張繼玉 王鼎皓 陳 蓉 吉學(xué)東 鄧學(xué)娟 賀成彪 李天慧 程 鵬△

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050；2.重慶市九龍坡區(qū)九龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400050）

交感型頸椎?。⊿CS）為頸椎病中的特殊類型，其發(fā)生率約占頸椎病總?cè)藬?shù)的10%［1］，為臨床常見(jiàn)病、疑難病，是一種伴有交感神經(jīng)癥狀的頸椎病，發(fā)病后臨床癥狀嚴(yán)重，可表現(xiàn)為陣發(fā)性頭暈、頭痛、耳鳴、心慌胸悶、惡心干嘔、視物不清等多部位癥狀，并且具有間斷性和反復(fù)性，發(fā)作時(shí)嚴(yán)重者無(wú)法正常工作生活。隨著現(xiàn)代生活模式的改變，本病患病人數(shù)逐年增加，且低齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯。筆者通過(guò)天牖穴“龍虎交戰(zhàn)”針?lè)ㄖ委熃桓行皖i椎病的相關(guān)性研究，探索天牖穴“龍虎交戰(zhàn)”針?lè)ㄖ委熃桓行皖i椎病的相關(guān)單一腧穴的機(jī)制及臨床療效，為交感型頸椎病的治療提供一種安全、有效、操作簡(jiǎn)便的治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《頸椎病的診治與康復(fù)指南（2019 版）》：臨床表現(xiàn)為頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、眼脹、視物模糊、心動(dòng)過(guò)速、耳鳴、聽(tīng)力減退等一系列交感神經(jīng)癥狀，同時(shí)排除癥狀類似于交感型頸椎病的其他系統(tǒng)性疾病，例如腦源性、眼源性、耳源性和心臟源性疾??；頸椎影像學(xué)提示頸椎間盤退變或頸椎不穩(wěn)；臨床表現(xiàn)不典型者，行頸交感神經(jīng)阻滯或高位硬膜外封閉后病情緩解或治愈。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的交感型頸椎病患者；年齡20～65歲，同意簽署知情同意書；針刺局部皮膚完整、無(wú)疤痕及皮膚病者。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年5 月重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院疼痛科、推拿科符合交感型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的100 例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（“龍虎交戰(zhàn)”針刺）與對(duì)照組（普通針刺）各50例。其中治療組男性22 例，女性28 例；年齡20～65歲，平均（48.10±8.50）歲；平均病程（26.80±9.30）個(gè)月；急性加重病程（7.31±1.01）d。對(duì)照組男性24 例，女性26 例；年齡20～65 歲，平均（47.90±8.20）歲；平均病程（26.90±9.10）個(gè)月；急性加重病程（7.29±1.13）d。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等臨床資料上均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組取雙側(cè)天牖穴，操作：體位取俯臥位或坐位，操作者站立于患者側(cè)面，規(guī)范消毒，選用0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司）直刺進(jìn)針，得氣后進(jìn)針至天部，先用拇指向前左捻針9次，使九陽(yáng)數(shù)足，再以拇指向后右捻針6次，使六陰數(shù)足；再進(jìn)針地部，先用拇指向后捻針6 次，使六陰數(shù)足，再用拇指向前捻針9 次，使九陽(yáng)數(shù)足；再提至人部，視病情而定先瀉后補(bǔ)或先補(bǔ)后瀉；反復(fù)交替行針操作。留針30 min，每隔10 min重復(fù)上述操作1次，每日1次，治療7 次后休息1 d，治療14 次為1 個(gè)療程。對(duì)照組取大椎、雙側(cè)風(fēng)池、天柱、天牖、內(nèi)關(guān)、列缺穴，操作：體位取俯臥位或坐位，規(guī)范消毒，用0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司）針刺，大椎斜刺0.5～1寸、風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2 寸，天柱直刺或斜刺0.5～0.8 寸，列缺向上斜刺0.3～0.5 寸，天牖、內(nèi)關(guān)直刺0.5～1 寸，得氣后均行平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，間隔10 min 重復(fù)上述操作1 次，每日1 次，治療7 次后休息1 d，治療14次為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察患者治療前后疼痛的改善程度：囑患者在范圍為0～10分的標(biāo)尺上標(biāo)出其相應(yīng)疼痛程度的分值，0 分表明無(wú)痛，10 分表明難以忍受的疼痛。2）頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分包含眩暈、頭痛、頭昏、心悸、心率異常、胃腸紊亂、面部潮紅出汗、視物模糊、記憶力下降、惡心嘔吐共10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為0～4分，0 分無(wú)癥狀，4 分癥狀非常嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)分總分=眩暈×3.7+惡心嘔吐×2.7+心悸×3.4+胃腸紊亂×2.5+視物模糊×3.5+頭痛×2.3+記憶力下降×2.5+頭昏+心率異常+面部潮紅出汗。輕度：標(biāo)準(zhǔn)分總分＜35 分。中度：35～45分。重度：標(biāo)準(zhǔn)分總分＞45分。3）經(jīng)顱多普勒超聲檢查：兩組患者治療前后由同一醫(yī)師進(jìn)行椎-基底動(dòng)脈血流流速檢測(cè)。4）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：兩組患者治療前后由同一醫(yī)師對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位進(jìn)行檢測(cè)。5）尿去甲腎上腺素（NA）：采用高效液相色譜儀測(cè)定兩組患者治療前后尿NA值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，治療前后療效評(píng)價(jià)用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間療效評(píng)價(jià)用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及尿NA 水平比較 見(jiàn)表1。治療前相比，兩組VAS 評(píng)分、頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分、尿NA 均減少（P＜0.05）；治療組治療后VAS 評(píng)分、頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分、尿NA 減少比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及尿NA比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及尿NA比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分（分）6.60±0.86 1.30±0.79*△6.50±0.85 3.00±1.12*頸交感神經(jīng)癥狀評(píng)分（分）43.80±6.90 9.80±3.21*△41.70±6.22 13.60±4.19*尿NA（μg/L）56.23±8.93 28.56±7.68*△56.09±9.12 37.08±8.14*

