常為偉,劉曉博,潘 慧,陳淑君,張雙喜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

潰瘍性結(jié)腸炎是臨床常見病、高發(fā)病,以腸黏膜和黏膜下層慢性彌漫性炎癥為主要特征,病程長(zhǎng),易復(fù)發(fā),難以徹底治愈[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),潰瘍性結(jié)腸炎在歐美地區(qū)發(fā)病率較高,患病率約為0.3%[2]。隨著飲食和生活習(xí)慣的改變,我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。該病的致病因素包括遺傳、免疫及環(huán)境等因素,其中免疫因素在潰瘍性結(jié)腸炎的病情進(jìn)展中具有重要作用。腸道炎癥開始時(shí)炎癥因子作用于腸道黏膜而誘發(fā)腸道潰瘍,引發(fā)各種癥狀[4],且長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)是誘發(fā)結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素之一。研究表明,病程超過(guò)30年的潰瘍性結(jié)腸炎癌變概率高達(dá)18%[5],故及時(shí)有效治療潰瘍結(jié)腸炎是必要的。目前,西醫(yī)主要以調(diào)節(jié)免疫平衡和抗炎治療該病,藥物包括氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑等,但副作用多,遠(yuǎn)期療效不佳,停藥易復(fù)發(fā)[6]。近年來(lái),中醫(yī)藥治療該病具有較好療效,具有藥效溫和、作用持久、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)[7]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)將該病分為多種證型,其中脾腎陽(yáng)虛證臨床較為常見。脾失運(yùn)化,水濕邪氣聚集,久則損傷脾腎之陽(yáng);濕性黏滯、趨下導(dǎo)致該病纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作;濕邪久居則內(nèi)生濕熱,熱盛肉腐,引發(fā)膿血便和里急后重等癥狀。故潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證是以脾腎陽(yáng)虛為表現(xiàn)的虛實(shí)夾雜證。健脾益腎消潰方是筆者治療潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證的常用方,2020年6月—2023年6月,筆者觀察該方治療潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證的療效及對(duì)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平和炎癥性腸病問(wèn)卷(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)評(píng)分的影響,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者64例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組32例,男15例,女17例;年齡24～61歲,平均(44.22±10.76)歲;病程1～7年,平均(3.34±1.15)年。對(duì)照組32例,男13例,女19例;年齡23～64歲,平均(43.50±10.82)歲;病程1～6年,平均(3.38±1.24)年。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(審批號(hào)2023HL-067-01)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2018年·北京)》[8]中相關(guān)內(nèi)容。臨床表現(xiàn):腹瀉,腹痛,黏液便,膿血便,里急后重感,或伴有其他全身癥狀。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)(2010·蘇州)》[9]中相關(guān)內(nèi)容,辨證屬脾腎陽(yáng)虛證。主癥:久痢不愈,腹部冷痛,喜溫喜按,腰膝酸軟,形寒肢冷。次癥:腹脹腸鳴,少氣懶言。舌脈:舌淡胖邊有齒痕,苔白,脈細(xì)弱。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～65歲者;③病情處于穩(wěn)定期者;④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;②嚴(yán)重的心腦血管及肝腎疾病者;③妊娠及哺乳期婦女;④患有重癥及爆發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎者;⑤治療過(guò)程中出現(xiàn)不良事件者。

4 治療方法

對(duì)照組給予美沙拉秦緩釋顆粒(由上海愛的發(fā)制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào) 211023,0.5 g/袋),0.5 g/次,3次/d,口服。治療組給予健脾益腎消潰方治療。藥物組成:山藥30 g,淫羊藿30 g,薏苡仁30 g,炒白芍15 g,黨參15 g,陳皮12 g,茯苓15 g,白及10 g,地榆炭15 g,五味子6 g,吳茱萸6 g,甘草片15 g。1劑/d,水煎至400 mL,200 mL/次,早晚2次溫服。

兩組均治療4周判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 臨床癥狀評(píng)分

根據(jù)腹瀉、腹痛、黏液便、膿血便、里急后重癥狀按無(wú)、輕、中、重程度分別計(jì)0、1、2、3分。分值越低表明癥狀越輕。

5.2 中醫(yī)證候積分

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)(2010·蘇州)》[9],將腹部冷痛、腰膝酸軟、形寒肢冷、腹脹腸鳴、少氣懶言、舌苔脈象按照癥狀的無(wú)、輕、中、重程度分別計(jì)0、1、2、3分。分值越低表明癥狀越輕。

5.3IL-6、IL-10、TNF-α

治療前后抽取晨起空腹靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)IL-6、IL-10、TNF-α水平。

