黃劍浩 謝宇鋒 王 俏 劉 毅 馮 軍△

［1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000；2.馮軍名中醫(yī)學術傳承工作室，廣東 深圳 518000）］

頸源性頭痛（CEH）的發(fā)病率占所有重度頭痛的15%～20%［1］，目前臨床上尚無治療中重度CEH 的標準方案，通常是先給予非甾體消炎藥，再用多種藥物組合治療［2］，但常規(guī)的鎮(zhèn)痛方案通常不太理想。目前專家共識主張將背根神經節(jié)脈沖射頻作為中重度CEH 干預的核心及臨床研究的重點，但其也存在疼痛緩解時間短、治療后易復發(fā)等問題，因此積極尋求一種安全且療效突出的純中醫(yī)治療方案具有深遠的意義。本團隊前期驗證了壓敏點恢刺法治療CEH 的療效優(yōu)于單純的針刺提插、捻轉［3］，并且粗針的療效優(yōu)于細針［4］，恢刺與粗針的組合療效較好［5］。鑒于此，本研究將以上關鍵起效要素充分整合，旨在為中重度CEH 提供一種新的針藥結合治療方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照國際疼痛研究學會頸源性頭痛診斷標準［6］擬定；中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］擬定。納入標準：符合頸源性頭痛診斷標準；頭痛程度為Ⅱ級、Ⅲ級；年齡18～60歲；自愿參加并簽署知情同意書；視覺模擬量表（VAS）評分＞4 分，已影響工作及日常生活。排除標準：有嚴重的骨質疏松、頸椎骨折及頸部手術史者；頸部有嚴重的皮膚損傷或皮膚病者；患有嚴重的精神疾病者；有嚴重的心、肝、腎及凝血功能異常者；哺乳期及妊娠期婦女。脫落及排除標準：受試者不配合本研究；出現(xiàn)嚴重不良反應、并發(fā)癥及癥狀惡化，不宜繼續(xù)本研究；各種原因失訪者；未依據(jù)要求參與研究，或同期采用其他治療造成療效判斷誤差者。

1.2 臨床資料 選擇2022 年1 月至2023 年6 月就診于廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）針灸科、疼痛科CEH 患者72 例，本研究符合醫(yī)學倫理相關要求，并獲得本院倫理委員會審議通過。采用隨機數(shù)字表法分為射頻組與針藥組36 例。針藥組脫落2 例，最終入選34例，其中男性18 例，女性16 例；平均年齡（47.35±17.16）歲；平均病程（13.91±9.54）個月，急性加重（5.17±1.21）d。射頻組脫落2 例，最終入選34 例，其中男性19 例，女性15 例；平均年齡（48.29±17.21）歲；平均病程（14.74±9.62）個月，急性加重（5.40±1.16）d。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 射頻組采用頸2背根神經節(jié)脈沖射頻治療。以左側CEH 的治療為例：患者步入DSA 室，取俯臥位，調整C臂角度使得張口位清晰顯示寰樞關節(jié)，定位患側寰樞關節(jié)中點稍下方，即為左側頸2 背根神經節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾和局麻后，用0.7 mm×100 mm 穿刺針進針，當接近頸2 背根神經節(jié)時可誘發(fā)頸枕區(qū)疼痛或麻木不適，經側位透視確定穿刺針深度及位置無誤，反復回抽無血，插入射頻電極并連接射頻儀，參數(shù)為溫度42 ℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms，持續(xù)4 min，然后注入消炎鎮(zhèn)痛液（復方倍他米松注射液0.5 mL+甲鈷胺注射液1.5 mL+生理鹽水4 mL）3 mL，共治療1 次。針藥組予顱項針聯(lián)合瓜芍柴胡湯。 針刺治療：取穴風府、風池、完骨、天柱、翳風、天牖。患者取俯臥位，施術者坐于患者頭側，常規(guī)消毒后，風府、啞門、風池、完骨選取0.4 mm×25 mm 的毫針，天柱、翳風、天牖選擇0.4 mm×40 mm 的毫針，斜刺進針至枕骨后，先施以蒼龜探穴，在各個方向從天部針至地部以探尋病結，針到病所后運用搗刺法、恢刺法以鉆開、剔開、刨開病結，再配合赤鳳迎源法以導氣，刺激量以患者耐受為度，留針20 min，予常規(guī)紅外線燈照射。1 周2 次，2 周為1 個療程。瓜芍柴胡湯組成：木瓜9 g，白芍15 g，柴胡9 g，黃芩6 g，陳皮9 g，法半夏9 g，干姜9 g，肉桂5 g，炙甘草9 g，黨參15 g，大棗15 g。由康美智慧藥房代煎，每劑煎取200 mL，早晚飯前20 min溫服，2周為1個療程。

1.4 療效觀察 1）疼痛程度運用視覺模擬評分量表（VAS）評定。2）頸椎活動度評分（ROM）：1 分，日常生活無影響，活動自如；2 分，有一定影響，活動程度、范圍受限；3 分，影響很大，活動時僵硬、費力；4 分，基本不能活動。

