唐一淳, 楊芳宇, 趙玉龍, 劉佳明, 陳 鶴, 杜舜堯, 陳宏祥, 高 旭

1.大連醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016

基底動脈頂端動脈瘤(basilar tip aneurysms,BTA)是后循環(huán)常見的動脈瘤,在顱內(nèi)動脈瘤中約占比7%[1]。由于BTA的病變位置毗鄰腦干、顱神經(jīng),同時伴有重要穿支動脈,開顱動脈瘤夾閉術的風險及術后損傷較大,一旦破裂預后較差,術后并發(fā)癥相對較多[2-3]。隨著血管內(nèi)介入技術和介入材料的發(fā)展,血管內(nèi)介入栓塞逐漸成為治療BTA的首選,手術方式以彈簧圈單純栓塞和支架輔助栓塞較為常用[4]。一般來說,瘤體/瘤頸>2或瘤頸<4 mm的BTA采用彈簧圈單純栓塞能實現(xiàn)完全栓塞,而對于寬頸、復雜的BTA更適合采用支架輔助栓塞治療[5]。支架輔助栓塞通過釋放支架能增強彈簧圈的穩(wěn)定性,重塑血流方向,促進瘤內(nèi)血液滯緩及瘤頸部內(nèi)皮化形成,同時保護載瘤動脈的通暢[6]。本研究旨在探討血管內(nèi)介入栓塞治療BTA的臨床效果及預后情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年2月至2022年5月收治的76例采用血管內(nèi)介入栓塞治療的BTA患者為研究對象。納入標準:經(jīng)全腦血管造影術確診為BTA;年齡18～60歲。排除標準:大腦后動脈P1段外動脈瘤;小腦上動脈基底動脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血而責任病灶非BTA;臨床資料不完整。根據(jù)不同的治療方法將患者分為A組(n=26)與B組(n=50)。A組:男性7例,女性19例;平均年齡(58.77±10.97)歲。B組:男性16例,女性34例;平均年齡(58.76±9.27)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組患者采用單純彈簧圈栓塞治療,方法如下:在微導絲引導下將微導管穩(wěn)定置于動脈瘤腔內(nèi),根據(jù)測量結(jié)果選擇大小合適的彈簧圈送入瘤內(nèi),釋放彈簧圈互相盤旋增強穩(wěn)定性。每送入1枚彈簧圈即刻進行造影觀察栓塞情況,當造影顯示動脈瘤栓塞致密或不能置入時,停止栓塞。B組患者采用支架輔助栓塞治療,方法如下:采用單支架輔助栓塞,在微導絲引導下將微導管置入動脈瘤腔內(nèi),在微導絲引導下將支架送入一側(cè)大腦后動脈,開始釋放大小合適的彈簧圈,視動脈瘤栓塞情況,釋放支架與載瘤動脈貼合提供支撐性,繼續(xù)填充并釋放大小合適的彈簧圈,直至栓塞完全。采用Y型支架輔助栓塞需要在首個支架放置結(jié)束后,經(jīng)支架網(wǎng)孔將微導絲超選至對側(cè)大腦后動脈,釋放支架自對側(cè)大腦后動脈至基底動脈,而后微導管超選入支架網(wǎng)眼后填充并釋放大小合適的彈簧圈,直至栓塞完全。

1.3 觀察指標 采用Raymond-Roy分級評價兩組患者即刻栓塞效果:Ⅰ級,完全閉塞,動脈瘤完全栓塞;Ⅱ級,近全閉塞,瘤頸殘留顯影;Ⅲ級,部分閉塞,瘤體殘留部分顯影[7]。

即刻動脈瘤近全閉塞率=(Ⅰ級+Ⅱ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%

記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于出院時、出院后6個月,采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)評分評估患者的預后情況,mRS評分0～2分為預后良好,3～6分為預后較差[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者即刻栓塞效果比較 術中所有患者均栓塞成功。A組術后即刻動脈瘤栓塞情況:Ⅰ級16例,Ⅱ級6例,Ⅲ級4例。B組:Ⅰ級42例,Ⅱ級6例,Ⅲ級2例。B組即刻動脈瘤近全閉塞率為96.00%(48/50),高于A組的84.62%(22/26),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組:右側(cè)大腦中動脈急性閉塞1例,術后血栓1例。B組:急性缺血3例,因動脈瘤破裂出血死亡1例。A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.69%(2/26)、8.00%(4/50),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者出院時與出院后6個月mRS評分比較 出院時,兩組患者mRS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后6個月,A組2例死亡,B組1例失訪。B組出院后6個月的mRS評分優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者mRS評分比較[M(Q1,Q3),評分/分]

2.4 患者出院后6個月預后影響因素單因素分析 根據(jù)隨訪mRS評分將患者分為預后不良組(n=11)與預后良好組(n=63)。兩組患者手術方式、術后即刻Raymond-Roy分級比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析結(jié)果/例(百分率/%)

2.5 患者出院后6個月預后影響因素多因素Logistic回歸分析 手術方式為患者出院后6個月預后的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

BTA毗鄰的血管重要且復雜,其治療方式主要包括顯微外科治療及血管內(nèi)介入栓塞治療[9]。目前,血管內(nèi)介入栓塞治療以術后并發(fā)癥率低、恢復快等優(yōu)點成為治療BTA的首選方法,但其復發(fā)率較高,仍存在諸多挑戰(zhàn)[10-11]。有研究報道,與彈簧圈單純栓塞治療比較,支架輔助栓塞具有較低的再治療率與殘余動脈瘤率,以及更高的完全閉塞率[12]。采用支架輔助栓塞治療時,應注意以下幾點:根據(jù)瘤體形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動脈迂曲程度等因素選擇合適規(guī)格的支架規(guī)格;術中動作要輕柔,減少導管導絲在椎動脈內(nèi)的時間和造影劑使用次數(shù),盡可能減少對血管的刺激;對于破裂動脈瘤患者,應預防血管痙攣的發(fā)生[13-15]。

本研究結(jié)果顯示,B組即刻動脈瘤近全閉塞率為96.00%(48/50),高于A組的84.62%(22/26),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,采用支架輔助栓塞治療BTA可以獲得更好的即刻術后閉塞情況。彈簧圈單純栓塞易出現(xiàn)彈簧圈疝出及復發(fā),支架釋放可為彈簧圈提供支撐力,使動脈瘤獲得更加致密栓塞[16]。有研究報道,支架釋放可改變血流動力學,調(diào)節(jié)瘤內(nèi)血液流動模式,促進瘤內(nèi)血液淤積,并誘導血管內(nèi)皮化,保護和重建載瘤動脈,取得更佳預后[17]。本研究結(jié)果顯示,A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.69%(2/26)、8.00%(4/50),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示,彈簧圈單純栓塞與支架輔助栓塞治療BTA的并發(fā)癥發(fā)生率相似,是否使用支架對于并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響,但仍需關注支架輔助栓塞圍術期的抗血小板治療。此外,B組出院后6個月的mRS評分優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,使用支架輔助栓塞治療BTA遠期預后相對較好,可能原因為使用彈簧圈單純栓塞的患者中破裂動脈瘤占比較高。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,手術方式為患者出院后6個月預后的影響因素(P<0.05)。這提示,支架輔助栓塞可使動脈瘤獲得更致密栓塞,從而降低遠期復發(fā)和再出血風險,改善患者預后。

綜上所述,支架輔助血管內(nèi)介入栓塞對于BTA術后即刻栓塞效果優(yōu)于單純彈簧圈栓塞,且手術方式為患者遠期預后的影響因素。