張京碩, 金麗芳, 敖 利

唐山市婦幼保健院 1.麻醉科;2.消毒供應(yīng)室,河北 唐山 063000

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊,早期無明顯不適感,隨著疾病的進展會出現(xiàn)疼痛等癥狀,影響生活質(zhì)量[1]。小兒腹股溝疝是常見的兒童腹外科疾病,發(fā)生率較高,臨床通常使用腹腔鏡腹股溝疝術(shù)對其進行治療。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、粘連機會少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,被臨床廣泛采用[2-3]。有研究報道,小兒腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力無相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),為取得理想的手術(shù)視野,多會提高氣腹壓力,但腹腔內(nèi)較高的氣腹壓力會對腦血流及動脈血氣產(chǎn)生影響,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,影響術(shù)后康復(fù)[4]。另有研究報道,腹腔鏡手術(shù)長時間CO2氣腹、麻醉等會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,因此,適宜的氣腹壓力是小兒腹腔鏡腹股溝疝術(shù)安全實施的前提條件[5]。本研究通過觀察不同CO2氣腹壓力對腹腔鏡腹股溝疝術(shù)嬰幼患兒動脈血氣的影響,以期獲得安全有效的氣腹壓力值,為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月于唐山市婦幼保健院接受治療的95例腹股溝疝患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南》[6]確診為腹股溝疝;(2)非嵌頓性疝;(3)行腹股溝疝修補術(shù);(4)無明顯出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重臟器功能受損;(2)凝血功能異常;(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(4)患兒家屬未同意參與本研究;(5)中途退出。采用隨機數(shù)表法將患兒分為A組(n=31)、B組(n=33)及C組(n=31)。A組中,男性17例,女性14例;年齡6個月至5歲,平均(3.25±0.56)歲;ASA分級Ⅰ級20例,Ⅱ級11例。B組中,男性23例,女性10例;年齡5個月至5歲,平均(3.26±0.55)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級19例,Ⅱ級14例。C組中,男性19例,女性12例;年齡5個月至5歲,平均(3.25±0.54)歲;ASA分級Ⅰ級18例,Ⅱ級13例。各組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 患兒進入手術(shù)室后建立靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測,然后麻醉誘導(dǎo),醫(yī)師手動加壓給氧,待達(dá)到肌松條件后,行經(jīng)口氣管插管,固定后連接麻醉機控制容量。給予A組CO2氣腹壓力4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);給予B組氣腹壓力6 mmHg;給予C組氣腹壓力8 mmHg。手術(shù)完成后麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患兒氣腹前、氣腹10 min、解除氣腹時的平均動脈壓、心率、血氧飽和度、pH值、CO2分壓、碳酸氫根(HCO3)水平。記錄患兒蘇醒延遲、蘇醒期躁動、皮下氣腫、低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)野清晰度評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu),術(shù)野開闊清晰,動脈極易辨認(rèn),手術(shù)空間顯露充分;良,術(shù)野開闊清晰,動脈極易辨認(rèn),手術(shù)空間顯露欠缺;差:術(shù)野不清晰,動脈不易辨認(rèn),不能充分顯露手術(shù)空間。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 各組氣腹后術(shù)野清晰度優(yōu)良率比較 A組術(shù)野清晰度優(yōu)良率低于B組與C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組和C組術(shù)野清晰度優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組氣腹后術(shù)野清晰度優(yōu)良率比較/例(百分率/%)

2.2 各組動脈血氣水平比較 A組和B組氣腹10 min時的CO2分壓、HCO3低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組動脈血氣水平比較

2.3 各組血壓、心率比較 各組氣腹前、氣腹10 min、解除氣腹時的平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組血壓、心率比較

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生蘇醒延遲2例,蘇醒期躁動2例,皮下氣腫1例,低氧血癥2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為22.58%(7/31)。B組發(fā)生蘇醒期躁動1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%(1/33)。C組發(fā)生蘇醒延遲2例,蘇醒期躁動3例,皮下氣腫1例,低氧血癥2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為25.81%(8/31)。B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組和C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

小兒腹股溝疝是常見病,多見于男性兒童,其形成因素與成人不同,小兒腹股溝斜疝因先天性鞘狀突未閉形成,并無腹股溝區(qū)薄弱。目前,手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的常用方法。但傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)傷大,影響術(shù)后康復(fù)。近年來,微創(chuàng)技術(shù)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用[7-8]。腹腔鏡腹股溝疝術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點,其操作空間為封閉而廣泛的腹膜外間隙。有研究報道,腹膜外間隙無腹膜的限制,向上可擴展至頸部,向下可延伸至盆腔;大量脂肪組織、結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大,易引起皮下氣腫、氧化應(yīng)激損傷等[9]。CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)方法。CO2是機體正常代謝的終末產(chǎn)物,人體的生理功能受腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹壓力影響,當(dāng)CO2經(jīng)腹膜進入組織和血液,會對全身麻醉患者呼吸循環(huán)等產(chǎn)生負(fù)面影響[10-12]。國外研究報道,麻醉下腹腔鏡手術(shù)中,較高的CO2氣腹壓力會傳導(dǎo)至胸腔,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈流出受阻,增高顱內(nèi)壓,對神經(jīng)系統(tǒng)造成影響[13]。本研究將CO2氣腹壓力設(shè)定為4 mmHg、6 mmHg、8 mmHg,結(jié)果顯示,使用CO2氣腹壓力6 mmHg和8 mmHg的患兒術(shù)野清晰度優(yōu)良率高于4 mmHg患兒,提示腹股溝疝中氣腹壓越高,術(shù)野清晰度越好,但對動脈血氣影響越大。

有研究報道,氣腹可使動脈血CO2升高,并伴有明顯的血流動力學(xué)變化,對患兒有較大影響[14-15]。本研究結(jié)果顯示,氣腹10 min時B組患兒平均動脈壓、心率、血氧飽和度均有所波動,但差異不明顯,且不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組與C組。這提示,CO2氣腹壓力4 mmHg、6 mmHg、8 mmHg對患兒血壓、心率影響不明顯,而CO2氣腹壓力6 mmHg患兒不良反應(yīng)發(fā)生率降低。劉秀等[16]研究報道,腹腔鏡手術(shù)時,較高的氣腹壓力易引起CO2彌散吸收,導(dǎo)致患者意識恢復(fù)延遲,蘇醒期更易發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。分析原因可能是在手術(shù)中,CO2氣腹壓力導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加,對循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響,氣道壓力升高,一定程度上增加了患者急性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險,而CO2氣腹壓力6 mmHg對患兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。本研究發(fā)現(xiàn),4 mmHg、6 mmHg對患兒血氣指標(biāo)影響無明顯差異,8 mmHg對患兒視野影像較大,而6 mmHg視野優(yōu)于4 mmHg,且不良反應(yīng)更少,生命體征更平穩(wěn),適合臨床采用。

綜上所述,6 mmHg的氣腹壓力可以順利完成患兒腹腔鏡疝修補術(shù),且對動脈血氣影響小,生命體征更加平穩(wěn),不良反應(yīng)發(fā)生率更低。