藍 洲 孫少紅 青 浙 高玉廣 趙 旋 陀 鵬 雷志強 黎廣源 趙 玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)南寧市蒲廟衛(wèi)生院，廣西 南寧 530000；3.廣西壯族自治區(qū)南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

毒蛇咬傷是一種突發(fā)性的意外傷?。?］，患者被咬傷后局部組織和血管會受到嚴重損傷，具有很高的風(fēng)險性。廣西為亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候溫和濕潤，丘陵多，植被豐富，非常適宜蛇類的生長。因此，毒蛇咬傷是廣西地區(qū)常見急癥之一，而中華眼鏡蛇咬傷病例居蛇傷發(fā)病率的第一位，占26.3%［2］；若患者得不到及時正確的救治，傷口局部潰瘍、感染、壞疽，甚至導(dǎo)致膿毒血癥而死亡［3］。我國的眼鏡蛇為中華眼鏡蛇［4］，神經(jīng)毒素不明顯，主要為細胞毒素（CT）。目前治療中華眼鏡蛇咬傷雖有一定的經(jīng)驗，并能有效地減少病死率，但對傷口的局部治療，規(guī)范地防治潰瘍、壞死的發(fā)生，仍在探索階段，尤其是中華眼鏡蛇咬傷后出現(xiàn)潰瘍、壞疽為蛇咬傷后的常見并發(fā)癥，需要長期的無菌換藥、抗感染治療，甚至植皮、截肢，嚴重者導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡，給患者及其家庭帶來嚴重的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。祛腐生肌方中藥材費用低，操作簡便，其具有散瘀消腫的功效，對促進蛇咬傷創(chuàng)面愈合有著積極的促進作用?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》的毒蛇咬傷相關(guān)標準；西醫(yī)診斷參照第6 版《內(nèi)科學(xué)》中眼鏡蛇咬傷的診斷標準。2）納入標準：符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，且存在咬傷后潰瘍，男女不限；被中華眼鏡蛇咬傷；年齡20～80歲；理解并自愿參加本臨床試驗并在知情同意書上簽字同意。3）排除標準：伴嚴重的心肝腎疾病者以及精神病者；失語、意識障礙及其他身體嚴重疾患不能配合檢查者；同時應(yīng)用其他藥物或進行其他治療，影響結(jié)果判定者。4）病例剔除與脫落標準：治療過程中病情加重，出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者中途非藥源性因素而未堅持療程結(jié)束中途停止治療者；依從性差，患者或家屬因各種原因，不能堅持治療者；有嚴重藥品不良反應(yīng)或嚴重不良事件發(fā)生而中止者。

1.2 臨床資料 選擇2020 年6 月至2023 年6 月期間廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)蛇傷救治中心、南寧市蒲廟衛(wèi)生院、南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)院收治的眼鏡蛇咬傷致潰瘍患者60 例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各30 例。治療組男性17 例，女性13 例；年齡25～76 歲，平均（40.26±8.31）歲；腫脹程度［5］為輕度17 例，中度10 例，重度3 例；疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分輕度7例，中度18例，重度5例；潰瘍分度［6］潰瘍Ⅰ度15 例，Ⅱ度10 例，Ⅲ度5 例。對照組男性14例，女性16 例；年齡25～76 歲，平均（38.47±6.82）歲：腫脹程度為輕度16 例，中度12 例，重度2 例；疼痛程度VAS 評分輕度10 例，中度16 例，重度4 例；潰瘍分度潰瘍Ⅰ度16 例，Ⅱ度8 例，Ⅲ度6 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者入院就診后立即進行傷口處理，局部消毒并注射胰蛋白酶等破壞蛇毒，切開傷口負壓吸出局部毒液，常規(guī)使用654-2、地塞米松加入葡萄糖或生理鹽水中靜滴，并根據(jù)中毒情況調(diào)整用藥劑量，必要時使用抗眼鏡蛇毒血清1 000 U加入生理鹽水中靜滴，使用前皮試；傷口感染伴有全身癥狀者給予抗生素治療。為了減少壞死，在局部開始出現(xiàn)腫脹時，于牙痕處縱向切開，切開時注意避開肌腱、筋膜及骨膜，以免蛇毒進入引起肌腱及骨頭壞死；并用止血鉗純性分離擴大傷口，以利于局部引流。蛇傷后期，應(yīng)及時清除局部腐爛組織，如有深層組織壞死，出現(xiàn)波動感時，應(yīng)填入凡士林紗布引流傷口，每天用過氧化氫、生理鹽水、呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，并敷上雷佛奴爾溶液紗布。出現(xiàn)肉芽時應(yīng)注意保護，避免使用有損肉芽生長的溶液清洗，一般使用生理鹽水清洗即可。治療組患者經(jīng)一般傷口處理，清除壞死組織后，給予祛腐生肌方：升藥5 g，煅石膏5 g，三七20 g，沒藥10 g，乳香10 g，生甘草10 g，共研磨成粉狀，將制備的祛腐生肌方藥末與適量的生理鹽水調(diào)配呈糊狀，均勻涂抹于蛇傷潰瘍創(chuàng)面，厚度0.5 cm左右為宜，外用無菌紗布覆蓋和繃帶固定妥當(dāng)。每天換藥2次，治療2周。對照組患者經(jīng)一般傷口處理，清除壞死組織后，用0.1%利凡諾爾濕敷蛇傷潰瘍創(chuàng)面，以后每天清洗創(chuàng)面1 次，持續(xù)濕敷至創(chuàng)面長滿肉芽并超過皮膚表面為止，潰瘍周圍患肢腫脹明顯時加用50%硫酸鎂濕敷，直至腫脹消退。每天2次，治療2周。

