范淑華,丁 櫻, 陳文霞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia,ITP)是血小板計(jì)數(shù)減少導(dǎo)致的出血性疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn),嚴(yán)重者可見內(nèi)臟、顱內(nèi)出血。該病病死率高[1-2],西醫(yī)治療主要使用激素、丙種免疫球蛋白、促血小板生成劑等,部分患兒有效但停藥易反復(fù),長(zhǎng)期用藥副作用大[3-5]。丁櫻教授是第四屆國(guó)醫(yī)大師,全國(guó)名中醫(yī),第四、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研50余載,對(duì)兒童ITP治驗(yàn)豐富,提出了“伏毒”致病理論及“四期分論,氣血同調(diào)”的治療原則[6]。筆者總結(jié)丁教授治療兒童ITP經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)兒童ITP的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)ITP病名,依據(jù)其證候特點(diǎn)歸屬于“血證”“紫癜”“肌衄”“虛勞”等范疇[7],認(rèn)為該病是由外感風(fēng)熱或溫?zé)嵝岸疽l(fā),病機(jī)關(guān)鍵是火熱邪氣灼傷脈絡(luò),迫血妄行。小兒腠理疏松,不耐風(fēng)寒暑熱,易感風(fēng)熱邪毒或其他四時(shí)不正之氣,入里化熱化火,內(nèi)煿?fàn)I血,灼傷脈絡(luò),迫血妄行。外滲于皮毛而發(fā)為瘀斑、瘀點(diǎn),內(nèi)傷臟腑官竅而出現(xiàn)衄血、吐血等出血癥狀。如《外科正宗·葡萄疫》言:“葡萄疫,其患多生小兒,感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)……”《景岳全書·血證》言:“蓋動(dòng)者多由于火,火盛則逼血妄行。”《嚴(yán)氏濟(jì)生方·吐衄》曰:“夫血之妄行,未有不因熱之所發(fā),蓋血得熱則淖溢,血?dú)饩銦?血隨氣上,乃吐衄也。”

丁教授認(rèn)為,火伏潛于內(nèi),藥不可達(dá),每因外感內(nèi)傷而誘發(fā),病情纏綿,因此得名“伏毒”。凡動(dòng)血、迫血、耗血、傷絡(luò)而致血不循經(jīng),皆因于“伏毒”盤踞于內(nèi),既會(huì)煎灼津血,耗傷氣陰,又易引動(dòng)外邪,虛損機(jī)體;還會(huì)與瘀血膠結(jié),使病勢(shì)纏綿,病機(jī)錯(cuò)雜。出血可致血虛,氣隨血脫,久則傷正。離經(jīng)之血即為瘀血,會(huì)阻滯經(jīng)絡(luò),影響氣血運(yùn)行,又給伏毒提供容身之所,故毒、虛、瘀為ITP的病機(jī)關(guān)鍵。ITP往往病勢(shì)纏綿,在不同階段常表現(xiàn)為不同的證候特點(diǎn),臨證時(shí)應(yīng)辨清標(biāo)本、虛實(shí)、主次,丁教授提出“四期分論,氣血同調(diào)”的治療原則。

2 分期論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 發(fā)作期四期分論

2.1.1 早發(fā)期

風(fēng)熱傷絡(luò)證?；純喊l(fā)病前常有外感病史,癥狀為驟起鮮紅色紫癜,伴發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕等不適,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。肺開竅于鼻,風(fēng)熱之邪最易灼傷肺絡(luò),多見鼻衄。因感受外邪而發(fā),故以解外為先,治宜疏風(fēng)清熱,涼血消癜。方選銀翹散加減。銀翹散為吳鞠通《溫病條辨》之首方[9],主治一切四時(shí)溫邪,病從外來(lái),病于表而客于肺者。方中金銀花、連翹、薄荷、荊芥辛涼解表,清利上焦;豆豉、牛蒡子利膈清咽,解毒透表;竹葉、蘆根清肺胃之熱而生津;牡丹皮、赤芍、紫草涼血活血而消癜;甘草片調(diào)和諸藥。鼻衄者,加白茅根、茜草,涼血止衄;尿血者,加小薊、蒲黃,涼血通淋。

