呂小靜, 楊 娜, 李 蕊, 張秋月, 閆戰(zhàn)秋, 朱立杰, 孟 楠, 顧成敏

秦皇島市婦幼保健院 1.手術(shù)麻醉科;2.醫(yī)務(wù)部;3.婦產(chǎn)科,河北 秦皇島 066000

妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension,PIH)是妊娠期孕產(chǎn)婦特有的以高血壓、水腫、蛋白尿等為表現(xiàn)的疾病[1]。目前,PIH發(fā)病機(jī)制尚未明確,臨床常采用對(duì)癥治療、病情觀察等手段盡可能延長(zhǎng)孕周[2]。PIH產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的選擇一直是臨床婦產(chǎn)科的重難點(diǎn),疼痛會(huì)影響產(chǎn)婦的心理、生理,促使血壓升高,誘發(fā)心血管疾病、子癇,甚至危急母嬰生命[3]。單純硬膜外阻滯(epidural block,EPL)是一種常見(jiàn)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方式,雖然對(duì)產(chǎn)婦影響小,但具有鎮(zhèn)痛起效慢、鎮(zhèn)痛不完全發(fā)生率高等缺點(diǎn)[4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural block,DPE)是一種臨床應(yīng)用前景較理想的椎管內(nèi)阻滯方法,更適合于分娩鎮(zhèn)痛,但其對(duì)鎮(zhèn)痛效果的改善作用尚未明確[5]。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)是一種利用高壓快速將藥物從硬膜外導(dǎo)管前段與側(cè)孔推注的新型輸液技術(shù),可實(shí)現(xiàn)藥液在硬膜外腔的均勻分布,降低麻醉藥物總用量,提高麻醉效果[6]。本研究旨在探討DPE聯(lián)合PIEB用于PIH初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及對(duì)母兒結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2021年1月至2023年5月秦皇島市婦幼保健院收治的100例PIH初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):滿足PIH診斷指征[7];年齡≥18歲;初產(chǎn)婦;單胎,頭位;產(chǎn)婦及其家屬知情同意;孕周≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺腎功能不全;重度子癇前期;感染、免疫系統(tǒng)疾病;存在麻醉禁忌證。將其隨機(jī)分為A組與B組,每組各50例。A組中,年齡19～39歲,平均(25.84±5.53)歲;分娩前體質(zhì)量58～86 kg,平均(67.91±7.15)kg;孕周37～41周,平均(38.45±1.23)周。B組中,年齡19～38歲,平均(25.96±5.62)歲;分娩前體質(zhì)量57～87 kg,平均(67.53±7.24)kg;孕周37～42周,平均(38.52±1.31)周。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組產(chǎn)婦進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室后,分別記錄心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及血氧飽和度,靜脈輸注乳酸鈉林格注射液(川科倫藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488)500 ml。利用超聲定位產(chǎn)婦L3～4間隙,以17 G、8 cm硬膜外針進(jìn)行硬膜外穿刺,用5 ml注射器,內(nèi)裝少量生理鹽水并保留一小段氣體,連接穿刺針,推注無(wú)阻力則進(jìn)入硬膜外腔,有阻力且氣體壓縮則未進(jìn)入。穿刺成功后,B組產(chǎn)婦均采用Whitaere脊椎針(25 G、11.3 cm)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺,觀察腦脊液是否回流通暢。兩組均將導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)留置3～4 cm,在確定回抽無(wú)血液及腦脊液的情況下,注入1.5%利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H65020295,規(guī)格5 ml∶0.1 g)3 ml[混合腎上腺素(上海禾豐制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021344,規(guī)格2 ml∶1 mg)15 μg]作為試驗(yàn)劑量,觀察5 min產(chǎn)婦無(wú)不適后,分2～3次給予0.15%羅哌卡因[廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325,規(guī)格75 mg(以C17H26N20·HCl計(jì))]+0.4 μg/ml舒芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653,規(guī)格10 ml:50 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]10～15 ml。接BCDB-R 100 ml電子脈沖泵(上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備,國(guó)械注準(zhǔn)20153142331),鎮(zhèn)痛藥為舒芬太尼+0.08%羅哌卡因0.4 μg/ml。初始劑量10 ml,然后設(shè)置脈沖劑量10 ml/h,產(chǎn)婦實(shí)施PIEB鎮(zhèn)痛,5 ml/次,兩次間隔20 min,最大劑量為20 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間[鎮(zhèn)痛起效:連續(xù)的兩次宮縮時(shí)間段內(nèi)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]均≤3分]、爆發(fā)痛(breakthrough pain,BTP)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、羅哌卡因補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、羅哌卡因總用量、羅哌卡因每小時(shí)用量。(2)比較兩組分娩鎮(zhèn)痛前,硬膜外給藥后10 min、20 min、30 min、60 min、120 min,宮口開(kāi)全時(shí)及胎兒娩出時(shí)(分別記作T0～T7)的應(yīng)激因子水平,包括心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation,SpO2)。(3)比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分[9]。(4)比較兩組產(chǎn)婦和胎兒不良反應(yīng),如子癇、心動(dòng)過(guò)緩、出血、頭痛、胎兒心動(dòng)過(guò)緩等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 B組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、BTP發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、羅哌卡因每小時(shí)用量、羅哌卡因總用量低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