5.4 IBDQ評(píng)分

從胃腸癥狀、全身癥狀、情感和社會(huì)能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,32個(gè)問(wèn)題中每個(gè)問(wèn)題分為7個(gè)等級(jí)。評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。治愈:臨床癥狀和中醫(yī)證候較治療前明顯緩解,癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分降低≥85%。有效:臨床癥狀和中醫(yī)證候較治療前明顯改善,癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分≥60%～<85%。好轉(zhuǎn):臨床癥狀和中醫(yī)證候較治療前改善,癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分≥30%。無(wú)效:臨床癥狀和中醫(yī)證候較治療前無(wú)改善或改善不明顯,癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候積分<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=2.09,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組臨床癥狀評(píng)分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者治療前后臨床癥狀評(píng)分對(duì)比 分,

8.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療后,兩組中醫(yī)證候積分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分,

8.4 兩組治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平對(duì)比

治療后,兩組IL-6和TNF-α較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組(P<0.01);IL-10均較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平對(duì)比

8.5 兩組治療前后IBDQ評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組IBDQ評(píng)分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者治療前后IBDQ評(píng)分對(duì)比 分,

9 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的非特異性炎癥性腸病,主要以結(jié)腸及直腸的上皮完整性被破壞、淺表黏膜層形成潰瘍?yōu)樘卣?主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及里急后重。目前臨床認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)失衡、黏膜屏障功能失衡、腸道微生物及內(nèi)環(huán)境被破壞、遺傳和感染等因素相關(guān)。多種中藥配伍治療該病具有作用溫和、遠(yuǎn)期療效較好且不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì),具有較好的應(yīng)用前景[11]。

免疫系統(tǒng)對(duì)于預(yù)防細(xì)菌、病毒等入侵具有重要作用。除T細(xì)胞、B細(xì)胞外,多種炎癥因子也參與免疫平衡的調(diào)節(jié),并維持一種動(dòng)態(tài)平衡。若平衡被打破則會(huì)引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng),破壞黏膜內(nèi)環(huán)境的平衡,誘發(fā)各種癥狀[12]。在潰瘍性結(jié)腸炎的病程中,腸黏膜主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的炎癥浸潤(rùn)和黏膜損傷,故炎癥因子在該過(guò)程中與病情進(jìn)展密切相關(guān)。IL-6是由Th17細(xì)胞分泌的一種促炎因子,其水平升高可引起結(jié)腸細(xì)胞炎性浸潤(rùn)和腸壁組織的破壞;IL-10是由Treg細(xì)胞分泌的一種抗炎因子,具有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)免疫細(xì)胞的活化和增殖的作用[13]。TNF-α屬于促炎因子,在炎癥過(guò)程中可誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生,加重炎癥反應(yīng)[14]。因此,炎癥因子的水平是評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎病情進(jìn)展的主要指標(biāo)之一。

潰瘍性結(jié)腸炎屬中醫(yī)學(xué)“痢疾”“泄瀉”“腸澼”范疇[15]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有便血、下膿血等病名的描述[16];《難經(jīng)》將腸澼歸為泄下范疇;張仲景《金匱要略》將泄瀉、痢疾等稱為下利。潰瘍性結(jié)腸炎病位在脾胃,《景岳全書》曰:“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃?！逼⑽腹δ艿氖СＪ窃摬〉陌l(fā)病之本,同時(shí)脾胃的正常運(yùn)行也受外感六淫、飲食不節(jié)、情致等多種因素影響。脾胃失于健運(yùn)則升清降濁、運(yùn)化水濕功能失常,濕熱邪氣聚于大腸,熱盛肉腐,損傷腸絡(luò);脾土失養(yǎng)則命門火衰,脾腎失司,濕濁內(nèi)生,損傷腸腑功能。故潰瘍性結(jié)腸炎是以脾胃功能失常為主,同時(shí)伴隨肝腎等臟腑功能異常。潰瘍性結(jié)腸炎病程久,機(jī)體正氣虧損,濕邪留戀,使得脾腎陽(yáng)氣虧損,形成脾腎陽(yáng)虛證。機(jī)體陽(yáng)氣虧虛,濕邪寒化,寒濕內(nèi)蘊(yùn),壅塞腸腑,引起氣機(jī)不暢、氣滯血瘀,氣血與寒濕邪氣相互搏結(jié),化為膿血,形成寒濕痢。脾主運(yùn)化,運(yùn)化水液。脾陽(yáng)虧損則水液運(yùn)化失司,水濕邪氣停聚于下焦,損傷腸絡(luò);脾的運(yùn)化依賴腎陽(yáng)的溫煦才能發(fā)揮正常作用,脾陽(yáng)虧虛則影響腎陽(yáng),導(dǎo)致機(jī)體虛寒,久痢泄下。腎主一身之陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰則脾失健運(yùn),升清降濁功能失調(diào),進(jìn)一步引起大便質(zhì)地偏稀、便下膿血等癥狀。病邪聚于腸腑,損傷腸道脈絡(luò),引發(fā)腸道損傷,引起腹脹、腹痛及里急后重等癥狀。