血熱妄行證?；純浩剿鼗馃醿?nèi)盛未能及時(shí)疏散清解,陷于營(yíng)血,擾動(dòng)脈絡(luò),迫血妄行。癥狀為瘀斑、瘀點(diǎn)色鮮紅,密布成片,起病急驟,伴面赤口渴,舌紅,苔黃,脈數(shù)。中焦火熾者可見齒衄甚至嘔血。因火熱自內(nèi)而盛,伏陷營(yíng)血,使血不安其位而妄行,故以清解里熱為先,治宜清熱解毒,涼血消斑。方選犀角地黃湯加減。方中犀角(現(xiàn)用水牛角代替)性大寒,解胃熱而清心火;牡丹皮味辛苦、性微寒,涼血活血,犀角為治火之源,牡丹皮乃疏火之流,兩者相伍則血流通暢而不妄行。火熱逼血妄行必傷營(yíng)陰,生地黃、玄參清熱涼血,養(yǎng)陰護(hù)營(yíng);紫草、赤芍涼血瀉火,解毒散瘀。三焦火盛者,加梔子、黃芩瀉三焦火毒;情志不暢者,加柴胡、郁金清肝疏郁;腑實(shí)便秘者,加大黃通腑泄熱;發(fā)熱煩渴者,加生石膏、知母瀉火存陰;吐血、衄血?jiǎng)菁闭?加藕節(jié)炭、蒲黃炭收斂止血。

2.1.2 持續(xù)期

早期熱毒不能完全清解而遺留在血脈,伏毒潛藏于內(nèi),每因外感內(nèi)傷而誘發(fā)。外邪入里,引動(dòng)伏毒,內(nèi)外合邪,風(fēng)火相煽,灼傷脈絡(luò),擾動(dòng)營(yíng)血,易傷津耗氣。故此期患兒于實(shí)熱之中見氣傷、陰虧證候。

兼氣虛。實(shí)邪未清,患兒見神思倦怠,乏力汗出,面色少華,食欲下降等肺脾氣虛證。給予疏風(fēng)清熱、涼血解毒的同時(shí)當(dāng)補(bǔ)脾胃、益肺氣。給予參苓白術(shù)散加減。方中黨參味甘、性平,專入肺、脾兩經(jīng),可補(bǔ)中益氣,健脾益肺;白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)中,寧心益氣;砂仁、山藥、白扁豆醒脾益胃;甘草片補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。氣虛甚者,加黃芪補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)氣;反復(fù)外感者,可合用玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表,以防外感誘發(fā)加重病情。因?qū)嵭拔辞?補(bǔ)益肺脾藥量宜小,藥味宜簡(jiǎn),不可太過而助陽(yáng)生熱或閉門留邪。

兼陰虛。病情遷延,火熱邪毒不能肅清,最易耗傷陰津,患兒于實(shí)火之癥中又見心煩口渴、手足心熱、夜寐不安等津虧表現(xiàn)。治宜清熱解毒,涼血消癜,同時(shí)兼顧養(yǎng)陰生津。肺陰虛干咳咽癢者,予沙參麥冬湯加減,沙參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,桑葉清肺止咳;胃陰虛口燥咽干者,予玉液煎加減,玉竹、石斛、蘆根益胃生津,清熱涼血;肝陰不足而頭昏眼干者,予杞菊地黃丸加減,熟地黃、枸杞子、菊花滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰明目。肺金生腎水,腎水滋肝木,肺、腎、肝三者在生理上相互滋生,病變時(shí)相互影響,見肺腎陰虛之咳嗽氣逆、口干、盜汗,或見肝腎陰虛之耳鳴目澀、五心煩熱,酌加沙參、麥冬、女貞子、枸杞子、旱蓮草等滋養(yǎng)肺肝腎;腎陰虧耗則腎水不能上濟(jì)于心,導(dǎo)致心火亢盛,虛熱內(nèi)生,表現(xiàn)為陰虛血熱證候,可參見陰虛血熱證治。

