黃龍賢， 左燕， 陳麗梅， 顧思佳， 蔣金梅， 張志偉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部，重慶市 400042；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，a.健康管理中心；b.神經(jīng)內(nèi)科，重慶市 400042；3.重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，重慶市 400016

0 引言

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的進食障礙[1]。吞咽障礙常見的并發(fā)癥為誤吸、肺炎和營養(yǎng)不良，其中誤吸是最常見且需要優(yōu)先處理的并發(fā)癥。誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體物包括分泌物或血液等，進入到聲門以下的氣道[2]。吞咽障礙患者中1/3～1/2 發(fā)生誤吸，因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，死亡率高達58.33%，平均住院日和醫(yī)療費用大大增加[3]。

CiteSpace軟件可對科學(xué)知識研究變化過程和核心文獻進行分析，繪制知識圖譜，已被應(yīng)用于眾多領(lǐng)域[4-5]。本研究采用CiteSpace 軟件對近20 年中國知網(wǎng)和Web of Science (WOS)收錄的相關(guān)文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

中文數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)，英文數(shù)據(jù)來源于WOS核心合集。

中文檢索式：(吞咽障礙 OR 吞咽困難) AND (誤吸 OR 吸入性肺炎)

文獻類型選擇期刊，排除會議、報紙，新聞報導(dǎo)、資訊、與主題不符、重復(fù)發(fā)表的文獻，最終共納入1 240篇。

英文檢索式：(deglutition OR dysphasia OR swallowing disorder) AND (aspiration OR aspiration pneumonia OR inhalation pneumonia)

語言：English。文獻類型：論著或綜述。排除與主題不符、重復(fù)發(fā)表的文獻，共納入文獻1 991篇。

時間范圍：2003年1月1日至2023年6月30日。

1.2 數(shù)據(jù)處理及可視化

采用CiteSpace 6.1.R6進行分析，分別以國家、作者、機構(gòu)等為節(jié)點繪制圖譜；以關(guān)鍵詞為節(jié)點進行共現(xiàn)和突顯分析；以被引文獻為節(jié)點繪制共被引圖譜。

中文文獻以Refworks格式導(dǎo)出，英文以純文本格式導(dǎo)出。以年為時間切片。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

近20年吞咽障礙患者誤吸相關(guān)研究的中、英文發(fā)文量均呈波動上升階段，趨勢相似，英文發(fā)文量和增長速度均大于中文。見圖1。

圖1 近20年中、英文發(fā)文量Figure 1 English and Chinese articles published in last 20 years

2.2 英文文獻來源國家

以國家為節(jié)點對WOS 文獻進行分析，發(fā)文頻次前3 的國家依次是美國、日本和德國，中國位列第11；中介中心性排名前3 的國家依次是法國、瑞士和中國，中國的中介中心性為0.44。見圖2。

圖2 英文文獻國家合作關(guān)系Figure 2 Country collaboration in English articles

2.3 關(guān)鍵詞

2.3.1共現(xiàn)分析

以關(guān)鍵詞共現(xiàn)為節(jié)點，得到中、英文關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。見圖3和圖4。

圖3 英文文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)Figure 3 Network of keywords co-occurrence in English articles

圖4 中文文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)Figure 4 Network of keywords co-occurrence in Chinese articles

剔除檢索詞，英文關(guān)鍵詞頻次排名前5 的依次為prevalence、stroke、risk、quality of life 和fiberoptic endoscopic evaluation；中文關(guān)鍵詞頻次排名前5 的依次為腦卒中、護理、吞咽功能、康復(fù)護理和老年人。

英文關(guān)鍵詞中心性排名前5 的依次是risk (0.48)、prevalence (0.27)、complication (0.22)、quality of life(0.18)和stroke (0.13)；中文關(guān)鍵詞中心性排名前5 的依次是護理(0.78)、腦卒中(0.73)、腸內(nèi)營養(yǎng)(0.64)、假性球麻痹(0.45)和吞咽訓(xùn)練(0.33)。高頻關(guān)鍵詞見表1。

表1 中、英文高頻關(guān)鍵詞和中心性Table 1 Keywords with most frequence or centrality in English or Chinese articles

2.3.2 聚類分析

CiteSpace 將模塊值Q 值和輪廓值S 值作為評定圖譜繪制效果的依據(jù)。其中Q 值 ＞ 0.3 提示劃分結(jié)構(gòu)顯著，S 值 ＞ 0.5 提示聚類合理，達到0.7 提示聚類高效令人信服。

英文關(guān)鍵詞聚類的模塊值(Q) = 0.7056，輪廓值(S) = 0.8787；中文關(guān)鍵詞聚類的Q = 0.777，S =0.9384。聚類合理，結(jié)構(gòu)區(qū)分明顯。見圖5 和圖6。中、英文文獻的聚類標簽和輪廓值見表2和表3。

表2 英文文獻關(guān)鍵詞聚類Table 2 Keywords clusters in English articles

表3 中文文獻關(guān)鍵詞聚類Table 3 Keywords clusters in Chinese articles

圖5 英文文獻關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)Figure 5 Network of keywords clusters in English articles

