文鴻旭,張 理,張軍鵬,鄭 軼

(鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)科,河南 鄭州 450046)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是急性冠脈綜合征常見類型,多由冠狀動脈狹窄造成心肌供血供氧減少所致,發(fā)病時胸部可出現(xiàn)持續(xù)性的壓榨樣疼痛,進(jìn)而出現(xiàn)心慌、氣促、呼吸困難等繼發(fā)癥狀,嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。臨床常根據(jù)UAP患者病史和具體癥狀針對性給予抗血小板、降糖調(diào)脂等西醫(yī)治療[2],其中鹽酸維拉帕米片是治療UAP的常用藥。該藥可通過拮抗細(xì)胞膜上鈣離子內(nèi)流促使狹窄的冠狀動脈血管擴(kuò)張,緩解心肌細(xì)胞缺氧所致的胸痛、心慌等癥狀[3-4],但藥物副作用、給藥劑量變化等原因致使單用鹽酸維拉帕米片治療UAP遠(yuǎn)期效果不佳。研究發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)符合治療UAP效果優(yōu)于單純西藥治療[5-6]。UAP屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“卒心痛”范疇,多由氣虛痰瘀致經(jīng)絡(luò)壅塞、心氣虧虛引起[7]。故治療重在祛瘀通脈、行氣止痛,而補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方具有活血化瘀、益氣除痰之效。2021年1月—2023年1月,筆者采用補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方聯(lián)合鹽酸維拉帕米片治療UAP氣虛痰瘀證42例,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院收治的84例UAP氣虛痰瘀證患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組42例,男27例,女15例;年齡42～68歲,平均(55.37±4.26)歲;病程1～13 d,平均(7.42±2.35)d;Braunwald分級為Ⅰ級者26例,Ⅱ級16例;紐約心功能分級(New York heart association,NYHA)為Ⅱ級者24例,Ⅲ級18例;有既往吸煙史者26例,無16例;有既往飲酒史者28例,無14例;合并原發(fā)性高血壓者17例,高脂血癥21例,糖尿病16例。對照組42例,男25例,女17例;年齡43～67歲,平均(55.42±4.18)歲;病程2～14 d,平均(7.46±2.41)d;Braunwald分級為Ⅰ級者28例,Ⅱ級14例; NYHA分級為Ⅱ級者26例,Ⅲ級16例;有既往吸煙史者25例,無17例;有既往飲酒史者29例,無13例;合并原發(fā)性高血壓者15例,高脂血癥23例,糖尿病17例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)鄭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(審批號V2022050301)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科學(xué)》[8]中UAP相關(guān)內(nèi)容。胸骨后出現(xiàn)明顯疼痛,可波及心前區(qū)或左肩、左臂;心電圖提示ST段壓低>0.1 mV或T波倒置>0.2 mV;心肌標(biāo)志物無異常增高。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中胸痹、卒心痛診斷標(biāo)準(zhǔn),且辨證屬氣虛痰瘀證。主癥:①胸悶;②胸痛。次癥:①神疲乏力;②形體肥胖;③面色晦暗;④氣短。舌脈:苔濁膩或黃膩,舌淡胖或有齒印、瘀點(diǎn)、瘀斑,脈弦滑或細(xì)弱。兼具主癥2項(xiàng)、次癥3項(xiàng)以上且舌脈符合即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②Braunwald分級為Ⅰ～Ⅱ級;③對本研究知情,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①存在本研究藥物禁忌證者;②合并其他嚴(yán)重心血管疾病者;③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;④惡性腫瘤者;⑤依從性差者;⑥正在參與其他研究者。

4 治療方法

對照組給予鹽酸維拉帕米片(由江蘇悅興藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20201226,40 mg/片),80～120 mg/次,3次/d,口服。于給藥8 h后根據(jù)療效及安全性逐漸上調(diào)藥物劑量,最大劑量不超過480 mg/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方治療,藥方組成:乳香10 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,竹茹12 g,川芎10 g,陳皮12 g,丹參30 g,黃芪20 g,柴胡12 g,紅花10 g,桃仁10 g,沒藥10 g,茯苓30 g,川楝子10 g,瓜蔞15 g,薤白10 g,半夏10 g,延胡索12 g。由鄭州市中醫(yī)院配藥室統(tǒng)一煎制,1劑/d,200 mL/袋,200 mL/次,早晚飯后溫服。