2.1.3 慢性期

此期患兒反復(fù)運(yùn)用激素、丙球免疫蛋白、促血小板生成類藥物,使氣陰耗傷,臟腑功能虛損。傷氣甚者表現(xiàn)為氣虛不攝,傷陰甚者表現(xiàn)為陰虛血熱。因尚有伏毒為患,加之瘀血留戀,火毒之邪由實(shí)轉(zhuǎn)虛,虛火灼絡(luò),反復(fù)煎灼血脈,陰津耗傷尤為明顯。陰虛不能制陽(yáng),表現(xiàn)出一派陰虛陽(yáng)亢之象。

如何使代理人——經(jīng)理保持誠(chéng)實(shí)、講信譽(yù)，努力為委托人——股東努力工作是上市公司治理中必須研究和考慮的問題。一般來(lái)說，經(jīng)理人對(duì)股東具有忠實(shí)義務(wù)。忠實(shí)義務(wù)就是為了保護(hù)上市公司股東免受經(jīng)理人機(jī)會(huì)主義行為的侵害。

氣不攝血證。血屬陰,氣屬陽(yáng),氣血相互依存,氣有統(tǒng)領(lǐng)、固攝血液的作用,氣虛則血失統(tǒng)攝而外溢。患兒癥見反復(fù)出血、血色淡,神疲乏力,氣短懶言,面白無(wú)華,納呆便溏,舌淡,苔薄,脈弱。治宜健脾益氣,養(yǎng)血攝血。方選歸脾湯加減。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草甘溫培固,健脾益氣;酸棗仁、遠(yuǎn)志斂陰安神,補(bǔ)益心脾;當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血,活血通絡(luò);生姜、大棗調(diào)和脾胃。血虛甚者,加白芍、熟地黃滋陰養(yǎng)血;氣機(jī)郁滯、脘腹脹悶者,加木香行氣和胃,木香香燥,有動(dòng)血之慮,用時(shí)需謹(jǐn)慎;出血不止者,加白及、藕節(jié)炭、蒲黃炭等收斂止血。

丁教授認(rèn)為ITP有伏毒為患,其病機(jī)多虛實(shí)錯(cuò)雜,單純氣虛不攝者并不多見[10],臨床常表現(xiàn)為氣虛兼陰虛內(nèi)熱,或氣虛又見實(shí)火灼絡(luò),瘀血貫穿始終。故臨證多在益氣攝血的同時(shí)佐生地黃、麥冬、玄參等滋陰清熱、或佐赤芍、紫草、連翹、重樓等以涼血解毒。切不可一味溫補(bǔ),恐有助火生熱之弊,使患者血枯津燥,加重病情。

陰虛血熱證?；馃嶂昂膫幗?陰虛不能制陽(yáng),使火熱更盛,血液妄動(dòng)而外溢?；純喊Y見紫癜時(shí)發(fā)時(shí)止,伴五心煩熱,顴紅盜汗,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。丁教授認(rèn)為,慢性ITP此型最為多見,病情反復(fù)難根治,多緣于陰傷血瘀,伏毒留戀[11]。治宜養(yǎng)陰清熱,寧血安絡(luò)?！堆C論》言:“凡病血者……無(wú)不由于水虧,水虧則火盛。”給予自擬方(藥物組成:生地黃、麥冬、玄參、當(dāng)歸、雞血藤、藕節(jié)、連翹等)。方中生地黃、玄參、麥冬取增液湯之意,養(yǎng)陰增液,降血中伏火;當(dāng)歸補(bǔ)血行血,雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò),兩者合用養(yǎng)血補(bǔ)虛而活血;藕節(jié)收斂止血;連翹、板藍(lán)根、重樓內(nèi)清外透,解毒散瘀;甘草片調(diào)和諸藥。諸藥相伍,共奏養(yǎng)陰津、降伏火、清伏毒、寧脈絡(luò)、散瘀血、生新血之效。瘀血重者,加桃仁、紅花活血祛瘀;反復(fù)出血者,加白及、仙鶴草、蒲黃炭收斂止血;腸燥便秘者,加火麻仁潤(rùn)腸通便;盜汗明顯者,加煅龍骨、煅牡蠣、五味子等斂陰止汗。