圖6 中文文獻關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)Figure 6 Network of keywords clusters in Chines articles

2.3.3 突顯分析

關(guān)鍵詞突顯是指某時間段內(nèi)出現(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞[6]。突顯分析分別得到20 個有意義的關(guān)鍵詞，見圖7 和圖8。中文文獻中近年持續(xù)受到關(guān)注的關(guān)鍵詞是針刺、吞咽功能、生活質(zhì)量、循證護理、容積-黏度吞咽測試、進食、營養(yǎng)狀況。英文文獻中近年持續(xù)受到關(guān)注的 關(guān) 鍵 詞 是impact、outcome、therapy、validation、penetration aspiration、validity、scale和neck cancer。

圖7 英文文獻關(guān)鍵詞突顯圖Figure 7 Keywords bursting in English articles

圖8 中文文獻關(guān)鍵詞突顯圖Figure 8 Keywords bursting in Chinese articles

2.4 被引文獻

因CiteSpace 無法實現(xiàn)對CNKI 中文文獻共被引分析[7]，本研究只對英文文獻進行分析。以參考文獻為節(jié)點，繪制共引文獻圖譜，見圖9。文獻被引頻次和中心度排名見表4 和表5。被引頻次和中心度排名前5的英文文獻研究內(nèi)容主要涉及吞咽障礙的發(fā)生率，吞咽功能的篩查、評估和診斷工具，以及誤吸的預(yù)防等[8-16]。

表4 共引頻次排名前5的文獻Table 4 Top 5 of frequence of English articles co-cited

表5 共引頻次中心性排名前5的文獻Table 5 Top 5 of centrality of English articles co-cited

圖9 英文文獻共被引網(wǎng)絡(luò)Figure 9 Network of English articles co-cited

3 討論

高頻關(guān)鍵詞是反映核心內(nèi)容的自然語言，可直觀反映研究熱點[17]。聚類分析是針對不同數(shù)據(jù)源的相似性進行比較并將數(shù)據(jù)源分在不同的簇中[18]。結(jié)合高頻關(guān)鍵詞和聚類分析，吞咽障礙誤吸的研究熱點聚焦于誤吸風(fēng)險評估和預(yù)防，以及營養(yǎng)和康復(fù)治療。早期篩查和評估可減少誤吸發(fā)生，改善患者預(yù)后[19]。誤吸評估包括問題篩查、風(fēng)險評估、臨床評估和儀器檢測4個步驟。

洼田飲水試驗[20]是一個國內(nèi)常用的臨床篩查工具，特異性較高，能夠快速了解患者有無吞咽障礙，在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[21]。但飲水試驗的準確性與水量、是否連續(xù)啜飲有關(guān)，大量連續(xù)啜飲有較好敏感性，而小量和大量單啜飲有良好的特異性。床旁使用小劑量水，對體積依賴的隱性誤吸患者難以引出明顯的特征行為，易出現(xiàn)假陰性[22]。進食評估調(diào)查工具-10 (Eating Assessment Tool-10, EAT-10)能早期發(fā)現(xiàn)和識別誤吸征兆[23]。Gussing 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)是評估誤吸風(fēng)險敏感性較高的工具，其次為容積-黏度吞咽測試和EAT-10[24]。

吞咽障礙比較理想的評估方法是儀器檢查，電視透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內(nèi)窺鏡吞咽檢查(flexible endoscopic evaluation swallowing, FEES)是吞咽障礙診斷的金標準。VFSS 可以觀察并記錄整個吞咽過程，是唯一可以直接確定吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的途徑，還可發(fā)現(xiàn)臨床難以識別的隱性誤吸[25]。李振亞等[26]基于VFSS 發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者口腔運送時間延長、咽期啟動延遲、會厭折返障礙、梨狀窩殘留是發(fā)生誤吸的危險因素。對VFSS 視頻進行時間和運動學(xué)參數(shù)分析，可以對誤吸進行精準的量化分析[27]。也有研究將Tc-99m用于吞咽功能檢查中[28]。

關(guān)于誤吸風(fēng)險評估的發(fā)文量以量表和檢查為多[29]。中國醫(yī)護人員研制了一系列誤吸風(fēng)險評估量表[30]，如老年人誤吸風(fēng)險評估量表[31]、鼻飼患者誤吸風(fēng)險評估量表[32]和成人住院患者誤吸風(fēng)險評估量表[33]。

誤吸風(fēng)險評估方法較多，常用的洼田飲水試驗、標準吞咽功能評定量表適用于意識清楚、能經(jīng)口進食且配合程度高的患者；影像學(xué)檢查預(yù)測誤吸風(fēng)險的成本較高、操作復(fù)雜[32]。誤吸風(fēng)險評估要考慮評估工具的敏感性和特異性，兼顧便利性和患者接受度，可結(jié)合患者病情、年齡和臨床體征等進行準確的評估和分析[34]。

