張 琦, 許子平, 劉士琦, 楊茂偉, 田 競

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院,遼寧 沈陽 110847;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110001;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,遼寧 沈陽 110016

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種常見的運動性損傷,約74%急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者在初次扭傷后半年內(nèi)會出現(xiàn)持續(xù)的殘余癥狀,如疼痛、感覺不穩(wěn)定、腫脹等,部分患者會遺留慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability,CLAI)[1]。經(jīng)保守治療后癥狀仍未緩解的患者可采取手術(shù)治療。但患者術(shù)后常伴有踝關(guān)節(jié)腫脹、負(fù)重疼痛等功能障礙。約13%～35%患者術(shù)后殘留疼痛,導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)不同程度的活動受限、慢性疼痛、肌力與本體感覺減退、步態(tài)協(xié)調(diào)性喪失等功能障礙問題,對手術(shù)效果和患者滿意度產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]。中醫(yī)傳統(tǒng)點按手法對筋傷及本體感覺的恢復(fù)具有一定療效,能加速CLAI術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù),并加強踝周軟組織的平衡[4]。本研究旨在探討點按手法聯(lián)合運動療法在CLAI術(shù)后功能康復(fù)中的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科自2021年9月至2022年12月收治的60例行改良Brostr?m-Gould術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的CLAI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)明確診斷為單側(cè)CLAI;既往有明確踝關(guān)節(jié)扭傷病史,且保守治療>6個月無明顯好轉(zhuǎn);可配合進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并足踝部畸形,如高弓足、扁平足、踝足內(nèi)外翻等;合并踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷、患肢神經(jīng)肌肉損傷;合并全身性系統(tǒng)性疾病;嚴(yán)重心血管疾病、精神障礙或不能配合治療。根據(jù)不同的術(shù)后康復(fù)治療方法將患者分為A組與B組,每組各30例。A組:男性16例,女性14例;年齡25～54歲,平均年齡(36.5±7.5)歲。B組:男性10例,女性20例;年齡18～55歲,平均年齡(36.7±8.8)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均在仰臥位全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下成功完成改良Brostr?m-Gould術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶。手術(shù)將韌帶殘端修整后直接行疊瓦狀縫合,并將下伸肌支持帶拉向外踝加強韌帶修復(fù),以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及功能。A組患者術(shù)后康復(fù)過程中只進行運動康復(fù)鍛煉。B組患者術(shù)后康復(fù)過程中采取點按手法聯(lián)合運動療法。術(shù)后第1階段(0～2周):支具固定,抬高患肢,在耐受范圍內(nèi)盡早進行足趾活動及髖、膝關(guān)節(jié)主被動活動;配合點按患側(cè)及健側(cè)足三里、三陰交、陽陵泉穴。術(shù)后第2階段(2～4周):進行早期負(fù)重及關(guān)節(jié)活動練習(xí),但要避免踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻,配合點按解溪、昆侖、申脈、照海穴。術(shù)后第3階段(4～12周):完全負(fù)重行走后,進行平衡訓(xùn)練,加強本體感覺和肌肉力量,采取Thera-Band彈力帶漸進式抗阻運動、等速肌力訓(xùn)練,在此前穴位基礎(chǔ)上取丘虛、懸鐘穴點按治療。點按手法治療時,將點按部位充分顯露,以拇指指腹發(fā)力點按上述穴位,按壓時隨呼吸節(jié)律力量由輕到重,以局部產(chǎn)生酸、脹、熱麻為宜,有向足部放射感。每個穴位按1～2 min,3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)前及術(shù)后2、4、12、24周,記錄并比較兩組患者疼痛視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)評分、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差、美國足踝外科協(xié)會踝與后足功能評分系統(tǒng)(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評分、足踝預(yù)后量表(foot and ankle outcome score,FAOS)評分[7-9]。 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[10]:治愈,踝關(guān)節(jié)腫痛消失,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,踝關(guān)節(jié)活動功能正常;有效,運動或行走后踝關(guān)節(jié)輕度腫痛,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,踝關(guān)節(jié)活動功能基本正常;好轉(zhuǎn),踝關(guān)節(jié)腫痛減輕,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動功能相比治療前增強;無效,踝關(guān)節(jié)疼痛無改善,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,活動受限。

總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后4、12、24周的VAS評分均低于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者手術(shù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差比較 兩組患者術(shù)前雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后2、4、12周踝關(guān)節(jié)周徑差值均低于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差比較長度/cm)

2.3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS、FAOS評分比較術(shù)后2周,兩組患者AOFAS、FAOS評分均高于術(shù)前,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后4、12、24周AOFAS評分與術(shù)后12、24周FAOS評分均高于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS、FAOS評分比較評分/分)

2.4 兩組患者療效比較 A組:治愈 6例,有效16 例,好轉(zhuǎn)8例。B組:治愈7 例,有效 18例,好轉(zhuǎn)5例。B組患者的總有效率為83.3%(25/30),高于A組的73.3%(22/30),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CLAI是一種常見運動損傷,屬于中醫(yī)的踝部筋傷范疇,目前改良Brostr?m-Gould術(shù)仍為手術(shù)治療CLAI的首選方案[11-12]。有研究報道,點按手法可使人體血漿中血清素含量增加,去甲腎上腺素和多巴胺含量減少,具有通經(jīng)絡(luò)、行氣血、化瘀消腫、止痛的功效[13-14]。術(shù)后早期在患肢及健側(cè)取足三里、三陰交、陽陵泉穴進行點按治療,同時配合八會穴之筋會-陽陵泉穴。早期的點按手法可以促進氣血運行的暢通,起到舒筋、壯筋功效[15-18]。中醫(yī)認(rèn)為,只有達到氣血平衡、調(diào)整筋骨、恢復(fù)肌力,才能加速韌帶康復(fù)提升踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,達到“骨正筋柔、氣血以流”,為后期的功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。有研究報道,解溪配昆侖在踝關(guān)節(jié)扭傷治療中配合取穴的頻率最高[19]。解溪穴為足陽明胃經(jīng)的經(jīng)穴,是多氣多血的穴位,具有調(diào)節(jié)踝部氣血運行的功能;配以昆侖穴可加強其調(diào)氣行血的作用,負(fù)重行走時點按可行氣活血消腫止痛[20-21]?？祻?fù)后期以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度、肌力及本體感覺功能為主,在點按解溪穴、昆侖穴基礎(chǔ)上,取丘虛穴、懸鐘穴點按治療,可有效改善踝關(guān)節(jié)背屈功能及下肢肌力[22]。

本研究結(jié)果顯示,B組患者術(shù)后4、12、24周的VAS評分均低于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,早期點按手法可以有效緩解患者術(shù)后康復(fù)鍛煉時的疼痛。本研究結(jié)果顯示,B組患者術(shù)后2、4、12周踝關(guān)節(jié)周徑差值均低于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,點按手法治療可使CLAI術(shù)后踝關(guān)節(jié)的腫脹度有所緩解。本研究結(jié)果還顯示,B組患者術(shù)后4、12、24周AOFAS評分與術(shù)后12、24周FAOS評分均高于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于AOFAS評分中踝關(guān)節(jié)疼痛評分占比較大,而FAOS評分更側(cè)重術(shù)后生活質(zhì)量的預(yù)后評估,AOFAS評分更早出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異,證明點按手法在CLAI術(shù)后康復(fù)過程中對于緩解踝關(guān)節(jié)腫痛的療效更為確切。

綜上所述,點按手法聯(lián)合運動療法可以縮短CLAI術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)周期,為CLAI患者術(shù)后康復(fù)提供一種操作簡單且有效的康復(fù)方案。