2.1.4 難治期

丁教授認(rèn)為,ITP反復(fù)一因患者體質(zhì),二因伏毒瘀血留戀[6]。小兒肺、脾、腎常虛。肺虛衛(wèi)外不固易感外邪且不能助心生血、行血,脾虛不能運(yùn)化水谷,腎虛精不化血使生血乏源。心有余而腎不足,水火不濟(jì),君相離位,心火亢盛于上而迫血妄行;肝陽(yáng)有余而陰津不足,不能涵養(yǎng)陰血使血燥而不藏。血分伏毒尚未除盡,又與瘀血膠結(jié),深居于里,常藥不可內(nèi)達(dá)。虛、瘀、毒互結(jié),病機(jī)復(fù)雜難治。

陰陽(yáng)兩虛證。陰損導(dǎo)致陽(yáng)虛,陽(yáng)虛又加重陰損,久病臟腑虧虛,終以腎陰陽(yáng)兩虛為根本。患兒癥見反復(fù)出血、色淡,神萎氣怯,畏寒肢冷,動(dòng)輒汗出,夜眠不安,虛煩盜汗,納呆消瘦,舌淡而脈虛。應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ),填精益髓,尤以培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為要。方選大補(bǔ)陰丸合右歸丸加減。方中生地黃、熟地黃、炙龜板、山萸肉滋陰益腎,填精養(yǎng)血;巴戟天、淫雨藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng),補(bǔ)腎益精;當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血;白及、仙鶴草收斂止血。傅青主言:“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生?！毖a(bǔ)腎的同時(shí)應(yīng)重視健脾,太子參、炒白術(shù)、山藥補(bǔ)脾益氣,使后天得以充養(yǎng)先天。因有伏毒留戀瘀血,酌情予桃仁、紅花、重樓、連翹等散瘀血,清伏毒。

2.2 緩解期氣血同調(diào)

ITP病在血,血和氣在生理上密切聯(lián)系,病理上相互影響。氣對(duì)血有推動(dòng)、溫煦、化生、統(tǒng)攝的作用,氣的功能正常是血在脈中正常循行的保證?！额愖C治裁》言:“氣和則血循經(jīng),氣逆則血越絡(luò)?！薄堆C論》言:“血之所以不安者,皆由氣之不安故也?！惫手窝浑x調(diào)氣,氣血調(diào)和方能使血?dú)w于脈、循于經(jīng)、安于絡(luò)。

ITP緩解期出血止,但臟腑氣血不平,尚留瘀血伏毒隱患,易為外邪引動(dòng)或飲食情志等因素誘發(fā)。當(dāng)調(diào)和氣血陰陽(yáng),清伏毒散瘀血,使氣血平復(fù),陰陽(yáng)調(diào)和,邪清瘀散。而調(diào)理氣血,不外乎補(bǔ)其虛、行其滯、降其逆、固其脫,終不離補(bǔ)腎氣、健脾氣、調(diào)肺氣、寧心氣、疏肝氣,兼以養(yǎng)血、活血、寧絡(luò)、散瘀之法。

2.2.1 益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛

《醫(yī)方考》言:“氣旺則百骸資之以生,血旺則百骸資之以養(yǎng)。形體既充,則百邪不入?！辟M(fèi)伯雄言:“水為天一之元,氣之根在腎;土為萬(wàn)物之母,血之統(tǒng)在脾”“治氣血虛者,莫重于脾腎?！蹦I為先天之本,主水,藏精,精血相互資生;脾為后天之本,氣血生化之源,脾腎功能健運(yùn)則氣血充盛。脾腎功能不足則氣血虧虛,故補(bǔ)氣血者重在補(bǔ)脾腎。ITP緩解期見神疲乏力,失眠多夢(mèng),少氣懶言,消瘦多汗,脈細(xì)弱等氣血兩虛證候者,當(dāng)健脾補(bǔ)腎,益氣養(yǎng)血?？捎冒苏錅涎a(bǔ)腎地黃丸加減,方中黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣;菟絲子、枸杞子、酒蓯蓉補(bǔ)腎溫陽(yáng);當(dāng)歸、川芎、芍藥、熟地黃滋陰補(bǔ)血而不留瘀;生地黃、玄參、麥冬清熱養(yǎng)陰,避免辛溫太過使血脈不寧;甘草片調(diào)和諸藥。

