理檢查是診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn),但病理檢查為有創(chuàng)性檢查,存在出血風(fēng)險(xiǎn),且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。目前,胃鏡是診斷CAG的主要手段,主要通過(guò)胃鏡下觀察胃黏膜形態(tài)特征來(lái)識(shí)別篩查癌前病變,但目前CAG普通白光胃鏡診斷及病理診斷符合率存在差異。劉田田等[8]研究表明,白光胃鏡與病理診斷CAG的符合率為47.6%。有研究表明,胃鏡與病理診斷CAG的符合率78.26%[9]。本研究中CAG患者的胃鏡與病理符合率為69.29%。胃鏡與病理診斷CAG的符合率較低,可能與CAG灶性分布、活檢部位及數(shù)量、胃鏡的清晰度、胃鏡醫(yī)師的水平等因素有關(guān)。

在CAG患者中,胃黏膜萎縮、腸化的部位、范圍及程度與胃癌發(fā)生明顯相關(guān)[10-11]。本研究CAG患者在萎縮方面,胃竇的檢出率高于胃角及胃體,腸化檢出率好發(fā)部位為胃竇,而低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變好發(fā)部位為胃竇,而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變好發(fā)部位為賁門(mén)和胃底。

CAG多見(jiàn)于中老年人,發(fā)病年齡呈老齡化趨勢(shì)。有研究表明,CAG是一種慢性的進(jìn)展性疾病,影響胃黏膜狀態(tài)的主要因素包括年齡、H.pylori感染等密切相關(guān);隨著年齡增長(zhǎng),胃黏膜的萎縮、腸化等病變逐漸進(jìn)展[12]。本研究表明,CAG以中老年人為主,腸化在不同年齡組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;上皮內(nèi)瘤變多見(jiàn)于老年人,但因上皮內(nèi)瘤變病例數(shù)少,與青年人和中年人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人的萎縮及腸化發(fā)生率高,可能與以下因素有關(guān):胃黏膜隨年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)作用減弱,或不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生變化,或H.pylori感染加速胃黏膜發(fā)生萎縮及腸化。CAG發(fā)病與男女性別無(wú)明顯關(guān)系。本研究中,CAG男231例,女139例,性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H.pylori是在由萎縮向腸化或上皮內(nèi)瘤變轉(zhuǎn)變甚至發(fā)展為胃癌的過(guò)程中發(fā)揮重要的作用,H.pylori感染是一種可控因素,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療H.pylori,可以改善胃黏膜萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變等狀態(tài),且能有效降低胃癌發(fā)生率。對(duì)39 000例無(wú)癥狀受試者的研究表明,與H.pylori根除組或H.pylori陰性組比較,未根除組的癌癥累積發(fā)病率顯著升高[13]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入795例H.pylori陽(yáng)性的胃癌前病變患者,隨機(jī)接受H.pylori根除治療,其中456例完成16年隨訪,結(jié)果顯示H.pylori連續(xù)感染16年患者比接受H.pylori根除治療患者有更高的進(jìn)展為癌前狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn),且CAG患者受到H.pylori累積感染時(shí)間的影響顯著長(zhǎng)于腸化生患者[14]。H.pylori陽(yáng)性CAG若得不到及時(shí)有效的治療,并且將會(huì)快速發(fā)展,且其預(yù)后相比單純CAG患者更差[15]。本研究中,CAG患者中的H.pylori感染率為45.95%,CAG組與CNAG 組中的H.pylori比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故CAG中H.pylori感染率較高,且是導(dǎo)致CAG的一個(gè)重要因素。

Shichijo等[10]對(duì)內(nèi)鏡隨訪的萎縮和腸化患者進(jìn)行長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn),在輕度、中度和重度萎縮組的胃癌5年發(fā)病率分別為0.7%、1.9%、10%,在無(wú)、胃竇、胃體腸化組的胃癌5年發(fā)病率分別為1.5%、5.3%、9.8%,表明重度萎縮和腸化的患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)高。與胃竇局灶萎縮腸化患者相比,彌漫型(胃竇和胃體)萎縮患者胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加了12.2倍[11]。本研究中,經(jīng)病理診斷CAG患者370例,其中輕度萎縮患者195例,中度萎縮患者105 例,重度萎縮患者70例;輕度腸化患者161例,中度腸化患者91例,重度腸化患者33例;低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者25例;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者5例。本研究結(jié)果表明,腸化程度與萎縮程度呈正相關(guān),上皮內(nèi)瘤變與萎縮程度無(wú)顯著相關(guān)性,但上皮內(nèi)瘤變發(fā)生于中重度萎縮患者中,兩者無(wú)顯著相關(guān)性可能與上皮內(nèi)瘤變病例數(shù)較少有關(guān)。可見(jiàn)胃癌的發(fā)生與胃癌前病變(萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變)密切相關(guān)。

綜上所述,白光胃鏡與病理診斷為CAG的符合率偏低,胃竇為萎縮、腸化及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的好發(fā)部位。老年人的萎縮、腸化及上皮內(nèi)瘤變發(fā)生率高,腸化程度及上皮內(nèi)瘤變與萎縮程度密切相關(guān),萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變是胃癌的癌前疾病且是胃癌發(fā)生中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),H.pylori是CAG發(fā)生的重要因素,重視老年人CAG的白光胃鏡檢查,盡可能早期發(fā)現(xiàn)病變,避免進(jìn)一步進(jìn)展為胃癌。