周 奇 李 輝 樓巧勤 張文磊 林振浩 白紅霞 樓玲莉

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

感染性休克也稱膿毒癥休克，膿毒癥是對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)，可導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］。其主要表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)，以及全身性感染導(dǎo)致的器官功能損害。據(jù)估計(jì)膿毒血癥2017 年影響了全球約5 000 多萬(wàn)人，并導(dǎo)致1 000 多萬(wàn)人死亡，占全球死亡總數(shù)的20%［2］。中醫(yī)學(xué)在參麥注射液治療膿毒血癥方面早有研究和臨床實(shí)踐。為了進(jìn)一步研究參麥注射液在老年人膿毒血癥中的價(jià)值，本研究運(yùn)用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)（PiCCO），量化分析患者各血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，觀察參麥注射液在感染性休克中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，以期為感染性休克的搶救治療提供一個(gè)綜合有效的治療方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷符合中醫(yī)氣陰兩虧型厥脫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住本院ICU 治療；符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)知情同意簽字；同意放置深靜脈導(dǎo)管和PiCCO 導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)；辨證符合中醫(yī)氣陰兩虧型厥脫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；能配合診斷治療，藥物使用，依從性好；堅(jiān)持治療，不隨意中途退出；年齡18～90 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在烈性傳染病，慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)及其他不可逆性急危重疾病者；對(duì)參麥注射液過(guò)敏，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；存在使用PiCCO禁忌證，進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療不足3 d者。

1.2 臨床資料 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市第三人民醫(yī)院2020年9月至2022年8月收治的感染性休克患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與治療組各30 例。治療組男性19 例，女性11 例；平均年齡78 歲；平均病程19 d。對(duì)照組男性15 例，女性15例，平均年齡78 歲；平均病程17 d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物注射及器官支持治療。對(duì)診斷膿毒性休克的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：中心靜脈壓8～12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）；平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70 或0.65。治療組除對(duì)照組的措施外，予參麥注射液（正大青春寶，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020020）100 mL靜滴，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）水平；觀察兩組患者治療前后不同時(shí)間的心功能指標(biāo)NT-proBNP、PCT 的水平；觀察兩組治療前后不同時(shí)間的組織灌注指標(biāo)變化：動(dòng)脈血乳酸Lac、APACHEⅡ評(píng)分變化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HR 和MAP 比較 見(jiàn)表1。治療后兩組患者HR、MAP 治療后12、24、48、72 h 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后HR和MAP比較（±s）

表1 兩組治療前后HR和MAP比較（±s）

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h HR（次/min）102.45±24.46 95.06±22.77 94.69±26.53 91.12±24.89 88.5±22.63 94.78±18.44 92.40±17.52 88.50±15.14 89.12±18.04 88.59±17.91 MAP（mmHg）83.71±16.21 84.49±17.28 79.60±15.82 77.25±12.65 79.76±15.87 83.91±16.62 83.24±15.15 84.60±17.32 84.48±14.86 83.40±19.73

2.2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療組患者CI 在治療后12、24、48、72 h 較治療前有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組GEDVI 和ITBVI 治療后12、24、48、72 h 比對(duì)照組下降增快，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后CI、GEDVI、ITBVI指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h CI［L/（min·m2）］2.49±0.92 2.57±0.94 2.59±1.09 2.60±0.83 2.61±0.95 2.65±0.88 2.75±0.81 2.77±0.76 2.81±0.85 2.82±0.81 GEDVI（mL/m2）809.90±240.28 791.21±229.31 786.30±223.94 796.70±181.83 762.93±164.59 761.15±213.95 768.53±162.47 759.81±159.66 816.25±185.58 770.70±177.77 ITBVI（mL/m2）1 004.76±326.78 986.25±281.12 952.14±321.34 939.48±276.46 955.05±363.25 963.19±283.03 952.22±251.31 948.00±198.24 1 018.34±232.41 965.11±219.71

