祝良瑩 龔晶予 吳 迪

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

急性胰腺炎（AP）是由于胰酶被異常激活引起的胰腺組織局部炎癥反應性疾病，其中重癥AP（SAP）具有發(fā)病急、進程快以及病情兇險等臨床特征，易因胰腺感染、壞死繼發(fā)膿毒癥［1］。據(jù)報道SAP 患者若繼發(fā)膿毒癥，病死率可升高至50%～80%［2］。SAP的病因病機紛繁復雜，亦缺乏特效的干預措施，臨床主要采取吸氧、液體支持、抑制胰腺分泌、控制炎癥反應以及合理抗感染等綜合方法，以降低病情惡化的機會，防止出現(xiàn)器官功能障礙，降低胰腺炎病死率［3］。中醫(yī)將SAP 歸入“胰癉”“脾熱病”等范疇，其病位主要在脾，病機為濕熱瘀毒蘊結，致使腑氣不暢、不通則痛，臨證腑實熱結證多見，且“腑以通為用”，故治宜清熱通腑、內瀉熱結為主［4-5］。瀉熱九味湯來源《圣濟總錄》卷五十四，主治中焦熱結閉塞，上下不通，關隔不吐不利，腹膨脹喘急。本次治療旨在觀察瀉熱九味湯治療SAP（腑實熱結證）的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷：符合《中國急性胰腺炎診治指南》［6］中相關標準，1）具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常1～2 周內可恢復，不需反復的胰腺影像學檢查，病死率極低；2）具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官衰竭（48 h 內可恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥；3）具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。腑實熱結證辨證以AP《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》［7］為參考，主癥：腹?jié)M硬痛拒按、大便干結不通；次癥：日晡潮熱、胸脘痞塞、嘔吐、口臭、小便短赤、舌紅苔黃厚膩、脈洪大。同時具備主癥、次癥各2項可選入。納入標準：具備以上AP診斷條件以及辨證要求；年齡18～75 歲；急性發(fā)?。?8 h 內）；未經(jīng)外院進行相關治療。排除標準：妊娠或哺乳期女性；精神異常者；存在臟腑嚴重功能不全；對本次受試藥物成分過敏；SAP發(fā)病前存在胃腸損傷或消化系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床資料 篩選104 例SAP（腑實熱結證）患者，均來源于2020 年6 至2022 年6 月在我院就治的病例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各52 例。對照組中男性30 例，女性22 例；年齡36～73 歲，平均（52.47±6.33）歲；急性病程4～31 h，平均（15.81±2.61）h；誘發(fā)類型：膽源性29 例，酒精性18 例，高脂血癥性5 例；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分［8］（15.03±2.68）分。治療組中男性33例，女性19例；年齡37～74歲，平均（51.94±6.30）歲；急性病程4～30 h，平均（16.03±2.65）h；誘發(fā)類型：膽源性28 例，酒精性16 例，高脂血癥性8 例；APACHEⅡ評分（14.94±2.40）分。兩組基礎資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)內科干預措施［6］，營養(yǎng)支持：包括體液復蘇、維持水/電解質的平衡、輸血等；預防性治療：包括禁食、胃腸減壓、生長抑素、泮托拉唑等治療方案；抗炎抗菌治療：以抗菌藥物為主；鎮(zhèn)痛治療：以鎮(zhèn)痛類藥物為主。治療組于對照組基礎上加用瀉熱九味湯內服，組方：大黃10 g，黃芩12 h，澤瀉12 g，升麻9 g，羚羊角6 g，山梔子9 g，生地黃15 g，玄參12 g，芒硝6 g。隨癥加減：嘔吐重者加紫蘇梗、竹茹各10 g；痛甚加青皮、佛手、延胡索9 g。每日1 劑，由本院中藥房制成2 袋，每袋200 mL，采取口服或胃管注入，每日3次。兩組連續(xù)觀察14 d。

1.4 觀察指標 1）監(jiān)測并記錄患者腹痛腹脹緩解及腸鳴音恢復時間。2）治療前后進行APACHEⅡ評分［8］，評價指標有生理學指標、年齡、格拉斯評分、器官系統(tǒng)功能嚴重程度，滿分71 分，得分越高病情越重。3）治療前后進行腑實熱結證單項癥狀評分［7］，主癥、次癥都進行4 級評分法，主癥分別計0、2、4、6 分，次癥分別計0、1、2、3 分。4）治療前后進行腸黏膜屏障功能檢測，抽取清晨空腹靜脈血3mL，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測二胺氧化酶、D-乳酸水平。

1.5 療效標準 臨床控制：癥狀、體征緩解時間在3 d以內及消失時間在14 d 以內，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀、體征在14 d 以內明顯好轉，70%≤療效指數(shù)＜95%。改善：癥狀、體征在14 d 以內都有所好轉，30%≤療效指數(shù)＜70%。未愈：癥狀、體征14 d 以內未見好轉甚或加重，療效指數(shù)＜30%［7］。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分×100%?？傆行Р扇∨R床控制、顯效、改善加以計算。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用“n、%”表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀改善時間比較 見表1。與對照組相比，治療組腹脹等相關癥狀緩解時間顯著縮短（P＜0.05）。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較（d，±s）