1.4 療效標準 痊愈：腫脹程度完全消失且疼痛程度完全消失，創(chuàng)面已平整結(jié)痂或形成瘢痕。顯效：腫脹程度較前減輕且疼痛程度較前減輕，創(chuàng)面面積和深度縮小≥75%，壞死組織消失，分泌物顯著減少。有效：腫脹程度較前減輕或疼痛程度較前減輕，創(chuàng)面面積和深度縮小≥25%，＜75%，壞死組織和分泌物較前減少。無效：腫脹程度或疼痛程度較前均無減輕，創(chuàng)面面積和深度無改善甚至增大，壞死組織和分泌物無減少甚至增多。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料比較分析采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腫脹程度、疼痛程度、潰瘍程度比較 見表1。治療后，兩組腫脹程度、疼痛程度、潰瘍程度均較前減少（P＜0.05）。而使用了祛腐生肌方的治療組與對照組相比，腫脹程度、疼痛程度、潰瘍程度減少更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組腫脹程度、疼痛程度、潰瘍程度比較（n）

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中華眼鏡蛇咬傷的一個最常見的并發(fā)癥是局部組織壞死，潰瘍形成，嚴重時還導(dǎo)致膿毒血癥進而出現(xiàn)全身中毒癥狀［7-9］，臨床處理復(fù)雜麻煩，傷口往往形成經(jīng)久不愈的潰瘍，需要長期的無菌換藥、抗感染治療，甚至植皮、截肢等治療。中華眼鏡蛇咬傷潰瘍不僅是國內(nèi)外蛇傷防治領(lǐng)域的研究重點，也是臨床外科的處理難點，更是中西醫(yī)協(xié)同治療的研究熱點。西醫(yī)在臨床上多采用皮膚切除性清創(chuàng)術(shù)、帶蒂皮瓣移植術(shù)等手術(shù)方式治療，雖然在治療毒蛇咬傷及其并發(fā)癥方面取得一定的效果［10-14］，但治療時間長、費用貴，給患者及其家庭帶來嚴重的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。如何尋找最佳的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，仍是廣大學(xué)者研究的方向。

中醫(yī)認為，中華眼鏡蛇為混合毒類毒蛇，其具風(fēng)火毒。因火毒熾盛而傷人，熱盛肉腐，腐肉化膿，導(dǎo)致潰瘍?；鸲緝?nèi)襲，熏蒸肌肉，造成組織損傷、壞死、潰爛；火毒直入血分，迫血妄行，血液溢出脈外，聚而成瘀，瘀血郁積化熱，進而加重了組織損傷，關(guān)鍵病機是火毒為患、瘀熱內(nèi)阻，故治療應(yīng)清熱瀉火、涼血解毒、活血祛瘀為主［15］。針對難愈性蛇傷潰瘍毒、瘀、腐、虛同時存在的病理狀態(tài)，中醫(yī)藥以多成分、多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的藥理學(xué)作用見長，也成為近年來研究的熱點之一。

祛腐生肌方系我院蛇傷中心自制方藥。方中升藥拔毒祛腐，煅石膏配合升藥（1∶1 兩者合用，也稱為五五丹），其拔毒排膿力較強；沒藥具有散瘀定痛、活血止血、消腫生肌之功效；乳香具有調(diào)氣活血、行氣止痛，消腫生肌之功效；三七活血化瘀，消腫止痛；生甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏祛腐生肌之效。本類藥物多為礦石重金屬類，或經(jīng)加工煉制而成，外用時，既發(fā)揮其攻毒、拔毒、消腫止痛的作用，又發(fā)揮了生肌斂瘡的作用，促進潰瘍的愈合。主要適用于潰瘍膿出不暢，潰后腐肉不祛，新肉難生，傷口難以生肌愈合等。在應(yīng)用傷口處理、排毒、局部傷環(huán)狀封閉以及抗感染等一系列的治療措施后，及時清除壞死組織，并需要在創(chuàng)面處使用更為安全、有效的外敷藥物。

本研究采用祛腐生肌方治療中華眼鏡蛇咬傷致潰瘍患者30例，其中治愈20例，顯效7例，有效3例，效果顯著，治療組在創(chuàng)面愈合率、愈合時間、疼痛程度、腫脹程度等方面均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明了祛腐生肌方外敷治療潰瘍滲透性強，具有祛腐生肌，活血化瘀，消炎排毒，袪邪扶正，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合的效果。但受限于納入研究的患者數(shù)量與質(zhì)量，對祛腐生肌方治療中華眼鏡蛇咬傷潰瘍的作用機制還有待進一步的研究分析。