吞咽障礙患者通過吞咽困難篩查、康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、口腔衛(wèi)生、營養(yǎng)支持、多學(xué)科團隊建立、護士培訓(xùn)等方面干預(yù)，能有效預(yù)防誤吸發(fā)生[35]。誤吸篩查應(yīng)在入院后24 h 內(nèi)完成[36]，在評定吞咽安全之前，不要服用任何食物或液體，包括口服藥物[37]。鼻飼患者胃管插入長度應(yīng)延長10～15 cm，定時監(jiān)測胃殘余量，保持口腔衛(wèi)生，每4 小時清除口咽部分泌物，吸痰時分泌物到達梨狀竇再行抽吸等措施，均有明顯臨床效果[38]。經(jīng)口進食患者使用增稠劑改變食物的性狀和黏稠度、對患者進行攝食訓(xùn)練，可減少誤吸發(fā)生[39]。使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和生大黃粉可有效降低卒中后誤吸的發(fā)生[40-41]。

在臨床實踐中，誤吸篩查和評估多由護理人員完成，而相關(guān)調(diào)查顯示，僅有36.52%護士按指南推薦方法對患者進行早期吞咽功能篩查[42]。提高護理人員對吞咽功能篩查和評估重要性的認識，并進行篩查和評估方法培訓(xùn)非常必要[43]。定期進行理論培訓(xùn)和實踐練習(xí)，開展口頭或書面反饋的教育會議，均有助于提高護理人員防范誤吸相關(guān)知識水平和能力[44]。

吞咽障礙患者的營養(yǎng)問題嚴重影響生活質(zhì)量。老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018 年)和中國吞咽困難食物和營養(yǎng)管理專家共識為吞咽障礙患者營養(yǎng)管理提供了可行的指引[45-46]。應(yīng)根據(jù)疾病和吞咽功能制定個性化的營養(yǎng)計劃，最大限度幫助患者自主進食。當食物攝入不能滿足營養(yǎng)需求時，可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途的配方食品，進行規(guī)范的膳食營養(yǎng)管理[36]。對于腦卒中吞咽障礙患者可采用間歇經(jīng)口至食管管飼法改善營養(yǎng)狀況。

針刺、神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)顱磁刺激等結(jié)合傳統(tǒng)門德爾松手法、舌肌訓(xùn)練、閉鎖聲門、冷刺激，以及早期攝食訓(xùn)練，能有效預(yù)防誤吸發(fā)生[47]。超聲、球囊擴張聯(lián)合肌電引導(dǎo)肉毒毒素注射治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌功能障礙有較好療效[48]。自由飲水訓(xùn)練結(jié)合高質(zhì)量口腔護理和吞咽訓(xùn)練能更好改善吞咽功能[49]。VFSS 可用于指導(dǎo)吞咽障礙的康復(fù)管理，F(xiàn)ESS 對腦卒中吞咽障礙患者攝食訓(xùn)練具有較好的指導(dǎo)價值[50]，可用于評估治療前基線吞咽功能和治療后長期監(jiān)測[34]。

被引文獻分析指參考文獻被引用的次數(shù)以及在同一文獻內(nèi)共同被引用。通過對被引頻次和中心性較高的文獻進行分析，可了解吞咽障礙引起誤吸研究領(lǐng)域關(guān)注度較高的研究成果。Baijens 等[8]2016 年發(fā)布的《歐洲吞咽障礙學(xué)會-歐盟老年醫(yī)學(xué)會白皮書：口咽部吞咽障礙作為一種老年綜合征》被引59次，建議把吞咽困難納入老年人常見的綜合征之一，對老年患者吞咽障礙的流行病特點、吞咽困難的篩查和評估方法、喂養(yǎng)方式、診斷和治療等進行全面闡述。引文中心性最高的是Clave 等[13]2008 年發(fā)布的口咽吞咽困難和誤吸患者運用容積-黏度吞咽試驗進行臨床篩查的準確性報道。該團隊認為床旁容積-黏度吞咽試驗結(jié)合吞咽造影為患者提供安全、有效的風(fēng)險評估方法，能早期識別滲漏和誤吸。目前該試驗在臨床廣泛使用。

突顯詞可以在一定程度上幫助分析某段時間的研究前沿和發(fā)展方向。突顯詞檢測顯示，前10年吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的研究重點在腦卒中、假性球麻痹和老年吞咽困難患者的評估和康復(fù)護理等。2014年后研究趨于深化，表現(xiàn)為容積-黏度吞咽測試和量表使用、康復(fù)治療、滲漏誤吸、結(jié)局和效果驗證、生活質(zhì)量、進食和營養(yǎng)狀況、循證護理等，頸部腫瘤引發(fā)吞咽相關(guān)問題成為研究的方向之一。

4 結(jié)論

近年來，吞咽障礙研究的熱度逐漸上升，研究主題和內(nèi)容逐漸深入。吞咽障礙患者誤吸管理需要多學(xué)科人員共同參與，包括康復(fù)醫(yī)生、語言治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、口腔科醫(yī)師、耳鼻喉醫(yī)師、放射技師、護士和家屬等緊密合作[23]；對腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病、口咽部腫瘤切除術(shù)后、氣管插管及老年患者等吞咽障礙重點人群進行早期專業(yè)評估和治療；運用早期管理和風(fēng)險預(yù)測模型[51]，可減少誤吸發(fā)生。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。