張 晨 陳巧利 舒 慶

（陜西省西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710000）

重癥急性胰腺炎（SAP）屬臨床危急重癥之一，是因胰酶在胰腺內(nèi)被激活所致，患者癥狀主要表現(xiàn)有急性上腹痛、惡心嘔吐等，常常存在全身及局部并發(fā)癥，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等臨床特征［1-2］?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于SAP尚無(wú)確切特效藥物與治療方案，手術(shù)與非手術(shù)療法都存在一定弊端［3］。SAP 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“胰癉”范疇，其病位主要在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，臨證中肝膽濕熱證較多見，其主要病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽以致肝膽功能失調(diào)［4-5］，中醫(yī)治療以清熱化濕、利膽通腑為根本大法。變通大柴胡湯出自《效驗(yàn)秘方》，具有疏肝理氣、清熱利濕、通腑利膽的功效，可用于治療SAP 證屬肝膽濕熱者。本研究采用變通大柴胡湯加味治療SAP（肝膽濕熱證）患者取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAP 西醫(yī)診斷相關(guān)診治指南［6］要求。中醫(yī)肝膽濕熱證以AP 中西醫(yī)診療共識(shí)［7］作為辨證參考。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述相關(guān)診斷及辨證要求；年齡18～75 歲；首次確診SAP；發(fā)病時(shí)間在48 h之內(nèi)；未經(jīng)外院診治；患者知情同意且均簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠/哺乳期的女性者；存在認(rèn)知障礙等無(wú)法配合研究者；存在重要器官嚴(yán)重功能不全者；屬于自身免疫性/外傷性等相關(guān)胰腺炎者；對(duì)所用變通大柴胡湯加味中藥物過敏者；存在外科手術(shù)指征者。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年1 月筆者所在醫(yī)院收治的SAP 患者120 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各60例。對(duì)照組男性33例，女性27例；年齡33～75歲，平均（50.03±5.22）歲；病程6～30 h，平均（14.03±2.11）h；誘因?yàn)槟懺葱哉?9 例，酒精性者17 例，其他4 例；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［8］（14.44±2.29）分。治療組60例，男性36例，女性24例；年齡34～75歲，平均（49.91±5.19）歲；病程4～29 h，平均（20.39±3.86）h；誘發(fā)為膽源性者41 例，酒精性者16 例，其他3 例；APACHEⅡ評(píng)分（14.61±2.31）分。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均根據(jù)相關(guān)指南［6］予常規(guī)方案如禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、抑制胰酶釋放以及營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)H19990134）靜滴，每次將10 萬(wàn)單位加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，連續(xù)1 周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再應(yīng)用變通大柴胡湯加味：柴胡18 g，大黃9 g，白芍9 g，枳實(shí)9 g，黃芩9 g，清半夏9 g，郁金9 g，生姜12 g，芒硝9 g，澤瀉12 g，梔子15 g，丹參10 g。每日1 劑，均由筆者所在醫(yī)院煎藥室煎煮，真空包裝成2袋內(nèi)服或胃管注入，連續(xù)1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）監(jiān)測(cè)兩組腹痛、腹脹緩解時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。2）兩組APACHEⅡ評(píng)分［8］：指標(biāo)涉及生理學(xué)指標(biāo)（5 級(jí)計(jì)0、1、2、3、4 分）、年齡（分44 歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲、≥75歲對(duì)應(yīng)計(jì)0、2、3、5、6分）、格拉斯評(píng)分［睜眼反應(yīng)（評(píng)分為1～4分）、肢體運(yùn)動(dòng)（按6級(jí)分別計(jì)分為1～6分）、意識(shí)（分別計(jì)分1～5分）］、嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全；其他系統(tǒng)功能不全根據(jù)行急診手術(shù)或者擇期手術(shù)對(duì)應(yīng)給5分或者2分；總評(píng)分越高病情越重。3）兩組血尿淀粉酶情況：入院后及治療1周后采集清晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)的靜脈血與中段尿，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿淀粉酶。4）血清炎癥因子水平：靜脈血采集同上，并進(jìn)行常規(guī)離心冷藏血清，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNFα）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：血淀粉酶恢復(fù)至生理水平，癥狀、體征緩解時(shí)間在3 d以內(nèi)及消失時(shí)間在7 d以內(nèi)。顯效：血淀粉酶恢復(fù)生理水平，癥狀、體征在7 d以內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)：血淀粉酶有所降低，癥狀、體征在7 d 以內(nèi)都有所好轉(zhuǎn)。未愈：血淀粉酶未見好轉(zhuǎn)，癥狀、體征7 d 以內(nèi)未見好轉(zhuǎn)甚或加重?？傆行榕R床控制、顯效、好轉(zhuǎn)相加計(jì)算［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較 見表1。治療組腹脹、腹痛緩解時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短（均P＜0.05）。

