李鈺婕, 高 偉, 孔 媛, 楊 昕, 于 浩, 梁琳瑯, 宋媛媛

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 研究生院,遼寧 沈陽(yáng) 110001;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科,遼寧 沈陽(yáng) 110016;3.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 特勤科,山東 濟(jì)南 250000

冷習(xí)服是機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)生理上對(duì)冷環(huán)境應(yīng)激的代償,可提高其在寒冷環(huán)境下的抗寒和生活能力[1]。當(dāng)今社會(huì)寒冷環(huán)境中執(zhí)業(yè)和娛樂(lè)較為常見(jiàn),反復(fù)或長(zhǎng)期冷暴露可以改變生理冷反應(yīng)并建立冷適應(yīng)。適應(yīng)寒冷可以減少肢體不適感,提高靈活性,預(yù)防感冒等季節(jié)性疾病,增強(qiáng)在寒冷環(huán)境中的適應(yīng)及生存能力[2]。國(guó)際上多采用人工氣候室中裸體暴寒的方法來(lái)評(píng)價(jià)人員的冷習(xí)服水平,但這種方法不適合我國(guó)民俗。國(guó)內(nèi)多采用1995年提出的寒冷血管反應(yīng)指數(shù)[3]作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),但僅此項(xiàng)指標(biāo)代表性較差,因此,制定一個(gè)對(duì)冷習(xí)服全面評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系意義重大。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧及專家研討,旨在針對(duì)寒區(qū)特殊環(huán)境的作業(yè)需求,采用德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?gòu)建一個(gè)可以對(duì)冷習(xí)服能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的針對(duì)性地進(jìn)行專家選擇,標(biāo)準(zhǔn)為:(1)從事寒區(qū)工作、生產(chǎn)相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)歷10年以上;(2)在所從事的領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性(中級(jí)及以上職稱);(3)對(duì)本研究有一定的興趣和積極性;(4)專家的分布具有一定的平衡性和代表性。本研究共選擇在高校、市級(jí)及以上醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心等8家機(jī)構(gòu)的21位專家,且3輪咨詢專家相同。

1.2 德?tīng)柗品?德?tīng)柗品ㄓ址Q專家咨詢法,是一種使用通訊方式將所需要解決的問(wèn)題分別發(fā)送給各個(gè)專家進(jìn)行函詢,然后集中回收歸納所有專家的意見(jiàn),整理綜合意見(jiàn),得出研究結(jié)論的方法[4]。本研究以電子郵件函詢的方式進(jìn)行3輪德?tīng)柗谱稍?對(duì)每輪的反饋意見(jiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析。

1.3 層次分析法 層次分析法是在20世紀(jì)70年代中期由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家托馬斯·塞蒂正式提出的,依靠線性代數(shù)中的矩陣原理,定性和定量相結(jié)合,系統(tǒng)化、層次化的分析方法[5]。本研究權(quán)重設(shè)置分成2個(gè)部分,即一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)。在通過(guò)德?tīng)柗品ㄑ芯啃纬傻脑u(píng)價(jià)指標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析處理,明確各指標(biāo)相對(duì)重要性及其權(quán)重系數(shù)。

1.4 指標(biāo)池的建立 通過(guò)檢索各類文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)研究小組分析和歸納總結(jié)后,初步確定指標(biāo)包含4個(gè)方面,即人口學(xué)特征、生物學(xué)特征、作訓(xùn)與保障、生物學(xué)檢驗(yàn),共包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和27個(gè)二級(jí)指標(biāo),以此作為寒區(qū)冷習(xí)服評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體系的初步框架。

