孫 健, 魏海強(qiáng), 繆 祎, 田鑫鐸, 謝坤南, 張艷蕊

唐山市第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)一科,河北 唐山 063000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)炎病癥,其發(fā)生與軟骨變形、骨質(zhì)增生等因素有關(guān)。目前,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要治療手段,療效較好[1]。由于老年患者多存在骨量減少或骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)、骨量遭受破壞,術(shù)后極易因骨床強(qiáng)度不足而產(chǎn)生假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)疼痛等問題,影響預(yù)后[2]。近年來,鈣劑與骨化三醇均為臨床應(yīng)用較為廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物,但療效欠佳[3]。特立帕肽與唑來膦酸均為抗骨質(zhì)疏松治療的一線藥物。特立帕肽可刺激成骨細(xì)胞活性,提高骨質(zhì)量;唑來膦酸作為第3代雙膦酸鹽類藥物,具有良好的抗骨質(zhì)疏松效果[4]。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合不同抗骨質(zhì)疏松方案治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市第二醫(yī)院自2020年3月至2021年3月治療的120例老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前雙能X線測量骨密度t值≤-2.5[5];符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》標(biāo)準(zhǔn),患膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加劇,X線提示骨質(zhì)疏松,軟骨下骨質(zhì)硬化,骨贅形成,行走困難,保守治療無效[6];年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎者;膝關(guān)節(jié)腫瘤者;近期接受相關(guān)治療者;心肺功能不全者;精神疾病者。依據(jù)不同的術(shù)后抗骨質(zhì)疏松方案,將患者分為A組、B組、C組,每組各40例。A組:男性15例,女性25例;平均年齡(70.36±4.32)歲;平均病程(3.55±0.51)年;患側(cè):左膝21例,右膝19例。B組:男性16例,女性24例;平均年齡(71.08±5.00)歲;平均病程(3.74±0.65)年;患側(cè):左膝20例,右膝20例。C組:男性13例,女性27例;平均年齡(68.75±4.12)歲;平均病程(3.60±0.71)年;患側(cè):左膝22例,右膝18例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用全膝關(guān)節(jié)置換治療。髕旁內(nèi)側(cè)作切口,清理內(nèi)側(cè)半月板和骨贅。5°～7°后傾脛骨截骨,合理選擇假體。完成股骨、脛骨試模安裝,脛骨假體覆蓋于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。修整骨贅,骨水泥均勻涂布,安裝股骨、脛骨及半月板襯墊試模。依次安裝脛骨、股骨假體、活動(dòng)型襯墊,假體穩(wěn)定性檢查無誤后,安放引流管并閉合切口。術(shù)后48 h拔除引流管,術(shù)后15 d內(nèi)抗凝劑常規(guī)治療,采用膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。A組患者采取鈣劑+骨化三醇治療,B組患者采取鈣劑+骨化三醇+唑來膦酸治療,C組患者采取鈣劑+骨化三醇+特立帕肽治療。A組:術(shù)前口服鈣爾奇D3(惠氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950029,規(guī)格600 mg),600 mg/次,1次/d;口服骨化三醇[正大制藥(青島)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030491,規(guī)格0.25 μg],0.25μg/次,1次/d,術(shù)后第2天繼續(xù)服用,連用12個(gè)月。B組:在A組基礎(chǔ)上,恒速靜脈滴注唑來膦酸(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041346,規(guī)格5 ml:4 mg),囑患者多飲水以促進(jìn)藥物排泄,每年1次。C組:在A組基礎(chǔ)上,皮下注射特立帕肽(法國Lilly France,注冊證號(hào)S20170032,規(guī)格20 μg:80 μl),20 μg/次,1次/d。每個(gè)月注射28次,連用12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)前、術(shù)后1年,記錄并比較3組患者不同部位骨密度、疼痛及功能恢復(fù)情況。記錄并比較3組患者臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分(hospital for special surger,HSS)[7]、疼痛視覺模擬評(píng)分法評(píng)分(visual analog scoring,VAS)[8]、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)評(píng)估患者疼痛及功能恢復(fù)情況。HSS評(píng)分越高,提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;VAS評(píng)分越高,提示疼痛感越強(qiáng)。依據(jù)奎森功能演算指數(shù)(lemquesne functional calculus index,Lequesne)評(píng)分改善率[Lequesne評(píng)分改善率=(治療后-治療前)Lequesne評(píng)分/治療前Lequesne評(píng)分×100%]評(píng)估患者的療效[2]:完全緩解,Lequesne評(píng)分改善率>90%;顯效,Lequesne評(píng)分改善率60%～90%;有效,Lequesne評(píng)分改善率30%～59%;無效,Lequesne評(píng)分改善率<30%。

總有效率=(完全緩解+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后不同部位骨密度比較 3組患者術(shù)前不同部位骨密度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組患者術(shù)后1年腰椎、髖部及膝關(guān)節(jié)假體周圍骨密度均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后1年腰椎、髖部及膝關(guān)節(jié)假體周圍骨密度均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后不同部位骨密度比較

