劉換， 韓雪， 宋佳苧， 婁曉樂， 徐磊

蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠市 233000

0 引言

腦卒中作為我國最為常見的急、慢性疾病之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點[1-2]。肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后常見的并發(fā)癥[3]，對患者上肢功能的恢復(fù)及日常生活活動產(chǎn)生不利影響[4-5]。上肢康復(fù)機器人是一項基于運動學(xué)習(xí)理論的新型康復(fù)設(shè)備，通過強化性、重復(fù)性及任務(wù)導(dǎo)向性的上肢訓(xùn)練，顯著提高神經(jīng)可塑性，并有助于促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)[6]，相對于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練具有明顯優(yōu)勢[7]。本研究增加體位限制的設(shè)計，防止代償運動的出現(xiàn)。肌骨超聲具有無輻射、便于移動、操作簡便等優(yōu)勢，在檢測肩關(guān)節(jié)半脫位方面已被證實具有較高的信度和效度[8-9]。本研究采用肌骨超聲評價體位限制下上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2023年3月至12月，蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者60 例，符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)影像學(xué)診斷為腦出血或腦梗死；符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，即肩峰下沉或可觸及凹陷，肩胛下角降低，出現(xiàn)翼狀肩。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80 歲；②初次發(fā)病，病程1～3 個月；③患側(cè)上肢Brunnstrom 分期I～Ⅲ期；④生命體征穩(wěn)定且意識清醒，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤可獨立或在一人輔助下維持坐位；⑥知曉研究全過程，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨折等其他肩部功能障礙病史；②視聽力、理解障礙；③并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及其他運動禁忌證；④疼痛視覺模擬評分＞ 7分；⑤依從性差，無法配合。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未完成評估量表、失聯(lián)或主動退出試驗；②使用其他影響療效的藥物、治療；③病情加重?zé)o法繼續(xù)配合治療；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；⑤突發(fā)其他疾病需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組、機器人組和體位限制組，各20 例。3 組基線資料無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批通過(No.倫科批字[2020]第091 號)，并在中國臨床試驗中心注冊(No.ChiCTR2100044582)。

1.2 方法

3 組均行常規(guī)康復(fù)治療，機器人組增加上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練，體位限制組在對患者健側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定下，患側(cè)進(jìn)行上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

包括物理因子治療、運動治療和作業(yè)治療，每天1次，每周5 d，共4周。

物理因子治療包括中頻電刺激和紅外線治療。①中頻電刺激：采用HL-Y5A-G 型溫?zé)嶂械皖l治療儀(武漢市康本龍理療器械有限公司)，患者坐位，暴露岡上肌和三角肌，酒精棉球擦拭，將電極片貼至患側(cè)岡上肌和三角肌肌腹處，每次20 min。②紅外線治療：采用CQG-222A+型特定電磁波譜治療器(重慶長樂硅酸鹽有限責(zé)任公司)，患者坐位，暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，紅外線烤燈距離治療部位30 cm，每次10 min。

運動治療包括肩關(guān)節(jié)被動活動、Bobath 上肢支撐訓(xùn)練和肩胛肌群抗阻訓(xùn)練。①肩關(guān)節(jié)被動活動：治療師將手置于患者肩胛下角下方和肩峰上方，充分松動肩胛骨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)最大范圍無痛被動活動，每個方向15次，每次10 min。②Bobath上肢支撐訓(xùn)練：患者坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌置于股骨大轉(zhuǎn)子稍外側(cè)，轉(zhuǎn)移身體重心壓向患側(cè)，同時避免上肢過度負(fù)重，每次10 min。③肩胛肌群抗阻訓(xùn)練：患者坐位，主動或輔助肩關(guān)節(jié)前屈至90°，治療師將患者肘關(guān)節(jié)置于伸展位并與患者掌心相對，囑患者主動與治療師進(jìn)行對抗，每次用力≥ 5 s，每次10 min。

作業(yè)治療包括滾筒訓(xùn)練、磨砂板訓(xùn)練及夠物訓(xùn)練。①滾筒訓(xùn)練：患者坐于治療臺前，雙手交叉置于滾筒上方，患側(cè)大拇指位于上方，肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體的重心轉(zhuǎn)移來回推動滾筒，每次10 min。②磨砂板訓(xùn)練：患者坐于磨砂板臺前方，選用雙把手磨具，囑患者利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢完成肩肘關(guān)節(jié)屈伸活動，每次10 min。③夠物訓(xùn)練：患者坐于治療臺前，治療師取不同形狀的積木擺放不同的位置，囑患者在主動或輔助下完成伸手取物，每次10 min。

