■羅歡 任慧蓮（德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科）

頑固性高血壓（RH）是維持性血液透析（MHD）患者的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在50%—90%。在血液透析患者中，頑固性高血壓是常見的臨床癥狀，可以引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常，是導(dǎo)致患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。目前，未被理想控制的高血壓是透析患者長(zhǎng)期存活的主要影響因素。

什么是血液透析頑固性高血壓

血液透析頑固性高血壓，是指在進(jìn)行血液透析過程中血壓持續(xù)升高，難以通過常規(guī)的降壓手段控制，并伴有嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。其診斷標(biāo)準(zhǔn)一般定義為：在規(guī)律透析至少3 個(gè)月后，每周透析至少3次，每次透析4 小時(shí)的情況下，患者血壓仍然持續(xù)升高，且收縮壓大于160 毫米汞柱，舒張壓大于90 毫米汞柱。

影響血液透析頑固性高血壓的因素

容量負(fù)荷增加

透析中水分和鹽分清除不足導(dǎo)致血容量增多，特別是腎功能受損時(shí)，排鈉能力下降，鈉潴留引發(fā)血壓上升。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

腎功能受損導(dǎo)致腎素分泌增加，引發(fā)血管收縮和鈉潴留，進(jìn)而血壓上升。

交感神經(jīng)興奮

腎功能受損伴隨交感神經(jīng)興奮，血管收縮、心率加快，血壓上升。

內(nèi)皮功能受損

長(zhǎng)期腎臟疾病影響內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血壓升高。

血液透析頑固性高血壓的預(yù)防

降壓藥物治療

降壓藥物治療是血液透析頑固性高血壓的主要治療手段，包括使用利尿劑、β 受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。對(duì)于難以控制的血壓，可采用三藥聯(lián)合方案，如ACEI 或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑。新型藥物如直接口服抗凝劑（DOACs）、富馬酸比索洛爾也被逐漸應(yīng)用于臨床。

血液透析治療

根據(jù)患者情況調(diào)整透析方案，如增加頻率、延長(zhǎng)時(shí)間、使用不同透析液和調(diào)整鈉離子濃度。當(dāng)規(guī)律透析效果不佳時(shí)，可結(jié)合血液濾過、血液灌流等聯(lián)合治療，以清除體內(nèi)的多余水分和代謝產(chǎn)物，減輕容量負(fù)荷。

控制體重

控制飲食中鈉、鉀等物質(zhì)的攝入量，以減輕容量負(fù)荷。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（0.3—0.6 克/天），保證足夠的能量攝入并配合α 酮酸治療。同時(shí)，合理飲食有助于控制體重，改善代謝紊亂，從而降低血壓。每次透析間期體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過體重的5%。

心理干預(yù)

對(duì)于由心理因素導(dǎo)致的頑固性高血壓，可進(jìn)行心理干預(yù)如認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練等，以減輕焦慮、抑郁等不良情緒對(duì)血壓的影響。

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，血液透析頑固性高血壓的診療策略也在不斷完善。KDOQI 指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓＜140/90毫米汞柱，透析后血壓＜130/80 毫米汞柱。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況建議透析前收縮壓＜160 毫米汞柱（含藥物治療狀態(tài)下）。預(yù)防措施有很多，患者可以結(jié)合自身情況與醫(yī)生一起制定適合自己的個(gè)性化方案，避免高血壓的發(fā)生，提高透析質(zhì)量。