2.2 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度減慢患者改善比較 見(jiàn)表2。治療后與治療前相比血流速度均提高（P＜0.05）；兩組間比較，治療組椎基底動(dòng)脈平均血流速度提高比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度減慢患者改善比較（cm/s，±s）

表2 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度減慢患者改善比較（cm/s，±s）

組 別治療組（n=28）對(duì)照組（n=28）時(shí)間治療前治療后治療前治療后左椎動(dòng)脈23.87±3.58 27.13±3.77*△23.91±3.49 24.81±3.68*右椎動(dòng)脈23.05±3.54 26.53±3.34*△23.11±3.71 24.82±3.41*基底動(dòng)脈24.73±3.81 28.75±3.28*△24.63±3.66 25.83±3.38*

2.3 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度增快患者改善情況比較 見(jiàn)表3?；颊咧委熀笈c治療前相比血流速度均減慢（P＜0.05）；兩組間比較，治療組椎基底動(dòng)脈平均血流速度減慢比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度增快患者改善情況比較（cm/s，±s）

表3 兩組治療前后椎基底動(dòng)脈平均血流速度增快患者改善情況比較（cm/s，±s）

組 別治療組（n=22）對(duì)照組（n=22）時(shí)間治療前治療后治療前治療后左椎動(dòng)脈39.93±6.59 32.36±5.62*△40.10±6.83 38.12±5.92*右椎動(dòng)脈39.09±5.85 32.71±6.01*△38.89±5.49 37.99±5.49*基底動(dòng)脈37.01±4.93 32.89±5.16*△36.89±4.82 35.65±4.98*

2.4 兩組治療前后BAEP 潛伏期參數(shù)比較 見(jiàn)表4。兩組治療后與治療前相比BAEP 潛伏期的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形潛伏期均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，治療組BAEP 潛伏期的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形潛伏期縮短比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后BAEP潛伏期參數(shù)比較（ms，±s）

表4 兩組治療前后BAEP潛伏期參數(shù)比較（ms，±s）

組 別治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）側(cè)別左側(cè)左側(cè)右側(cè)右側(cè)時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后Ⅰ波1.64±0.09 1.40±0.08*△1.64±0.13 1.51±0.10*1.63±0.11 1.41±0.09*△1.63±0.08 1.50±0.17*Ⅲ波3.82±0.17 3.57±0.13*△3.81±0.13 3.69±0.09*3.83±0.14 3.59±0.11*△3.82±0.12 3.70±0.13*Ⅴ波5.81±0.17 5.48±0.13*△5.81±0.19 5.65±0.15*5.80±0.15 5.56±0.13*△5.79±0.17 5.68±0.15*

