侯麗杰, 陸國秀, 李 妁, 王明麗, 阮 超, 郝珊瑚

1.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科,遼寧 沈陽 110016;3.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤之一,占所有非霍奇金淋巴瘤的1/3[1]。雖然,非霍奇金淋巴瘤具有基因突變異質(zhì)性,治愈率常低于霍奇金淋巴瘤,但完全治愈仍然是DLBCL的一線治療目標(biāo)。PET/CT是目前常用的淋巴瘤成像技術(shù)[2],可以同時(shí)提供病灶的解剖結(jié)構(gòu)和準(zhǔn)確的功能信息,在治療決策中起著核心作用。18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)PET/CT可以觀察藥物治療后病灶腫瘤活性的變化,一旦治療對(duì)腫瘤有效,病灶對(duì)示蹤劑18F-FDG的攝取就會(huì)顯著減少或不再可見,進(jìn)而有效評(píng)價(jià)治療效果[3]。自2007年修訂的《惡性淋巴瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)》[4]發(fā)布以來,PET/CT在淋巴瘤的診斷、療效評(píng)估中應(yīng)用不斷發(fā)展,中期PET/CT顯像在2020年《國家癌癥中心網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南》中被推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療的療效評(píng)估指標(biāo)[5],但目前尚未建立統(tǒng)一的評(píng)估方法。本研究使用基于視覺分析的Deauville五分法和半定量分析的ΔSUVmax法[6],判斷這兩種18F-FDG PET/CT評(píng)估方法在DLBCL患者中期療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值及對(duì)患者化療12個(gè)月后的療效預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2019年4月至2022年11月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為DLBCL的42例患者的臨床資料和影像資料。其中,男性18例,女性24例;年齡(59.1±12.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)化療前進(jìn)行基線PET/CT掃描,且在化療中期(化療第3～4個(gè)周期后)行中期PET/CT掃描;(2)行DLBCL標(biāo)準(zhǔn)化R-CHOP治療方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松);(3)基線PET/CT檢查前未進(jìn)行淋巴瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往其他惡性腫瘤病史;(2)基線PET/CT前經(jīng)手術(shù)切除病灶;(3)基線PET/CT為陰性;(4)伴有感染或可疑感染,不能控制的慢性感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 PET/CT成像 14例患者于第3周期化療結(jié)束后3周進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查,28例患者于第4周期結(jié)束后3周進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查。所有患者基線PET/CT和中期PET/CT均在同一掃描設(shè)備(GE,Discovery VCT PET/CT)上完成。患者在檢查前禁食至少6 h,保證患者的最佳血糖水平<11.1 mmol/L,靜脈注射4.4～5.5 MBq/kg的18F-FDG,放射性化學(xué)純度均>95%。注射后60 min進(jìn)行掃描,掃描范圍從顱頂?shù)酱笸壬喜?/3,然后用低劑量CT校正圖像并用三維迭代算法重建圖像,最后與CT圖像融合。由兩名具有中級(jí)以上職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立閱片,意見不同時(shí)由第3名具有高級(jí)職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判讀。

1.3 PET/CT圖像參數(shù)測(cè)量及分析

1.3.1 Deauville五分法 該法于2009年首屆國際淋巴瘤PET研討會(huì)上推薦使用[7],適用于淋巴瘤患者化療中期及末期不同療效反應(yīng),通過視覺分析病灶18F-FDG最大攝取值較肝和(或)縱隔血池18F-FDG攝取值的大小給予評(píng)分(表1),Deauville五分法將1～3分患者定義為陰性,將4～5分患者定義為陽性。

表1 Deauville五分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 ΔSUVmax法 最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value,SUVmax)表示局部DLBCL病灶組織攝取的最大值。計(jì)算ΔSUVmax時(shí),根據(jù)治療前與治療后病灶最大攝取值不同,如果中期PET/CT存在殘余病灶,則測(cè)量殘余病灶的SUVmax,即使該部位與基線PET/CT中不是同一處病灶,也以攝取值最高處作為記錄值[8]。如果在中期PET/CT中未發(fā)現(xiàn)病灶,則測(cè)量基線PET/CT中相同區(qū)域的中期PET/CT的SUVmax。計(jì)算基線PET/CT和中期PET/CT之間SUVmax縮減率(ΔSUVmax%)。

ΔSUVmax%=(基線SUVmax-中期SUVmax)/基線SUVmax×100%

1.4 隨訪 以2014年Lugano淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]為“金標(biāo)準(zhǔn)”,將患者分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。部分緩解+病情穩(wěn)定+疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展定義為未完全緩解。收集所有患者自基線PET/CT的臨床資料及影像學(xué)資料,包括年齡、性別、2014年Lugano分期、Deauville五分法及兩次PET/CT的SUVmax值。通過獲得住院、門診相關(guān)信息及電話等方式進(jìn)行隨訪。統(tǒng)計(jì)患者自基線18F-FDG PET/CT至化療開始12個(gè)月的疾病控制情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0及MedCalc軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用受試者工作特征(rceiver operating characteristic,ROC)曲線獲得ΔSUVmax%參數(shù)模型,確定最佳截?cái)嘀?。Deauville五分法、ΔSUVmax法與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果 R-CHOP化療方案3～4周期后,30例(71.4%)患者完全緩解,12例(28.6%)患者未完全緩解。自化療開始12個(gè)月后,26例(61.9%)患者完全緩解,16例(38.1%)患者未完全緩解。