1.5 療效標準 顯效：平時原有的頭頸部疼痛，明顯減輕或消失，偶有誘因方發(fā)作。有效：原有癥狀和體征較治療前有改善。無效：原有癥狀和體征無改善?？傆行?（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。分別于治療前、治療后即刻、治療后1個月、治療后2個月時進行評定。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，重復測量數(shù)據(jù)用重復測量方差分析，若球性檢驗示P＜0.05，則采用Greenhouse-Geisser 對結果進行校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效和不良反應發(fā)生情況比較 見表1。針藥組總有效率優(yōu)于射頻組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。針藥組有1 例出現(xiàn)暈針，1 例出現(xiàn)彎針，不良反應發(fā)生率為5.88%，射頻組有3例出現(xiàn)肢體麻木，1例出現(xiàn)短時興奮，兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較 見表2。治療后、隨訪1 個月、隨訪2 個月針藥組VAS 評分均低于射頻組（P＜0.05），以VAS 評分評定時間為組內因素、組別為組間因素，其重復測量方差分析顯示，評定時間主效應顯著（F=483.024，P=0.000），兩組治療后、隨訪1 個月、隨訪2個月的VAS評分均較治療前降低，評定時間組別的交互作用顯著（F=35.485，P=0.000），組間效應顯著（F=18.342，P=0.000），說明兩組VAS 評分均隨時間延長而降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。下同。

組 別針藥組射頻組n 34 34治療前7.59±1.73 7.32±1.67治療后5.32±1.36*6.18±1.08隨訪1個月3.10±0.80*4.53±2.02隨訪2個月2.34±0.59*4.88±1.98

2.3 兩組治療前后頸椎ROM 評分比較 見表3。治療后、隨訪1 個月、隨訪2 個月針藥組均低于射頻組（P＜0.05），以頸椎ROM 評分評定時間為組內因素、組別為組間因素，其重復測量方差分析顯示，評定時間主效應顯著（F=353.384，P=0.000），兩組治療后、隨訪1個月、隨訪2 個月的頸椎ROM 評分均較治療前降低，評定時間組別的交互作用顯著（F=7.972，P=0.000），組間效應顯著（F=3.453，P=0.000），說明兩組頸椎ROM評分均隨時間延長而降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后頸椎ROM評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后頸椎ROM評分比較（分，±s）

組 別針藥組射頻組n 34 34治療前2.89±0.45 2.86±0.56治療后2.32±0.36*2.48±0.41隨訪1個月1.57±0.37*2.25±0.32隨訪2個月1.67±0.59*2.28±0.38

3 討 論

根據(jù)CEH 具有病程長、疼痛程度較重、易復發(fā)、疼痛分布區(qū)域與少陽經筋循行范圍一致［8］等特點，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于“頭風、少陽病、髓海病”范疇，病位在頸項經筋，根源在于少陽樞機不利，以“少陽-耳目-頸項-腦”生物軸的功能失調為核心病機［9］。顱項針中風府、風池為祛風要穴，擅治“偏正頭痛”（《針灸大成》），完骨“主風，頭耳后痛”（《針灸甲乙經》），天牖位于樞椎橫突體表投影區(qū)域，其間有頸上神經節(jié)，翳風深部為枕大神經干，并且完骨、風池、天牖、翳風均為少陽經的要穴，因此可起到調節(jié)少陽、疏筋止痛的作用。針刺手法方面，顱項針所用通痹開結調氣針法通過多向透刺整個頸項部區(qū)域的穴結，使邪有所出，邪無所附，邪去正復，從而起到祛風止痛、通調少陽的作用［10］，正如《素問·金匱真言論》所曰“東風生于春，病在肝，俞在頸項……其病在頭”。

瓜芍柴胡湯中柴胡、黃芩為少陽之君藥。半夏味辛而苦，辛則能開能散，助柴胡升發(fā)；苦具沉降之性，協(xié)黃芩肅降，且有交通陰陽之功，正如《本草乘雅》稱其為“主陰陽開闔之半，關鍵之樞”。干姜、肉桂功擅散寒止痛，合陳皮，三者既助太陰合，又助陽明通。因病入少陽，正氣有衰，故佐以黨參、甘草、大棗益少陽正氣，助正抗邪；木瓜味酸入肝，益筋和血，為治濕痹筋脈拘攣之要藥，與白芍相配，即為木瓜白芍湯，現(xiàn)代研究表現(xiàn)其通過抑制IL-1β/MAPKs 通路活性，從而起到抗炎的作用［11］。顱項針先開實結，后調氣化，瓜芍柴胡湯先調氣化，后疏氣結，一針一藥，形氣兼治，配合得當［12］。

本研究的創(chuàng)新點在于提供了一種針藥結合的新模式以及對照組的設置，因中重度CEH 患者對于常規(guī)的止痛手段（如口服非甾體消炎藥、針灸）難以獲效，而頸2 背根神經節(jié)基本覆蓋了CEH 的疼痛范圍，被視為中重度CEH 的可靠治療方法［13］，因此將其設置為對照組。《備急千金要方》曰“知針知藥，故是良醫(yī)”，既往研究表明，針刺與中藥在本病的治療中具有差異性和互補性［14］，但兩者的結合卻一直處于有應用、無理論的狀態(tài)［15］，本研究首次從六經辨證的角度明確了二者各自的角色特征。此外本研究納入的受試者為重度疼痛，不僅表現(xiàn)為軀體痛覺異常，還包括負性情緒等方面，其機制多為下行疼痛調節(jié)通路、疼痛情感-認知調控網絡以及中腦邊緣獎賞機制功能和結構的改變［16］。既往研究認為針刺除了改善軀體痛覺異常之外，還能夠舒緩疼痛導致的情感異常［17］，這可能是針藥組療效更優(yōu)的原因，今后有待進一步的研究以揭示針刺鎮(zhèn)痛的機制。