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組腹痛與腹脹緩解時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對(duì)照組腸鳴音恢復(fù)5.15±0.61△5.93±0.71 n 60 60腹痛緩解4.03±0.51△5.18±0.62腹脹緩解4.93±0.59△5.46±0.64

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見表3。兩組治療1 周后APACHEⅡ評(píng)分與治療前比較均降低，且治療組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后7.78±0.98*△9.09±1.41*組 別治療組對(duì)照組n 60 60治療前14.61±2.31 14.44±2.29

2.4 兩組治療前后血、尿淀粉酶水平比較 見表4。兩組治療1周后，血、尿淀粉酶水平與治療前比較均降低，且治療組血、尿淀粉酶水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后血尿淀粉酶比較（U/L，±s）

組 別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后血淀粉酶491.03±51.11 71.55±8.33*△490.81±51.04 93.46±10.98*尿淀粉酶684.04±70.49 76.43±9.04*△683.71±70.03 129.41±14.94*

2.5 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較 見表5。兩組治療1 周后，血清TNF-α、IL-6 水平與治療前比較均降低，且治療組血清TNF-α、IL-6 水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清TNF-α與IL-6水平比較（pg/mL，±s）

組 別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 80.93±9.18 36.09±4.67*△81.30±9.22 52.46±6.13*IL-6 91.04±10.09 44.49±5.31*△90.74±10.03 53.04±6.26*

3 討 論

SAP 病情嚴(yán)重，病情進(jìn)行較快，發(fā)展過程中常涉及多個(gè)臟器引發(fā)功能障礙。SAP 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及胰腺自身消化、胰腺腺泡內(nèi)鈣離子超載以及微循環(huán)障礙等，亦缺乏有效治療措施［9］。研究顯示中西醫(yī)結(jié)合療法在SAP治療中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可延緩病情，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間［10-11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP 臨床表現(xiàn)以實(shí)證、熱證居多，對(duì)于肝膽濕熱型SAP，患者往往存在肝疏泄不利，使氣機(jī)失暢，膽汁瘀滯，同時(shí)多因嗜酒、過食肥甘辛辣或外感濕熱之邪等，引起濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱互結(jié)，阻遏肝膽，發(fā)為本?。?2-13］，中醫(yī)治療宜清熱化濕、利膽通腑。

變通大柴胡湯加味以柴胡味苦微辛，氣平微寒，具輕清上升，宣透流達(dá)之性，長(zhǎng)于疏泄肝膽之邪熱，與黃芩相伍能和解表里、清熱利濕，與白芍同用，能柔肝舒肝止痛。清半夏燥濕化痰，調(diào)理脾胃，還可消痞散結(jié)。生姜化濕和中，除逆止嘔。大黃、枳實(shí)瀉腑清熱、利膽消炎。大黃、芒硝合用則通腑泄熱、通便存陰。梔子清熱解毒。郁金辛開苦降，性寒泄熱，入氣分行氣解郁，入血分涼血化瘀，為血中之氣藥，并有利膽之功。澤瀉歸膀胱經(jīng)，通過利小便祛濕熱。丹參活血化瘀毒。諸藥合用，共同發(fā)揮疏肝理氣、清熱利濕、通腑利膽之效。本研究結(jié)果示，治療組腹脹、腹痛緩解時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較均縮短；兩組治療1 周后APACHE-Ⅱ評(píng)分、血尿淀粉酶水平、血清TNF-α、IL-6水平與治療前比較均降低，且治療組各指標(biāo)均低于對(duì)照組，治療組總有效率為96.67%，亦高于對(duì)照組的83.33%。這表明變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱證之SAP患者療效確切，可進(jìn)患者癥狀體征好轉(zhuǎn)，有助于病情控制。

肝臟是SAP 較早發(fā)生損傷的胰外器官，其參與多種細(xì)胞因子的滅活與產(chǎn)生。SAP 病程中會(huì)引起多種炎癥介質(zhì)分泌，這些炎癥介質(zhì)進(jìn)入肝臟，激活庫(kù)普弗細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞因子TNF-α 與IL-6 等釋放入血，TNF-α和IL-6 均為經(jīng)典致炎因子，可催化和放大炎癥反應(yīng)，加劇全身炎癥反應(yīng)［14-15］。本研究結(jié)果示，治療1 周后兩組SAP 患者血清TNF-α 與IL-6水平均降低，且治療組降低更顯著，表明變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱型之SAP 患者可有效下調(diào)體內(nèi)炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，變通大柴胡湯加味治療肝膽濕熱型之SAP患者療效確切，可促進(jìn)癥狀體征好轉(zhuǎn)，抑制炎癥反應(yīng)，有一定的借鑒意義。