1.2.2 上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練

采用EM-BURT02-01A 型Burt 上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(南京埃斯頓醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行練習(xí)，該系統(tǒng)可進(jìn)行冠狀軸、矢狀軸和垂直軸3 個方向的訓(xùn)練，包括被動、助力、主動和抗阻4 種康復(fù)模式，訓(xùn)練游戲包括拍蒼蠅、切水果、飛機大戰(zhàn)等。開始訓(xùn)練前，患者坐在特定椅子上，由治療師將患側(cè)前臂放置在機器末端執(zhí)行器上方，并用綁帶固定。康復(fù)模式和訓(xùn)練項目由康復(fù)治療師根據(jù)患者上肢功能情況選擇，每次20 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.3 體位限制下上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練

在患者進(jìn)行Burt上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練之前，囑患者坐在特定椅子上，采用綁帶對健側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，以防止運動過程中患者利用身體的移動協(xié)助患肢完成動作。固定完成后進(jìn)行上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練，訓(xùn)練模式與機器人組相同。

1.3 評價指標(biāo)

分別于治療前和治療4 周后進(jìn)行評價，由同一名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且對患者分組不知情的康復(fù)醫(yī)師完成。

1.3.1 Fugl-Meyer 評 定 量 表 上 肢 部 分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)

評估患側(cè)腱反射、肩、肘、腕、手等10 大項內(nèi)容，共33 小項，總分66 分。評分越高，上肢功能越好[12]。

1.3.2 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)

評估進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣等10項內(nèi)容，總分100分。評分越高，日常生活活動能力越好[13]。

1.3.3 表面肌電圖

采用MyoMove-EOW-II 型表面肌電圖儀(上海諾誠醫(yī)療器械有限公司)，患者端坐位，暴露患側(cè)三角肌后束和岡上肌，局部皮膚酒精棉簽脫脂，三角肌后束測量電極位于肩胛岡與肱骨三角肌粗隆連線的中點處，岡上肌測量電極位于岡上窩與肱骨大結(jié)節(jié)連線中點處，兩電極片間距2 cm，參考電極貼于尺骨莖突。檢測三角肌后束和岡上肌收縮時的平均肌電值(average electromyography, AEMG)和均方根值(root mean square, RMS)。AEMG 和RMS 與肌肉運動水平呈正相關(guān)[14]。

1.3.4 肌骨超聲

采用M9 型便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查，探頭頻率6～13 MHz，患者端坐位，暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，腿上放置方型枕，前臂自然放置于方型枕上方，確保沒有上抬肩帶；探頭表面涂抹凝膠，治療師站在患者側(cè)方，采用握筆法進(jìn)行測量；當(dāng)肩峰外側(cè)緣與肱骨大結(jié)節(jié)上緣在同一畫面出現(xiàn)時，凍結(jié)圖像，使用超聲自帶標(biāo)尺測量兩者之間的距離，此距離即為肩峰-大結(jié)節(jié)(the acromion-greater tuberosity, AGT)間距。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療，無脫落。

治療前，3組FMA-UE評分、MBI評分、AEMG、RMS和AGT 間距均無顯著性差異(P＞ 0.05)；治療后，3 組FMA-UE 評分、MBI 評分、AEMG、RMS 和AGT間距均顯著改善(P＜ 0.001)；兩兩比較，體位限制組優(yōu)于機器人組和常規(guī)組(P＜ 0.05)，機器人組優(yōu)于常規(guī)組(P＜ 0.05)。見表2～表8。

表2 3組治療前后FMA-UE評分比較Table 2 Comparison of FMA-UE score among three groups pre and post treatment

表3 3組治療前后MBI評分比較Table 3 Comparison of MBI score among three groups pre and post treatment

表4 3組治療前后三角肌后束AEMG比較Table 4 Comparison of AEMG of posterior deltoid muscles pre and post treatment 單位：μV

表5 3組治療前后三角肌后束RMS比較Table 5 Comparison of RMS of posterior deltoid muscles pre and post treatment 單位：μV

表7 3組治療前后岡上肌RMS比較Table 7 Comparison of RMS of supraspinatus muscles pre and post treatment 單位：μV