3 討 論

目前交感型頸椎病發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說(shuō)包括椎動(dòng)脈型頸椎病學(xué)說(shuō)、椎動(dòng)脈壁交感神經(jīng)纖維受刺激學(xué)說(shuō)、頸椎不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)、頸交感神經(jīng)受刺激學(xué)說(shuō)、軀體感覺(jué)傳入信號(hào)學(xué)說(shuō)、炎癥介質(zhì)刺激學(xué)說(shuō)及血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)等［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，頸部脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪乘虛而入，營(yíng)衛(wèi)氣血失和，瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻所致［3］。針刺是治療交感型頸椎病的常用方法，能夠加速局部血液循環(huán)，減輕施術(shù)部位組織水腫，減輕對(duì)交感神經(jīng)的擠壓［4］，從而緩解相應(yīng)的癥狀，且操作簡(jiǎn)便安全有效，無(wú)副作用。龍虎交戰(zhàn)手法是古代針?lè)ㄖ?，是一種在臨床中得到廣泛應(yīng)用的復(fù)式補(bǔ)瀉手法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣血、住痛移疼的作用。龍虎交戰(zhàn)針?lè)ǖ淖笥?、正反針刺操作方式，有別于一般的針刺手法，充分體現(xiàn)了三才（天、地、人）刺法的學(xué)術(shù)思想［5］，補(bǔ)瀉兼施，可以更強(qiáng)地激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣的流動(dòng)，使刺激量在短期內(nèi)聚集在穴位周圍，改善局部血供［6］，更有效地達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪的目的。在現(xiàn)存古代文獻(xiàn)中天牖穴首載于《靈樞經(jīng)·本輸》“五次脈手少陽(yáng)也，名曰天牖”，“天牖”為通天之窗，上通頭部氣息之要塞，故此穴具有通達(dá)氣機(jī)，疏利頭目之功［7］。天牖穴治療頸項(xiàng)部疾病早有記載，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載“天牖，治頭風(fēng)面腫，項(xiàng)強(qiáng)不得回顧”。天牖穴人體解剖位置位于頸2 橫突處，富集交感神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)、多塊肌肉、纖維結(jié)締組織，而且椎動(dòng)脈主干及分支也由此經(jīng)過(guò)［8］?，F(xiàn)代研究證實(shí)電針動(dòng)物天牖穴可興奮呼吸、提高血壓、擴(kuò)張腦血管、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能［9］，主要治療頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、耳鳴、耳聾、瘰疬等。針刺手法和取穴是治療的關(guān)鍵，本研究采用天牖穴龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄖ委熃桓行皖i椎病，直達(dá)病所，加快局部血液循環(huán)，有效緩解疼痛及改善頭暈、耳鳴、眼脹、心率異常、視力減退、惡心嘔吐等交感神經(jīng)受刺激癥狀。而對(duì)照組中，大椎穴位于項(xiàng)部，“穴之所在，主治所及”，為治療頸椎病的常用穴位，是督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，能通督上腦，調(diào)節(jié)手、足三陽(yáng)，進(jìn)而改善癥狀。《類經(jīng)圖翼》云“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩暈……當(dāng)刺大椎第一間”［10］。風(fēng)池穴位于胸鎖乳突肌和斜方肌上端之間的凹陷處，為足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)，入絡(luò)于腦，具有祛風(fēng)通絡(luò)、開(kāi)竅醒神、清利頭目、調(diào)節(jié)氣機(jī)之效?！夺樉拇蟪伞酚涗涳L(fēng)池穴“主灑淅寒熱……頸項(xiàng)如拔，痛不得回顧……腰傴僂引頸筋無(wú)力不收”［11］,《通玄指要賦》載“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”。天柱為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》載“天柱……足太陽(yáng)脈氣所發(fā)”，《針灸大成》云“主足不任身體，肩背痛欲……腦重如脫，項(xiàng)如拔，項(xiàng)強(qiáng)不可回顧”。八脈交會(huì)穴歌“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”，因交感神經(jīng)型頸椎病患者時(shí)常伴有心慌胸悶、惡心嘔吐等癥狀，因此選取內(nèi)關(guān)穴。列缺，手太陰肺經(jīng)穴，手太陰經(jīng)循行本不經(jīng)過(guò)頸項(xiàng)部，但列缺作為絡(luò)穴和八脈交會(huì)穴，分別與陽(yáng)明經(jīng)和任脈相通而聯(lián)系至頸部，起到調(diào)節(jié)頸部經(jīng)絡(luò)氣血的作用，即“頭項(xiàng)尋列缺”（《四總穴歌》）［12］，因交感型頸椎病大多同時(shí)有頸項(xiàng)疼痛、頭暈頭痛癥狀，故而取列缺穴。

很多學(xué)者都認(rèn)為交感型頸椎病可能存在不同程度的椎基底動(dòng)脈供血不足［13］。經(jīng)顱多普勒是一種能較好反映顱內(nèi)動(dòng)脈血流狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段，對(duì)椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的檢測(cè)尤其靈敏、快速、有效，可以客觀反映椎基底動(dòng)脈血流速度的變化情況。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位能客觀敏感地反映耳鳴患者聽(tīng)通路有無(wú)損傷及損傷程度，而且其高敏感性遠(yuǎn)早于典型臨床癥狀出現(xiàn)之前［14］。而交感型頸椎病患者臨床表現(xiàn)可見(jiàn)耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀，將腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位作為研究指標(biāo)，可對(duì)交感型頸椎病患者聽(tīng)覺(jué)通路的亞臨床改變進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行干預(yù)，阻止或延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。NA是人體內(nèi)直接體現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的指標(biāo)，交感神經(jīng)興奮，尿液中NA 濃度增高，反之則減少。有研究表明，交感型頸椎病的血清NA 水平高于正常［15］，說(shuō)明NA是人體內(nèi)直接反映交感神經(jīng)興奮的客觀指標(biāo)，很有可能是交感型頸椎病發(fā)病中的重要體液因素之一［16］，其尿液中的濃度較高，容易檢測(cè)，能量化反映患者病情改善情況。

上述研究結(jié)果表明，天牖穴龍虎交戰(zhàn)針?lè)ㄖ委熃桓行皖i椎病療效確切，能很好緩解疼痛及相關(guān)交感神經(jīng)受刺激癥狀，且選取單一腧穴，安全有效、操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。