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對照組腸鳴音恢復5.30±0.68△6.12±0.77 n 52 52腹痛緩解4.44±0.59△5.91±0.73腹脹緩解4.81±0.62△6.03±0.75

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表2。治療14 d后，兩組APACHEⅡ評分明顯下降，且治療組下降更顯著（P＜0.05）。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后7.93±0.99*△9.30±1.52*組 別治療組對照組n 52 52治療前14.94±2.40 15.03±2.68

2.3 兩組治療前后腑實熱結證單項癥狀評分比較 見表3。治療14 d 后，兩組腑實熱結證單項癥狀評分明顯下降，且治療組下降更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腑實熱結證單項癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后腑實熱結證單項癥狀評分比較（分，±s）

組別治療組（n=52）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后腹?jié)M硬痛拒按5.11±0.66 2.59±0.40*△5.16±0.68 3.09±0.47*大便干結不通5.08±0.65 2.47±0.38*△5.12±0.66 3.03±0.46*日晡潮熱3.33±0.48 1.64±0.30*△3.30±047 2.03±0.36*胸脘痞塞3.39±0.49 1.68±0.31*△3.34±0.48 2.09±0.37*嘔吐3.16±0.43 1.58±0.28*△3.19±0.44 2.01±0.36*口臭3.26±0.46 1.55±0.28*△3.21±0.44 1.98±0.34*小便短赤3.35±0.48 1.49±0.27*△3.31±0.47 1.90±0.33*

2.4 兩組腸黏膜屏障功能比較 見表4。治療14 d后，兩組血清二胺氧化酶與D-乳酸水平明顯下降，且治療組下降更顯著（P＜0.05）。

表4 兩組腸黏膜屏障功能比較（±s）

表4 兩組腸黏膜屏障功能比較（±s）

組 別治療組（n=52）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后二胺氧化酶（mg/mL）81.91±9.67 26.31±4.03*△81.44±9.64 40.93±6.13*D-乳酸（μg/mL）19.04±3.39 6.04±0.75*△18.93±3.37 10.31±2.51*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。與對照組相比，治療組總有效率更高（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

SAP 多因酗酒、暴飲暴食、膽道疾病以及感染等所致，病機包括胰腺自身消化、炎癥因子過度釋放、氧化應激反應損傷、微循環(huán)障礙等，若不及時加以控制，可誘發(fā)全身炎癥反應綜合征甚至多器官功能障礙綜合征［9］。西醫(yī)采取抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等對癥措施干預SAP，效果確切，但并不能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。中醫(yī)治療SAP 患者有安全性高、療效明顯以及患者依從性高等治療優(yōu)勢，通過多靶點、多途徑能減輕患者的癥狀、恢復腸道功能，增加臨床有效率［11］。

SAP 病位起始位于胰、脾，多因飲食不節(jié)、素體肥胖、情志內傷等使肝膽不利、脾胃不和以及三焦氣機不利，產(chǎn)生氣、食、瘀、濕、熱、毒等無形之邪。同時SAP病情傳變迅速，濕熱毒邪易由肝膽脾胃內傳陽明腸腑，以致腸道實熱結聚不通，表現(xiàn)為氣機阻滯之不通、食積腸腑之不通、血瘀阻絡之不通以及熱毒壅盛之不通，形成腑實熱結證［12］。因此，SAP病因多樣，但“腑實熱結、腑氣不通”可謂其致病之關鍵［13］。中醫(yī)治療總體以“通”為主，以清熱通腑、內瀉熱結為治則。

瀉熱九味湯組成藥物中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥；玄參滋陰泄熱通便，生地黃滋陰生津，兩者合用發(fā)揮滋陰清熱、增液通便的作用；澤瀉利水滲濕，泄熱，使毒熱從小便而解；黃芩、山梔子瀉實火，除濕熱；羚羊角清熱鎮(zhèn)驚；升麻升陽舉陷、發(fā)表解毒，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣；全方合用，功效以通腑瀉熱為主，兼以滋陰通便、利尿、除濕熱。本組治療數(shù)據(jù)顯示，與對照組相比，治療組腹脹等相關癥狀緩解時間顯著縮短（P＜0.05）；治療后，兩組APACHEⅡ評分、腑實熱結證單項癥狀評分明顯下降，同時治療組下降更顯著（P＜0.05）；治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。表明瀉熱九味湯治療SAP（腑實熱結證）療效明顯，能有效改善患者的癥狀體征、中醫(yī)證候。

SAP 患者發(fā)生胰腺損傷，釋放大量炎癥因子，造成腸道黏膜上皮細胞凋亡以及黏膜屏障受損［14］。二胺氧化酶與D-乳酸均為腸黏膜屏障受損程度的有效評價指標，SAP 患者血中二胺氧化酶與D-乳酸水平顯著升高，與病情嚴重程度密切相關［15］。本組治療數(shù)據(jù)顯示，治療后兩組血清二胺氧化酶與D-乳酸水平明顯下降，同時治療組下降更顯著（P＜0.05）。表明瀉熱九味湯能有效改善SAP患者的腸黏膜屏障功能。

綜上，瀉熱九味湯治療SAP（腑實熱結證）的療效確切，能改善患者的癥狀體征、中醫(yī)證候以及腸黏膜功能，具有一定的臨床推廣意義。