1.5 德?tīng)柗品ǖ脑u(píng)價(jià)指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的量化。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[6]將重要性分為5個(gè)等級(jí):很不重要(1分)、不重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)和很重要(5分),依次賦分1～5分。專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度分為5個(gè)等級(jí):很熟悉(1.0分)、熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不熟悉(0.4分)和很不熟悉(0.2分)。專家對(duì)問(wèn)題的判斷依據(jù)分為:實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(高=0.5分,中=0.4分,低=0.3分)、理論分析(高=0.3分,中=0.2分,低=0.1分)、國(guó)內(nèi)外同行了解(0.1分)和直覺(jué)(0.1分)。(2)專家積極系數(shù):專家的積極系數(shù)是通過(guò)專家咨詢問(wèn)卷的回收率(回收率=參與專家數(shù)/全部專家數(shù)×100%)來(lái)反映專家對(duì)研究的關(guān)注和支持程度。(3)專家權(quán)威系數(shù):即專家權(quán)威程度,主要受專家熟悉程度和判斷依據(jù)兩方面影響,表示專家對(duì)指標(biāo)做出評(píng)價(jià)的依據(jù)。按公式專家權(quán)威系數(shù)=(熟悉程度+判斷依據(jù))/2計(jì)算,專家權(quán)威系數(shù)介于0～1之間,專家權(quán)威系數(shù)≥0.7即可表明專家意見(jiàn)可靠。(4)專家意見(jiàn)的集中程度:專家意見(jiàn)集中程度用均數(shù)和滿分頻率來(lái)表示[7]。均數(shù)的取值越大,則對(duì)應(yīng)的某指標(biāo)的重要性越高。滿分頻率取值在0～1之間,可作為均數(shù)的補(bǔ)充指標(biāo),滿分頻率越大說(shuō)明對(duì)該指標(biāo)給滿分的專家比例越大,該指標(biāo)也越重要。(5)專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度:協(xié)調(diào)程度通過(guò)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)和變異系數(shù)表示[7]?？系?tīng)柡椭C系數(shù)值在0～1之間,其數(shù)值越大表示專家意見(jiàn)越趨于一致,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證,P<0.05時(shí)結(jié)果可取。變異系數(shù)說(shuō)明專家對(duì)某指標(biāo)相對(duì)重要性的波動(dòng)程度,變異系數(shù)越小,表明專家們的協(xié)調(diào)程度越高。

1.6 指標(biāo)的取舍 根據(jù)指標(biāo)重要性均值和變異系數(shù)進(jìn)行判斷[8]。當(dāng)指標(biāo)重要性均值≥4且變異系數(shù)≤25%時(shí),該指標(biāo)保留;當(dāng)指標(biāo)重要性均值<4或變異系數(shù)>25%時(shí),該指標(biāo)舍棄;對(duì)于補(bǔ)充指標(biāo)的意見(jiàn)和建議,經(jīng)項(xiàng)目組討論決定是否采納。

1.7 指標(biāo)的權(quán)重 采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn),采用一致性指標(biāo)與平均隨機(jī)一致性指標(biāo)之比一致性比率(consistency ratio,CR)為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),以CR<0.10判斷矩陣一致性較好。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件分別進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。采用Yaahp 10.2軟件分析指標(biāo)體系權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共有21名專家參與,其中,男性18名,女性3名;年齡分布在36～51歲,平均年齡(42.000±3.916)歲;高級(jí)職稱6名,副高級(jí)職稱14名,中級(jí)職稱1名;博士16名,碩士4名,本科1名;臨床醫(yī)學(xué)4名,營(yíng)養(yǎng)學(xué)1名,健康教育學(xué)1名,臨床醫(yī)學(xué)研究中心1名,疾病預(yù)防控制1名,勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)1名,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)1名,流行病學(xué)1名,寒區(qū)戰(zhàn)創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)室3名,疾控中心寒區(qū)效能辦公室1名,北部、西部(寒區(qū))軍區(qū)疾控中心6名。

2.2 專家積極性及權(quán)威程度 本研究3輪調(diào)查問(wèn)卷的回收率分別為100.0%、95.2%、100.0%,專家積極性較高。本研究專家權(quán)威系數(shù)在0.75～1.00之間,表明專家權(quán)威程度較高,研究結(jié)果具有一定可靠性。部分專家對(duì)問(wèn)卷中條目的措辭及使用說(shuō)明等提出了修改意見(jiàn),并進(jìn)行內(nèi)容的補(bǔ)充,為完善冷習(xí)服評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供了重要的參考依據(jù)。

2.3 指標(biāo)的篩選及權(quán)重 經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見(jiàn),一級(jí)指標(biāo)由原來(lái)的4項(xiàng)調(diào)整為代謝性習(xí)服、神經(jīng)-內(nèi)分泌性習(xí)服、肢端血管反應(yīng)性習(xí)服、隔熱性習(xí)服。所有二級(jí)指標(biāo)經(jīng)過(guò)修改后,由原來(lái)的27項(xiàng)調(diào)整為18項(xiàng)。第3輪指標(biāo)未進(jìn)行更改,3輪咨詢中,專家對(duì)所有指標(biāo)評(píng)價(jià)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.198、0.201、0.113,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明結(jié)果可取,德?tīng)柗谱稍冎链私Y(jié)束。見(jiàn)表1。初步獲得寒區(qū)冷習(xí)服評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系,計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。一級(jí)指標(biāo)CR為0.051(P<0.10),表明層次單排序的結(jié)果具有滿意的一致性。二級(jí)指標(biāo)CR分別為0.019、0、0.027、0.029(P均<0.10),表明內(nèi)部一致性較好。具體權(quán)重、組合權(quán)重及一致性指標(biāo)見(jiàn)表2。