兩組均連續(xù)治療4周判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 心功能

治療前后采用Echo-Pro心臟超聲(深圳市展業(yè)達(dá)鴻科技有限公司)評定左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)。

5.2 血脂水平

治療前后抽取空腹外周靜脈血2 mL,采用lp-m3-11血脂分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平。

5.3 血液流變學(xué)

治療前后抽取空腹外周靜脈血約2 mL,采用MEN-C100全自動血液流變分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)測定血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、全血低切黏度。

5.4 炎癥因子

治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素(interleukin ,IL)-10、IL-6,IL-10試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司,IL-6試劑盒購自杭州聯(lián)科美訊生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司。采用膠體金法測定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),試劑盒購自天津中新科炬生物制藥股份有限公司。

5.5 生活質(zhì)量

采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[10]評定患者生活質(zhì)量。該問卷共24條目,總分0～154分。分值越高表示生活質(zhì)量越高。

5.6 藥物不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間便秘、眩暈、頭痛、惡心、低血壓發(fā)生情況,并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]。治愈:癥狀消失,運(yùn)動試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰或心電圖恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn):疼痛癥狀明顯緩解,發(fā)作次數(shù)顯著減少。無效:癥狀無緩解,發(fā)作次數(shù)增多或未見明顯減少。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經(jīng)Ridit分析,u=2.42,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組UAP氣虛痰瘀證患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后LVESD、LVEF、CI、LVESV對比

治療后,兩組LVEF、CI水平較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01);LVESD、LVESV水平較治療前下降,且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后LVESD、LVEF、CI、LVESV對比

8.3 兩組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C對比

治療后,兩組TC、TG、LDL-C水平較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);HDL-C水平較治療前升高,且治療組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C對比

8.4 兩組治療前后血液流變學(xué)對比

治療后,兩組血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積、全血低切黏度較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后血液流變學(xué)對比

8.5 兩組治療前后IL-10、IL-6、CRP對比

治療后,兩組血清IL-6、CRP水平較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);兩組血清IL-10水平較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后IL-10、IL-6、CRP對比

8.6 兩組治療前后生活質(zhì)量對比

治療后,兩組CQQC評分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后CQQC評分對比 分,

8.7 兩組治療后不良反應(yīng)對比

兩組對比,經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=0.16,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7 兩組UAP氣虛痰瘀證治療后不良反應(yīng)對比 例

9 討 論

冠狀動脈內(nèi)壁粥樣硬化易損斑塊破裂或糜爛使血小板大量聚集形成血栓,導(dǎo)致冠狀動脈功能性狹窄和平滑肌痙攣是UAP反復(fù)發(fā)作的重要機(jī)制[12-13]。鹽酸維拉帕米片可通過與細(xì)胞膜上鈣離子通道結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合來阻礙L型鈣離子進(jìn)入冠狀動脈平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞內(nèi)部,不僅可改善冠狀動脈平滑肌的收縮功能使血管收縮張力恢復(fù),緩解冠狀動脈痙攣,增加冠狀動脈血流量,減少心絞痛發(fā)作頻次;還可減緩心肌細(xì)胞除極速度,減少心室壁搏動力,從而改善心肌血氧供應(yīng),緩解胸痛、呼吸困難等不適癥狀[14]。但長期服用鹽酸維拉帕米片易產(chǎn)生耐藥性,致使長期治療效果欠佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UAP多由胸陽不足、氣血虧虛致痰濁、瘀血等病邪趁虛而入,痰瘀互結(jié),形成斑塊,內(nèi)聚于心,痹遏胸陽,致使心脈失養(yǎng)而發(fā)病[15-16]。UAP氣虛痰瘀證病機(jī)為痰瘀互結(jié),血澀不暢,阻滯心脈,故治療強(qiáng)調(diào)益氣活血為主,化痰理氣為輔。