2.2 中期PET/CT參數(shù)對(duì)中期療效評(píng)估結(jié)果

2.2.1 Deauville五分法 根據(jù)Deauville五分法中期PET/CT參數(shù)測(cè)量結(jié)果,陰性34例(80.9%),陽性8例(19.1%)。Deauville五分法與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.538(P=0.011),表明Deauville五分法的診斷結(jié)果與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致性強(qiáng)度為中等。

2.2.2 ΔSUVmax法 ROC曲線確定ΔSUVmax%的最佳截?cái)嘀禐?9.89%,ROC曲線下面積為0.878(P<0.001,圖1)。ΔSUVmax%>79.89%(陰性)30例(71.4%),ΔSUVmax%≤79.89%(陽性)12例(28.6%)。ΔSUVmax法與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.769(P<0.001),表明ΔSUVmax法與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的一致性。

圖1 ΔSUVmax法ROC曲線

2.3 Deauville五分法與ΔSUVmax法比較 ΔSUVmax法敏感性為83.33%、特異性為93.33%,分別高于Deauville五分法的50.00%、82.35%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 Deauville五分法與ΔSUVmax法比較

2.4 中期PET/CT參數(shù)對(duì)化療12個(gè)月后疾病緩解情況預(yù)測(cè)結(jié)果 Deauville五分法:陰性患者12個(gè)月后完全緩解率為70.59%(12/34),高于陽性患者的25.00%(2/8),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ΔSUVmax法:陰性患者12個(gè)月后完全緩解率為80.00%(24/30),高于陽性患者的16.67%(2/12),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

DLBCL是一種在免疫表型、基因表達(dá)、形態(tài)學(xué)、臨床癥狀和預(yù)后方面均具有高度異質(zhì)性的淋巴瘤[10]。18F-FDG PET/CT顯像在DLBCL患者的早期診斷、治療中起著至關(guān)重要的作用[11-13]。18F-FDG PET/CT顯像在淋巴瘤化療中期效果評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值在既往研究中得到了驗(yàn)證[14]。

臨床上應(yīng)用較多的18F-FDG PET/CT評(píng)價(jià)方法為Deauville五分法,該方法通過比較18F-FDG在病灶與縱隔血池、肝血池的攝取差異,評(píng)價(jià)化療中期病灶的治療效果。近年來,有研究引用SUV值作為附加標(biāo)記,提出ΔSUVmax%可能有助于提高PET在中期的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度,減少評(píng)估結(jié)果中的假陽性[6]。本研究發(fā)現(xiàn),Deauville五分法和ΔSUVmax法均與2014年Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有較高的一致性,提示兩者均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值;與Deauville五分法比較,ΔSUVmax法表現(xiàn)出更高的敏感性與特異性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究納入患者數(shù)較少有關(guān)。ΔSUVmax法在化療開始前進(jìn)行基線18F-FDG PET/CT檢查,可以識(shí)別單獨(dú)CT或超聲未發(fā)現(xiàn)的淋巴瘤病灶(如骨和骨髓浸潤、軟組織受累),提高臨床分期,避免治療不足,使用基線PET/CT及中期PET/CT計(jì)算的ΔSUVmax%值可能獲得更佳的評(píng)估效果[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),ΔSUVmax%>79.89%和Deauville五分法評(píng)分為1～3分在化療后12個(gè)月表現(xiàn)出更高的完全緩解率,而ΔSUVmax%≤79.89%和Deauville五分法評(píng)分為4～5分則表現(xiàn)為更高的病灶殘余、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)。因此,中期PET/CT法評(píng)估中的低ΔSUVmax%和高Deauville五分法評(píng)分可能提示患者在化療后12個(gè)月的治療效果較差、預(yù)后不良。有研究通過測(cè)量反應(yīng)腫瘤負(fù)荷參數(shù)如腫瘤代謝體積預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況,結(jié)果顯示,其作為基線18F-FDG PET/CT衍生參數(shù),對(duì)生存期具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[16]。另有研究通過結(jié)合基線和中間代謝參數(shù)建立聯(lián)合模型預(yù)測(cè)患者預(yù)后[17-18]。但這些參數(shù)需要大量后處理工作獲取,而ΔSUVmax%和Deauville五分法通過對(duì)病灶18F-FDG的攝取情況進(jìn)行分析,能簡便、有效地評(píng)估患者化療中期療效并預(yù)測(cè)預(yù)后,有利于臨床工作的進(jìn)行[19]。但本研究存在一定的不足,為回顧性研究,樣本量相對(duì)較少,尚需要更大樣本量、多中心、前瞻性、多參數(shù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證補(bǔ)充這一結(jié)果。

綜上所述,基于中期PET/CT的視覺分析Deauville五分法和半定量分析ΔSUVmax法對(duì)DLBCL患者中期化療效果評(píng)估價(jià)值及對(duì)化療12個(gè)月后的療效預(yù)測(cè)價(jià)值均較高,且ΔSUVmax法與Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致性更高。