表1 3輪咨詢專家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

3 討論

本研究采用改良的德?tīng)柗品?在專家函詢前查閱文獻(xiàn),對(duì)資料進(jìn)行歸納整理,為參與專家提供共同的指標(biāo)選擇框架。參與本研究的專家來(lái)自北京、重慶、沈陽(yáng)、蘭州等有寒區(qū)研究背景的城市,并來(lái)自不同的公共衛(wèi)生學(xué)科。3輪專家咨詢中,咨詢問(wèn)卷回收率分別為100.0%、95.2%、100.0%,專家權(quán)威系數(shù)在0.75～1.00之間,部分專家積極程度及配合度較高,咨詢結(jié)果可靠。此外,本研究采用重要性賦值均數(shù)差值構(gòu)建Saaty標(biāo)度,將專家的主觀判斷數(shù)值化,進(jìn)而通過(guò)多目標(biāo)決策分析,形成有據(jù)可依的權(quán)重結(jié)果[9]。本研究所建立的判斷矩陣一致性檢驗(yàn)專家權(quán)威系數(shù)均<0.10,表明了結(jié)果的科學(xué)性。通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇ǖ娜诤?量化了專家共識(shí),形成了科學(xué)的權(quán)重分配,保證了指標(biāo)體系的可靠性和科學(xué)性。

本研究共得出4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo),從結(jié)果可以看出,一級(jí)指標(biāo)中,隔熱性習(xí)服所占比重最大,體現(xiàn)了其在冷習(xí)服中的重要地位,提升體溫保存能力是隔熱性習(xí)服提高的主要措施[10]。其次重要的是代謝性習(xí)服,機(jī)體最初通過(guò)顫抖產(chǎn)熱來(lái)完成體溫代謝性保護(hù)[11],并通過(guò)棕色脂肪組織上調(diào)線粒體解偶聯(lián)蛋白耗能,完成非顫抖性產(chǎn)熱,實(shí)現(xiàn)慢性寒冷刺激的適應(yīng)過(guò)程[12]。肢端血管反應(yīng)性習(xí)服所占權(quán)重為0.198 1,以皮膚血管收縮為特點(diǎn),是全身冷暴露期間的早期和持續(xù)性反應(yīng),是減少對(duì)流傳熱和保護(hù)核心溫度的主要自主機(jī)制[13]。但專家對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌性習(xí)服并未達(dá)成較好共識(shí),所占權(quán)重較小。已有研究證實(shí),哺乳動(dòng)物在冷應(yīng)激之下的產(chǎn)熱變化受自主神經(jīng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié),體內(nèi)激素尤其是兒茶酚胺大量增加,可作用于肝、肌肉、脂肪等組織細(xì)胞促進(jìn)能量代謝[14]。