補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方中黃芪性溫和,補(bǔ)氣攝血,扶正祛邪,益衛(wèi)固表;黨參性平、味甘,補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾生津;白術(shù)性溫燥、味甘苦,補(bǔ)脾,益氣,燥濕,脾健則水濕除,繼而痰飲可消;茯苓利水滲濕,寧心安神,可有效避免水濕停聚而化生痰飲;丹參活血祛瘀,涼血消癰,常用于治療心血瘀阻;川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛,對胸痹心痛、胸脅刺痛等病證具有良好作用;紅花、桃仁行氣止痛,活血祛瘀;乳香、沒藥味辛苦,辛能發(fā)散,苦能破瘀,其進(jìn)入血分、氣分可宣臟腑氣血,疏通經(jīng)絡(luò);瓜蔞清熱化痰,清熱消癰,對痰氣交阻、胸陽不振所致胸痹疼痛具有緩解作用;薤白性溫、味辛,溫經(jīng)通絡(luò),可有效緩解心血瘀阻、寒凝心脈所致的心前區(qū)突發(fā)疼痛、刺痛或者壓榨感;半夏燥濕化痰,消痞散結(jié);陳皮辛散溫通,燥濕化痰,行氣健脾,可有效緩解脾虛氣滯所致的胸脘痞悶;竹茹味甘、性微寒,入肺經(jīng),清熱化痰,除煩,止嘔;柴胡、川楝子、延胡索活血理氣,疏肝解郁[17]。全方共奏補(bǔ)氣活血化瘀、化痰理氣、益氣溫陽之效。

血液黏稠度異常升高可使冠狀動脈血液循環(huán)阻力進(jìn)行性增大,心肌血流量減少,進(jìn)而影響心肌收縮功能,使LVEF、LVESD、CI、LVESV等心功能指標(biāo)異常[18-19]。本研究結(jié)果顯示,治療組LVEF、LVESD、CI等心功能指標(biāo)和血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)均較對照組顯著改善,提示補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方聯(lián)合鹽酸維拉帕米片有助于改善UAP患者血液流變學(xué),提升心功能。補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方中紅花可通過α-腎上腺素受體來發(fā)揮良好擴(kuò)張冠脈、改善心肌血液循環(huán)功效[20];茯苓富含茯苓多糖、茯苓酸等活性成分,可有效擴(kuò)張狹窄或閉塞血管[21];黃芪富含皂苷,可通過增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張血管、提高心肌缺氧耐受力等機(jī)制來改善心肌血液循環(huán)[22];川芎可通過阻礙血小板激活因子釋放等機(jī)制來有效拮抗血小板異常聚集,降低血液黏度等[23]。

TC、TG升高易形成易損斑塊,易損斑塊可隨著血管壁的正性重構(gòu)而逐漸破裂、糜爛,誘發(fā)血管痙攣和血管堵塞,是UAP反復(fù)發(fā)生的重要原因[24]。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組,治療組TC、TG、LDL-C水平較治療前下降、HDL-C上升,提示該療法可通過降低血脂水平來提高UAP治療效果。補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方中黨參中活性成分黨參總皂苷具有良好降脂功效[25];川芎中富含川芎嗪,可促進(jìn)脂肪代謝[23];薤白中的有效成分甾體皂苷和腺苷,可有效拮抗動脈脂質(zhì)斑塊形成[26]。

血清IL-6、CRP、IL-10不僅可通過破壞冠狀動脈血管斑塊穩(wěn)定性、誘導(dǎo)血小板異常聚集等機(jī)制來誘導(dǎo)穩(wěn)定斑塊向易損斑塊轉(zhuǎn)變,還可通過抑制膠原生成來誘導(dǎo)斑塊上方纖維帽變薄而加速斑塊脫落[27-28]。本研究結(jié)果顯示,相較于對照組,治療組血清IL-6、CRP、IL-10改善更為明顯,提示該療法可降低炎癥水平。補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方中黃芪可通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖等機(jī)制發(fā)揮良好抗炎作[22];黨參中富含黃酮類化合物、氨基酸等,可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[25];白術(shù)可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、拮抗炎癥因子生成等發(fā)揮抗炎功效[29]。因此,將補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方與鹽酸維拉帕米片聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同共助作用,進(jìn)而有效改善UAP氣虛痰瘀證患者炎癥水平。

兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相近,提示該療法不會增加藥物不良反應(yīng),具有一定安全性。

綜上所述,補(bǔ)氣活絡(luò)化痰方聯(lián)合鹽酸維拉帕米片治療UAP氣虛痰瘀證可在不增加藥物不良反應(yīng)基礎(chǔ)上調(diào)控血脂,降低炎癥反應(yīng),改善血液流變學(xué),改善心功能,降低心絞痛發(fā)作次數(shù),提高患者生活質(zhì)量。