2.2 兩組各時(shí)間段應(yīng)激因子水平比較 兩組各時(shí)間段HR、MAP的組間、時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各時(shí)間段SpO2的組間、時(shí)間、交互比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 兩組各時(shí)間HR比較次/min)

表3 兩組各時(shí)間MAP比較

表4 兩組各時(shí)間SpO2比較

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分比較/例(百分率/%)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

PIH的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣,可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的發(fā)生[10]。分娩疼痛是女性在分娩時(shí)出現(xiàn)的一種正常生理現(xiàn)象,主要由子宮平滑肌劇烈收縮和宮頸高度擴(kuò)張引起[11]。持續(xù)高強(qiáng)度的疼痛可能引起PIH初產(chǎn)婦血管收縮、血壓升高,導(dǎo)致不良心血管事件或子癇發(fā)生[12]。無(wú)痛分娩是指利用藥物作用緩解或消除分娩疼痛,其中,EPL聯(lián)合PIEB是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方式,DPE聯(lián)合PIEB是近年來(lái)出現(xiàn)的新型分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

本研究中,B組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、BTP發(fā)生率、羅哌卡因每小時(shí)用量、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、羅哌卡因總用量低于A組,提示DPE聯(lián)合PIEB用于PIH初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛可縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,減少BTP發(fā)生率與鎮(zhèn)痛藥劑量。Song等[13]研究認(rèn)為,DPE聯(lián)合PIEB的最大優(yōu)勢(shì)在于減少了羅哌卡因的用量,提升了麻醉劑節(jié)省的效果,又保證了麻醉的有效性。王菁等[14]研究報(bào)道,DPE聯(lián)合PIEB能顯著減少補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,與本研究結(jié)果一致。分析原因可能為:DPE聯(lián)合PIEB可以增加推注壓力,將硬膜外的藥物通過(guò)順壓力梯度的方式通過(guò)蛛網(wǎng)膜穿剌孔,從硬膜外腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,從而擴(kuò)大藥物的分布范圍,降低羅哌卡因的總用量,提高分娩鎮(zhèn)痛效果。另有研究報(bào)道,DPE與EPL在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[15],與本研究結(jié)果不一致。分析原因可能為:麻醉藥液從硬膜外腔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔的速率、劑量均與硬脊膜穿刺形成的穿刺孔徑密切相關(guān),本研究B組產(chǎn)婦所采用的25 G脊麻針可形成較大直徑的注射孔,有利于麻醉藥液的滲透與擴(kuò)散,且不同麻醉藥物在硬脊膜的滲透率以及蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散率也存在一定的差異,本研究采用的羅哌卡因?qū)儆跐B透率、擴(kuò)散率均較高的麻醉藥劑,對(duì)提高麻醉效果有益。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),兩組各時(shí)間段HR、MAP組間、時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組各時(shí)間段SpO2組間、時(shí)間、交互比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)DPE聯(lián)合PIEB用于PIH初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中可提高鎮(zhèn)痛效果,減輕應(yīng)激反應(yīng),與宋寶杰等[16]研究結(jié)果一致。分析原因可能為:硬脊膜穿刺所形成的穿刺孔,形成從硬膜外腔至蛛網(wǎng)膜下腔的通路,實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物向蛛網(wǎng)膜下腔的快速擴(kuò)散,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PIEB,通過(guò)高壓快速將麻醉藥液從硬膜外導(dǎo)管推注至硬膜外腔,更便于麻醉藥液通過(guò)穿刺孔擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔,從而獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,減輕生理應(yīng)激反應(yīng),維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)[17]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示DPE聯(lián)合PIEB用于PIH初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局無(wú)負(fù)性影響,安全性較高。臨床認(rèn)為,穿刺形成的穿刺孔徑越大,腦脊液滲漏越多,患者穿刺后頭痛風(fēng)險(xiǎn)越高、程度越重。為避免穿刺后頭痛,本研究B組產(chǎn)婦使用25 G脊麻針穿刺,且兩組產(chǎn)婦術(shù)后均指導(dǎo)平躺休息,因此,兩組產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率均較低,同時(shí),鎮(zhèn)痛藥物由硬膜外腔到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔的過(guò)程也得到簡(jiǎn)化。兩組產(chǎn)婦阻滯平面均控制在較低平面,分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的生命體征維持在較為平穩(wěn)的狀態(tài),心動(dòng)過(guò)緩、子癇的發(fā)生率均較低。此外,DPE聯(lián)合PIEB在保證母嬰安全的前提下,能減輕產(chǎn)婦在分娩時(shí)的疼痛,在不影響子宮收縮的同時(shí),可以明顯地縮短產(chǎn)程,顯著提高了PIH初產(chǎn)婦的陰道分娩率。但本研究存在一定的局限性與不足,樣本選取范圍單一,因條件受限,無(wú)法評(píng)估DPE聯(lián)合PIEB對(duì)PIH初產(chǎn)婦血壓的長(zhǎng)期影響,且對(duì)硬脊膜外藥物濃度、容積與鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系未進(jìn)行進(jìn)一步分析,在后續(xù)的研究中,應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本選取范圍與樣本量,完善研究方案,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,充實(shí)研究成果。

綜上所述,DPE聯(lián)合PIEB用于PIH初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛,可縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間,減少BTP發(fā)生率與鎮(zhèn)痛藥劑量,減輕應(yīng)激反應(yīng),且對(duì)母嬰結(jié)局無(wú)負(fù)性影響,安全性較高。