2.2 3組患者手術(shù)前后疼痛及功能恢復(fù)情況比較 3組患者術(shù)前VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、ROM比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分均高于C組,HSS評(píng)分、ROM均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分低于A組,HSS評(píng)分、ROM均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后疼痛及功能恢復(fù)情況比較

2.3 3組患者臨床療效比較 A組:完全緩解3例,顯效15例,有效6例,無效16例。B組:完全緩解5例,顯效19例,有效9例,無效7例。C組:完全緩解9例,顯效24例,有效5例,無效2例。A組、B組、C組患者治療的總有效率分別為60.00%(24/40)、82.50%(33/40)、95.00%(38/40)。743組患者總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組:惡心嘔吐1例,發(fā)熱1例。B組:惡心嘔吐1例,發(fā)熱2例,頭暈頭痛1例,肌肉關(guān)節(jié)疼痛1例。C組:惡心嘔吐3例,發(fā)熱1例,頭暈頭痛1例,肌肉關(guān)節(jié)疼痛1例。A組、B組、C組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.00%(2/40)、12.50%(5/40)、15.00%(6/40)。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法,可減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。有研究報(bào)道,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,常因患者伴隨骨質(zhì)疏松而引起術(shù)后疼痛、假體松動(dòng)、下沉及斷裂等并發(fā)癥,對手術(shù)效果造成不良影響[9]。近年來,骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松作為兩種骨代謝異常狀態(tài),二者間的關(guān)系備受爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,骨質(zhì)疏松可促進(jìn)蛋白多糖和骨膠原降解,使軟骨發(fā)生變性易碎,并于重力作用下引起軟骨退行性改變,從而誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[10-11]。有研究報(bào)道,骨性關(guān)節(jié)炎早期階段,軟骨下破骨細(xì)胞活性明顯增加,致使骨微結(jié)構(gòu)破壞,打破力學(xué)平衡,使關(guān)節(jié)軟骨受損,進(jìn)一步加重病情[12]。另有研究報(bào)道,骨質(zhì)疏松患者的骨構(gòu)建與破壞失衡,骨密度下降,在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)之上,老年人群還存在協(xié)調(diào)、平衡能力減退特點(diǎn),更易摔倒發(fā)生骨折[13]。

本研究結(jié)果顯示,A組、B組患者術(shù)后1年腰椎、髖部及膝關(guān)節(jié)假體周圍骨密度均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組患者術(shù)后1年腰椎、髖部及膝關(guān)節(jié)假體周圍骨密度均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用特立帕肽的抗骨質(zhì)疏松方案可有效提高老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨密度。鈣劑與骨化三醇是目前臨床治療骨質(zhì)疏松的常用藥物。骨化三醇可通過提高腸對鈣的吸收而促進(jìn)骨形成,增加骨密度,但單一鈣調(diào)節(jié)治療效果有限。根據(jù)作用原理,抗骨質(zhì)疏松藥物能分為骨形成促進(jìn)劑、骨吸收抑制劑及其他機(jī)制藥物。唑來膦酸是應(yīng)用較為普遍的骨吸收抑制劑,其抗骨質(zhì)疏松療效較好[14]。特立帕肽是目前促骨形成的代表藥物,小劑量、間斷應(yīng)用可刺激成骨細(xì)胞活性,提高骨密度,促進(jìn)骨形成,改善骨質(zhì)量,降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,A組、B組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分均高于C組,HSS、ROM均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分低于A組,HSS評(píng)分、ROM高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用特立帕肽的抗骨質(zhì)疏松方案可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善患者膝關(guān)節(jié)功能。人體內(nèi)鈣的攝入不足或流失過快是引起骨質(zhì)疏松的主要原因,老年人群僅從日常正常飲食中難以攝取充足的鈣,加之骨骼鈣的流失速度加快,骨質(zhì)疏松病情進(jìn)一步加重,而鈣劑是保障骨骼構(gòu)建的基本藥物,鈣劑被吸收后,可與胃液內(nèi)鹽酸反應(yīng)生成可溶性氯化鈣,從而補(bǔ)充鈣物質(zhì)。骨化三醇可通過提高腸對鈣的吸收而促進(jìn)骨形成,二者結(jié)合有助于改善患者骨質(zhì)狀態(tài),促進(jìn)新骨形成,進(jìn)而緩解其疼痛和相關(guān)功能障礙程度,但其療效不及唑來膦酸與特立帕肽,主要原因在于唑來膦酸與特立帕肽均具有抑制骨吸收、促促骨形成的雙重作用。有研究報(bào)道,唑來膦酸能顯著減輕老年性骨質(zhì)疏松人群的骨痛程度,且不良反應(yīng)較少[17]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),A組、B組患者治療的總有效率均低于C組;3組患者總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,特立帕肽的抗骨質(zhì)疏松方案在強(qiáng)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果方面更具優(yōu)勢;3組患者總有效率無顯著差異,考慮可能與本研究納入患者數(shù)量過少有關(guān)。此外,3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步說明無論何種抗骨質(zhì)疏松方案在老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療中均具有一定用藥安全性;與常規(guī)治療方案比較,加用特立帕肽并不會(huì)明顯增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合特立帕肽可有效提高老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨密度,減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛,改善患者膝關(guān)節(jié)功能。