2.2.2 行氣活血散瘀

《血證論》記載:“既是離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血?！盜TP為出血性疾病,瘀血是必然產(chǎn)物,又常挾伏毒隱患,兩者膠結(jié)常被外邪引動(dòng)而誘發(fā)。凡有瘀,必壅塞氣道,阻滯氣機(jī),瘀血不去則新血不能安于其道,必妄走而流溢,故又言:“凡血證,總以去瘀為要?！别鲅t新血生,氣暢血安,毒無(wú)所藏,疾病才能向愈。

肝性調(diào)達(dá),主疏泄,藏血并調(diào)節(jié)血量;脾居中焦,氣機(jī)升降之樞紐。兩者在氣血運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用。緩解期患兒見面色晦暗或唇指青紫,胸悶不舒,腰腹疼痛,舌質(zhì)紫暗或有紫斑,脈澀等氣滯血瘀證候者,治宜疏肝運(yùn)脾,活血化瘀。當(dāng)歸為“補(bǔ)血圣藥”“血中氣藥”;雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò),且為藤蔓之屬,可深入脈絡(luò)直達(dá)病所,散瘀血祛伏邪[13];桃仁、紅花活血化瘀,通經(jīng)潤(rùn)燥。丁教授常以四藥相伍,起到補(bǔ)血活血、散瘀通絡(luò)的作用。川芎辛溫走肝經(jīng),為“氣中之血藥”,伍當(dāng)歸活血行氣;柴胡行肝氣,川芎和柴胡為疏肝、行氣、活血常用藥對(duì);郁金理肝血。瘀者為有形實(shí)邪,多施消、散之法,丁教授強(qiáng)調(diào)ITP更應(yīng)關(guān)注因虛致瘀[14]。ITP病程日久耗氣傷陰,氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行;津傷則血失濡潤(rùn),脈道澀滯;血虧則脈道空虛,血行緩慢,滯留成瘀。故在行氣活血的同時(shí)加黃芪、黨參、白術(shù),健脾益氣以推動(dòng)血行;或加生地黃、麥冬、玄參滋陰潤(rùn)燥,滑利血脈;虛火灼絡(luò)者,加牡丹皮、赤芍涼血瀉火;血虛者,加當(dāng)歸、白芍、雞血藤養(yǎng)血安絡(luò)。

2.2.3 寧氣和血安絡(luò)

肺主氣,朝百脈,將自然界清氣和水谷之氣相合而成宗氣,聚于胸中,貫注心脈,助心行血;心主血脈,心陽(yáng)溫脾陽(yáng)使水谷之精化赤為血,心氣推動(dòng)血行,使脈道通利,血流通暢。血液的生成及循行和心肺關(guān)系密切。心肺不寧則氣血不安,故要寧氣和血安絡(luò),重在寧心肺。

ITP病程日久,火熱之邪灼耗心陰,煎耗心血,心失所養(yǎng),虛火內(nèi)擾。患兒癥見心悸神疲,虛煩失眠,口舌生瘡,手足心熱者,可予天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)心安神。其中生地黃滋腎水制心火;玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥,三者合用滋陰降火以瀉心熱。當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血安絡(luò)而不留瘀。酸棗仁、柏子仁合遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神,合五味子收斂心氣。桔梗載藥上浮而歸于心?；鹗⒄?加連翹、淡竹葉清熱解毒;脈絡(luò)瘀阻者,加桃仁、紅花活血化瘀,通絡(luò)。

肺為清虛嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,上通喉鼻,外合皮毛,易為外邪侵襲。肺不寧者,或因外邪閉郁肺氣,或因燥熱灼傷肺絡(luò),或因久病,或他臟影響致氣虛不固。故治肺或宣發(fā)或肅降或津潤(rùn)或補(bǔ)益。感受外邪者,以荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹等宣肺解表;肺氣上逆者,以半夏、蘇子、葶藶子、杏仁等宣降肺氣;津傷肺燥者,以麥冬、沙參、石斛、玉竹等生津潤(rùn)肺;氣虛不固者,以黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣固表。