注： a.與常規(guī)組比較，P ＜ 0.05；b.與機器人組比較，P ＜0.05。

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者常見的康復(fù)問題之一，常發(fā)生于軟癱期和痙攣初期[15-16]。其發(fā)病機制尚不明確，有研究認(rèn)為由于中樞神經(jīng)受損，腦卒中患者患側(cè)肢體失去神經(jīng)支配，軀干姿勢出現(xiàn)異常，肩周肌群肌力下降和張力失衡，使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，逐漸脫離正常的關(guān)節(jié)腔[17-19]；肩周相關(guān)肌發(fā)生痙攣、攣縮也可使其穩(wěn)定性下降；此外，偏癱患者患側(cè)上肢護(hù)理不當(dāng)，使其受自身重力牽拉以及不正確的體位擺放均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位的加重[20-22]。

因此，加強肩關(guān)節(jié)周圍的肌群活動，維持肩胛骨的正確姿勢，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)等是改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的關(guān)鍵。目前針對肩關(guān)節(jié)半脫位的傳統(tǒng)康復(fù)治療包括輔助器具支持療法、軟組織貼扎、物理療法等[23-25]，雖可暫時緩解癥狀，但費用高、趣味性低，患者易產(chǎn)生抵制心理，遠(yuǎn)期效果暫不明確。

隨著腦可塑性理論的提出，上肢康復(fù)機器人逐漸應(yīng)用于腦卒中患者的臨床康復(fù)訓(xùn)練中。根據(jù)神經(jīng)可塑性的原理，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，感覺和運動功能的恢復(fù)可通過對肢體的運動訓(xùn)練來實現(xiàn)[26-27]。上肢康復(fù)機器人通過應(yīng)用生物反饋系統(tǒng)，實時監(jiān)測患者的運動參數(shù)，調(diào)整患者的運動軌跡，提供精確的力量和運動控制[28-30]，通過高強度、重復(fù)性和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，可增強腦損傷后與運動學(xué)習(xí)功能恢復(fù)相關(guān)的神經(jīng)可塑性，產(chǎn)生新的大腦連接，從而促進(jìn)大腦重塑和運動功能恢復(fù)[31-33]。與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比，采用上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練不能完全消除代償運動[34]。為減少患者不必要的活動，促使患者進(jìn)行有效運動，本研究采用綁帶對患者的健側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行固定以提升訓(xùn)練效果。

本研究顯示，體位限制下上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練可以有效改善患者的上肢功能和脫位狀態(tài)，提高其日常生活能力，增強肩周肌肉收縮水平。上肢康復(fù)機器人提供的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可通過多種運動方式進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸等多角度訓(xùn)練，可提高岡上肌、三角肌等肩周肌群的肌力，使肩關(guān)節(jié)更具協(xié)調(diào)性和靈活性，從而增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；在體位限制下可增加患者對患肢的使用，提高訓(xùn)練效率。上肢康復(fù)機器人可通過操縱桿提供阻力或助力，讓患者實現(xiàn)主動、助力或被動運動，糾正患者肩胛骨的錯誤姿勢，通過正確的運動模式達(dá)到改善患者功能的目的。孫麗等[35]的研究顯示，上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練可以改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的臨床療效，機器人訓(xùn)練加強了對肩胛骨伸縮和肩關(guān)節(jié)屈伸的控制，能夠緩解或預(yù)防攣縮的發(fā)生，為進(jìn)一步增加患肢的使用提供條件。上肢康復(fù)機器人提供了豐富的游戲模式，在體位限制下進(jìn)行訓(xùn)練可增加患者的專注度，患者沉浸在虛擬場景式訓(xùn)練中，可以有效減輕患者對疼痛的感知，提升患者治療的依從性和趣味性。張海燕等[36]的研究表明，相較于常規(guī)治療，機器人組在提高運動單位的激活方面表現(xiàn)更佳，其原因可能為上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練能夠更好地提供視覺反饋、激發(fā)患者的興趣，使患者更積極主動地參與訓(xùn)練。

本研究存在一定的局限性，未對病例進(jìn)行細(xì)化分組，未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，下一步研究將對患者病程、年齡等進(jìn)行分層分組，定期對患者進(jìn)行隨訪，以期為腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者康復(fù)治療方案的選擇提供借鑒。

4 結(jié)論

體位限制下上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練有助于進(jìn)一步改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的上肢功能和脫位狀態(tài)，提高日常生活能力，增強肩周肌肉收縮水平，具有一定的臨床推廣價值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。