本研究還針對(duì)18個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了權(quán)重排序。皮下脂肪厚度所占權(quán)重最大,表明冷習(xí)服的建立主要與皮下脂肪厚度相關(guān),皮下脂肪水平高的個(gè)體可以避免體表和核心熱量損失,且核心溫度的下降與其成反比[15]。其次為腹部皮下脂肪含量。有研究表明,體脂量較低的人主要以新陳代謝增加來(lái)產(chǎn)熱,而體脂量高的人則以脂肪的御寒能力為主,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了脂肪在冷習(xí)服中作用的重要性[16]。在代謝性習(xí)服中的寒冷暴露代謝率、身體脂肪含量、寒冷暴露后產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應(yīng)頻次均對(duì)評(píng)價(jià)冷習(xí)服的建立具有一定意義。有研究表明,極地土著人口男性和女性的基礎(chǔ)代謝率預(yù)測(cè)比溫帶氣候的人群高3%～19%[17],且環(huán)極地居民(如阿拉斯加因紐特人和其他美洲原住民)比溫帶氣候居民保持更高的靜息代謝率,保障在寒冷暴露期間較高的皮膚溫度,減少顫抖[18]。身體肌肉含量也很重要,在所有潛在的產(chǎn)熱組織中,骨骼肌是目前最大的熱量貢獻(xiàn)者[19-20]。此外,非顫抖產(chǎn)熱在長(zhǎng)期暴露于寒冷的人群中發(fā)揮更持久的作用[21]。棕色脂肪組織燃燒是人體非顫抖產(chǎn)熱的重要熱源[22],成年人體內(nèi)存在功能性的棕色脂肪組織,冷暴露可以激活其產(chǎn)熱[23]。棕色脂肪組織激活與體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[24]。在肢端血管反應(yīng)性習(xí)服下的二級(jí)指標(biāo)中,多數(shù)學(xué)者認(rèn)可抗凍傷指數(shù)[25],其常被用作冷習(xí)服評(píng)價(jià)指標(biāo)。寒冷血管反應(yīng)指數(shù)是由我國(guó)通過(guò)大量研究所提出的指標(biāo)[26],與抗凍傷指數(shù)比較,其可較好地反映人群冷適應(yīng)水平,所含信息較多,測(cè)定時(shí)間也較短,但其操作不便,受試者手指對(duì)0℃冰水耐受性差,需要不斷改良其優(yōu)越性。肢端皮溫、寒冷暴露全身皮膚平均溫度均對(duì)冷習(xí)服評(píng)價(jià)具有一定意義。冷暴露下的血管收縮反應(yīng)有助于延緩熱量損失和保持核心溫度,但以外周組織溫度下降為代價(jià)[27-28]。生活在寒冷地區(qū)人群的表面積與體積比較低,有助于減少熱量損失[29];同時(shí),與體表面積與質(zhì)量之比小的人群比較,體表面積與質(zhì)量之比大的人群體溫下降更大[30]。在神經(jīng)-內(nèi)分泌性習(xí)服中,游離甲狀腺激素、促甲狀腺激素尤為重要,將受試者暴露在冷環(huán)境中,冷習(xí)服者顫抖發(fā)生較晚,這與受試者甲狀腺素分泌的增加和機(jī)體組織對(duì)去甲腎上腺素敏感性的提高有關(guān)[31]。血甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素也在冷習(xí)服中發(fā)揮著重要作用。在冷應(yīng)激下,中樞腎上腺素能神經(jīng)元被激活,進(jìn)一步調(diào)節(jié)外周自主神經(jīng),使外周交感神經(jīng)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)處于高度激活狀態(tài),腎上腺素和去甲腎上腺素的合成、釋放及周轉(zhuǎn)增強(qiáng)[32]。寒冷能使神經(jīng)纖維傳遞速度減緩,減少神經(jīng)終板的興奮,提高疼痛的閾值,減輕疼痛[33]。在中等程度的寒冷中進(jìn)行的適應(yīng)研究表明,寒冷不適感會(huì)逐漸減少[12]。為維持機(jī)體穩(wěn)態(tài),胰高血糖素分泌增加,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝,以增加產(chǎn)熱來(lái)應(yīng)對(duì)寒冷對(duì)機(jī)體造成的傷害。劉杰等[34]對(duì)沈陽(yáng)30名常年堅(jiān)持冬泳的健康男性進(jìn)行研究,結(jié)果表明,在冬泳運(yùn)動(dòng)中,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放增加,促進(jìn)血清皮質(zhì)醇濃度升高,強(qiáng)調(diào)了皮質(zhì)醇升高對(duì)評(píng)價(jià)冷習(xí)服的意義。

冷習(xí)服可以為初入寒區(qū)作業(yè)活動(dòng)提供必要的心理、生理準(zhǔn)備,但我國(guó)在建立冷習(xí)服措施及評(píng)價(jià)體系上仍然相對(duì)落后。目前,我國(guó)仍在沿用1995年的《人員冷習(xí)服程度評(píng)價(jià)》方案[3]。本研究以人體生理反應(yīng)為基礎(chǔ),針對(duì)應(yīng)激、血管反應(yīng)、激素等生理狀態(tài)變化,選出了具有代表性的4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),建立了較全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為冷習(xí)服評(píng)價(jià)的建立提供了參考依據(jù)。本研究還存在一定的局限性。首先,德?tīng)柗品ㄊ且环N主觀評(píng)價(jià)方法[35],專家之間溝通存在一定的片面性,且研究結(jié)果只是專家意見(jiàn)的集中體現(xiàn),可能忽視了少數(shù)意見(jiàn),導(dǎo)致結(jié)果偏離。其次,肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W值本身偏低,這可能是由于涉及的領(lǐng)域廣泛,專家受限于專業(yè)背景,難以熟知盡知,且專家數(shù)量偏多,增大了全部專家意見(jiàn)完全協(xié)調(diào)的難度。第三,在隔熱性習(xí)服和肢端血管反應(yīng)性習(xí)服兩個(gè)維度中,多名專家對(duì)數(shù)據(jù)獲取具體實(shí)施方法及可行性產(chǎn)生疑慮,但當(dāng)前這些指標(biāo)對(duì)冷習(xí)服評(píng)價(jià)均具有一定代表性。隨著基礎(chǔ)研究的豐富,指標(biāo)可信度可以得到更好的驗(yàn)證,從而進(jìn)一步完善冷習(xí)服評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,本研究建立的指標(biāo)體系從代謝性習(xí)服、神經(jīng)-內(nèi)分泌性習(xí)服、肢端血管反應(yīng)性習(xí)服、隔熱性習(xí)服等4個(gè)維度對(duì)冷習(xí)服進(jìn)行了全面的評(píng)估,并明確了各指標(biāo)的權(quán)重,可為各行業(yè)冷習(xí)服的評(píng)估及有效冷習(xí)服的建立提供理論依據(jù)和有益指導(dǎo)。