丁教授強(qiáng)調(diào),ITP緩解期的調(diào)理非常重要,往往能影響疾病的走向?；蚱匮a(bǔ)脾腎以填其虧,意在扶正;或偏重疏肝脾以散其瘀,意在搜邪;或偏重調(diào)心肺以寧氣血,意在攘外安內(nèi)。應(yīng)結(jié)合患兒體質(zhì)特點(diǎn)靈活辨證。

3 病案舉例

患者,男,6歲,2019年6月15日初診。主訴:紫癜伴血小板減少2個(gè)月余?？滔掳Y:周身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,色鮮或暗,稍鼻塞,偶咳少痰;舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)?；純浩饺找赘忻?汗多乏力,納少便溏。2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)伴鼻衄,查血小板17×109/L,骨髓穿刺提示ITP骨髓象。給予甲潑尼龍、促血小板生成劑治療后血小板恢復(fù)正常,繼服醋酸潑尼松片,并在1個(gè)月減停,血小板波動(dòng)在(15～99)×109/L。5 d前外感后新發(fā)皮膚瘀斑伴鼻衄、低熱、鼻塞、流涕,查血小板2×109/L,住院予丙球蛋白及抗感染治療后熱退,復(fù)測(cè)血小板16×109/L。西醫(yī)診斷:免疫性血小板減少癥。中醫(yī)診斷:紫癜病,證屬風(fēng)熱傷絡(luò)兼肺脾氣虛。治宜疏風(fēng)清熱,涼血消癜,兼健脾益氣固表。給予銀翹散合玉屏風(fēng)散加減,處方:金銀花12 g,連翹12 g,牛蒡子12 g,炒苦杏仁10 g,牡丹皮10 g,赤芍12 g,紫草10 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤12 g,黨參6 g,黃芪6 g,茯苓6 g,麩炒白術(shù)6 g,甘草片6 g。7劑,1劑/d,2次/d,水煎服。另服醋酸潑尼松片,30 mg/次,晨起頓服。2019年6月22日二診:患者鼻塞咳嗽等外感癥狀緩解,未見新鮮出血。自覺乏力納呆,舌淡苔白,脈數(shù)無(wú)力。查血小板28×109/L。治宜健脾益氣、養(yǎng)血活血。給予歸脾湯加減,處方:黃芪20 g,黨參15 g,茯苓10 g,麩炒白術(shù)10 g,山藥15 g,薏苡仁15 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤15 g,藕節(jié)10 g,連翹10 g,玄參10 g,紫草10 g,炙甘草 6 g。14劑,1劑/d,2次/d,水煎服。醋酸潑尼松片繼服,服法同前。2019年7月7日三診:復(fù)查血小板49×109/L,無(wú)新發(fā)出血,瘀斑色暗,其他癥狀好轉(zhuǎn)。效不更方,守上方繼服21劑,醋酸潑尼松龍片服用4周后隔日減半片。四診、五診……患者病情穩(wěn)定,激素逐漸減停,中藥守前方隨證加減,血小板波動(dòng)在(58～126)×109/L,無(wú)出血表現(xiàn),家長(zhǎng)自行停中藥1個(gè)月余。2020年12月18日八診:患者周身再發(fā)出血點(diǎn)伴鼻衄,五心煩熱,顴紅盜汗,口渴咽干,大便秘結(jié);舌紅少苔,舌下靜脈迂曲紫暗,脈細(xì)數(shù)。查血小板13×109/L。證屬陰虛血熱兼血瘀。治宜滋陰清熱,養(yǎng)血活血,解毒散瘀。給予自擬方,藥物組成:生地黃15 g,玄參15g ,麥冬15 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤15 g,藕節(jié)10 g,炒桃仁6 g,紅花6 g,連翹10 g,重樓10 g,白茅根10 g,煅牡蠣15 g,五味子15 g,甘草片6 g。7劑,1劑/d,2次/d,水煎服。醋酸潑尼松片20 mg/次,晨起頓服。2020年12月25日九診:鼻衄止,偶見新發(fā)皮膚紫癜,復(fù)查血小板27×109/L,病情好轉(zhuǎn)趨勢(shì),效不更方,繼服14劑。醋酸尼松片暫維持原量。因新型冠狀病毒疫情原因,后多為互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程就診,中藥隨證加減繼服,激素逐漸減停。因多居家中,護(hù)理得當(dāng),少有外感,諸癥皆減,病情相對(duì)穩(wěn)定,血小板波動(dòng)在(59～167)×109/L。