健脾益腎消潰方中山藥健脾利濕,淫羊藿補(bǔ)脾腎之陽(yáng),薏苡仁健脾滲濕,共為君藥,健脾升陽(yáng)化濕,使水濕邪氣得以排出體外。炒白芍祛濕止痢,黨參健脾補(bǔ)氣,陳皮理氣燥濕,茯苓健脾利水滲濕,共為臣藥。佐以白及收澀止血,地榆炭止血收斂,五味子澀腸止瀉,吳茱萸散寒止痛和升陽(yáng)止瀉。甘草片為使,調(diào)和諸藥。研究發(fā)現(xiàn),山藥含有皂苷類、多糖和多種酚類,具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用;山藥總苷可降低炎癥因子表達(dá),抑制炎癥細(xì)胞因子而發(fā)揮抗炎作用[17]。淫羊藿含有黃酮類、多糖和生物堿等成分,具有免疫調(diào)節(jié)的作用,其中多糖是一種免疫刺激劑,可促進(jìn)骨髓干細(xì)胞造血,提升血紅蛋白與T淋巴細(xì)胞的比例,進(jìn)而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用[18]。薏苡仁含有脂類、多糖和生物堿等成分,具有免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)腸道菌群和抗炎等作用[19];薏苡仁中的抗性淀粉可促進(jìn)小鼠腸道中有益菌的增殖,并抑制致病菌的增長(zhǎng),從而維持腸道內(nèi)環(huán)境的平衡[20];薏苡仁還可降低血管通透性,減少炎性滲出,減少炎癥因子的分泌[21]。炒白芍含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等成分,具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用;白芍總苷對(duì)于IL和TNF等具有調(diào)控作用,可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫[22];白芍總苷還可介導(dǎo)多個(gè)信號(hào)通路,減輕炎癥反應(yīng)[23]。黨參含有黃酮類、皂苷類等成分,具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎等作用[24];其中多糖成分可提高機(jī)體免疫力,發(fā)揮扶正固本的作用[25]。陳皮含有黃酮、生物堿和微量元素等成分,具有抑菌抗炎和抗氧化等作用,其中陳皮素和橙皮苷等成分可抑制促炎因子而發(fā)揮抗炎的作用[26]。茯苓含有多糖、三萜類等成分,具有調(diào)節(jié)胃腸道免疫力和腸道菌群平衡的作用;茯苓多糖可以調(diào)節(jié)免疫球蛋白G和IL-2、IL-6等炎癥因子水平,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[27]。白及含有多種糖類、聯(lián)芐類及三萜類等成分,具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎及抗?jié)兊茸饔?可抑制血管緊張素誘導(dǎo)的活性氧的產(chǎn)生,同時(shí)抑制TNF和IL-6的活化從而發(fā)揮抗炎作用[28]。地榆炭含有黃酮類、三萜類和鞣質(zhì)類化合物,具有抗菌、免疫調(diào)節(jié)和抑制炎癥介質(zhì)的作用;地榆可促進(jìn)大鼠細(xì)胞免疫功能,提高大鼠體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞的吞噬能力,增強(qiáng)其特異性免疫功能[29]。五味子含有的木質(zhì)素、多糖等成分具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用,其中多糖成分可改善機(jī)體免疫球蛋白和細(xì)胞因子水平,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,有效防止患者免疫力受損[30]。吳茱萸含有生物堿、萜類和黃酮類等成分,具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用;所含生物堿可緩解潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛癥狀,并具有抗炎成分,可顯著降低小鼠體內(nèi)炎癥因子;所含吳茱萸堿、吳茱萸次堿、去氫吳茱萸堿等成分可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群平衡來(lái)改變腸上皮基因的表達(dá)和腸黏膜屏障功能,緩解腸易激綜合征[31]。甘草片含有三萜皂苷類、黃酮類和多糖類等成分,具有抗炎、抗氧化、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)等作用;其中甘草多糖可通過(guò)增加T淋巴細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子的表達(dá)及分泌提高機(jī)體免疫力[32]。全方具有益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎的作用。方中各個(gè)藥物相互配伍,溫陽(yáng)健脾與收斂固澀并用,補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣的同時(shí)兼以利水滲濕,止血止痢,可有效改善潰瘍性結(jié)腸炎脾腎陽(yáng)虛證患者的臨床癥狀。