按 患兒初診時(shí)病程2個(gè)月余,使用激素等藥物有效但反復(fù),復(fù)外感風(fēng)熱后復(fù)發(fā),見發(fā)熱、鼻塞、咳嗽、脈浮等風(fēng)熱表證。素有伏毒隱患,外邪引動(dòng)伏毒,內(nèi)外風(fēng)火相煽,迫血妄行,故見皮膚瘀斑;外邪侵襲首先犯肺,鼻先受之,鼻絡(luò)損見鼻衄;患兒平日乏力多汗,納呆便溏。綜上辨證為風(fēng)熱傷絡(luò)兼肺脾氣虛。急則治其標(biāo),予銀翹散加減解表清里,涼血止血。同時(shí)給予少劑量玉屏風(fēng)散補(bǔ)益肺脾扶助正氣。二診時(shí)外感已解,氣虛兼伏毒瘀血留戀,故調(diào)整方藥為歸脾湯,益氣健脾攝血,伍當(dāng)歸、雞血藤、藕節(jié),養(yǎng)血,活血通絡(luò);連翹、紫草、玄參,涼血解毒滋陰。半年后患兒病情再次反復(fù),陰虛血熱伴有明顯瘀血表現(xiàn),故予生地黃、玄參、麥冬,養(yǎng)陰增液,降血中伏火;當(dāng)歸、雞血藤、藕節(jié)、桃仁、紅花,補(bǔ)血活血又祛瘀通絡(luò);連翹、重樓、茅根,清熱解毒,涼血止衄;煅牡蠣、五味子,斂陰止汗?？v觀該患兒整個(gè)病程,雖然每個(gè)階段表現(xiàn)出不同的病機(jī)證候特點(diǎn),但總以正虛、伏毒、瘀血貫穿始終,因而扶正、祛毒、化瘀是治則的核心所在。診療中發(fā)現(xiàn)出血癥狀的緩解總是先于血小板計(jì)數(shù)的提升,起效緩慢但也減少了復(fù)發(fā)的頻率,這也是丁教授強(qiáng)調(diào)該病總要緩緩而治,使正氣漸復(fù),邪氣緩除,方能陰平陽(yáng)秘,如果妄圖速效則易矯枉過正,加重病機(jī)的虛實(shí)錯(cuò)雜。

4 小 結(jié)

ITP常反復(fù)發(fā)作,表現(xiàn)出階段性的特點(diǎn),西醫(yī)依據(jù)病程對(duì)其進(jìn)行分期治療。中醫(yī)辨治也應(yīng)分期,但不應(yīng)依附病程的長(zhǎng)短,而是基于證候的變化和疾病所處不同階段的病機(jī)特點(diǎn)分別論治。中醫(yī)的證候因個(gè)人體質(zhì)、病情輕重、用藥情況、生活居處、誘發(fā)因素而異,應(yīng)將不同階段的病機(jī)特點(diǎn)同“因時(shí)、因地、因人、因‘因’”相結(jié)合進(jìn)行個(gè)體化的辨證論治。丁教授歸納總結(jié)50余年的臨證經(jīng)驗(yàn),將ITP分為發(fā)作期和緩解期分別論治,不僅強(qiáng)調(diào)發(fā)作期應(yīng)根據(jù)證候的不同分期辨治,而且注重在緩解期氣血同調(diào),鞏固療效,有效提高了ITP的長(zhǎng)期緩解率,值得臨床借鑒。