2.3 兩組治療前后SVRI、EVLWI 指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。與對(duì)照組比較，治療組患者SVRI 在治療后12、24、48、72 h 比較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（P＞0.05）；治療組EVLW 治療后12、24、48、72 h較對(duì)照組有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后SVRI、EVLWI指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后SVRI、EVLWI指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間0 h 12 h 24 h 48 h 72 h 0 h 12 h 24 h 48 h 72 h SVRI（dyn·s·cm-5·m2）2 665.27±1 166.52 2 573.22±1 131.14 2 519.82±1 120.09 2 287.91±839.37 2 612.89±1 501.27 2 468.38±1 138.05 2 355.13±954.23 2 314.78±948.66 2 219.34±906.31 2 273.85±743.78 EVLWI（mL/kg）11.84±5.77 11.25±4.56 12.15±6.39 10.42±4.83 10.68±4.42 11.51±4.97 10.56±4.46 10.72±3.78 13.24±5.95 12.36±5.31

2.4 兩組治療前后NT-ProBNP、PCT、乳酸指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。與對(duì)照組比較，治療組NT-ProBNP 治療后72 h 上升幅度降低（P＜0.05）；治療組PCT 治療后72 h PCT 下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組血乳酸水平治療后72 h下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NT-ProNP、PCT、乳酸指標(biāo)比較

2.5 兩組治療前后APACHEⅡ指標(biāo)比較 治療組患者APACHEⅡ治療后72 h好轉(zhuǎn)率為60.00%（18/30），對(duì)照組為43.33%（13/30），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥是患者對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并且導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。盡管全球敗血癥病例在1990 年至2017 年間并沒(méi)有增加，但在中等收入國(guó)家卻明顯增加［3］。老年人容易患有合并癥，在重癥醫(yī)學(xué)科住院期間，使用了大量侵入性的操作和有創(chuàng)性的復(fù)雜治療，為了抗感染治療使用了廣譜抗菌藥物，這些都使老年性的膿毒血癥明顯增加［4］。由此，對(duì)老年人膿毒血癥的治療顯得尤其迫切。膿毒癥休克的典型臨床表現(xiàn)和特征，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”“脫證”“厥脫證”等范疇，以昏不知人、四肢厥冷、面色蒼白、無(wú)汗或大汗淋漓、皮膚花斑、少尿、脈細(xì)數(shù)或脈微欲絕為主要表現(xiàn)［5］。其發(fā)病原因?yàn)橥庑叭肭謾C(jī)體，或是素體本虛復(fù)受外邪、創(chuàng)傷等侵襲。外邪分為寒邪與熱邪，而膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇，所以膿毒癥患者多數(shù)為感受熱邪。熱邪入侵機(jī)體，早期可致使體內(nèi)邪毒熾盛，邪熱結(jié)于體內(nèi)；中期可致使津液耗傷，而引起陰血虧損，陰虛不能斂陽(yáng)，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛而無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行；晚期時(shí)津液耗竭。《醫(yī)貫·陰陽(yáng)輪》中指出“陰陽(yáng)又各互為其根，陽(yáng)根于陰，陰根于陽(yáng)；無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”。故晚期陰津耗竭。則陽(yáng)無(wú)以生化，故導(dǎo)致亡陽(yáng)。因此，氣陰兩虛、陰竭陽(yáng)脫是膿毒癥的病機(jī)之本［6］。故而，有學(xué)者根據(jù)其病因病機(jī)提出了“益氣固脫法”治療膿毒性休克［7-8］。

參麥注射液源于《癥因脈治》中的參冬飲，是從紅參、麥冬中提取有效成分制成，主要含有人參皂苷、人參多糖、甾苷、有機(jī)酸等成分，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的功效，主要用于氣陰兩虛型休克［9］。參麥注射液對(duì)感染性休克的治療作用已經(jīng)有一些報(bào)道，但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年患者的相關(guān)研究不多。老年膿毒血癥患者由于總體健康水平不及年輕人，一旦感染細(xì)菌，容易出現(xiàn)淡漠、體溫不升、白細(xì)胞不高等陰性表現(xiàn)，治療上相對(duì)困難［10］。在老年人中，三大感染途徑最常見(jiàn)，包括呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)，老年患者在處于感染狀態(tài)時(shí)常存在認(rèn)知障礙或精神狀態(tài)改變，50%的老年人患有感染時(shí)會(huì)發(fā)生譫妄［11］。此外，厭食、功能下降、體質(zhì)量下降或呼吸頻率略有增加可能是老年患者感染的唯一跡象［12］。及時(shí)、合理使用抗菌藥物仍是治療的關(guān)鍵。對(duì)于器官灌注功能也應(yīng)該給予關(guān)注。使用參麥等中成藥輔助治療也是治療老年人膿毒血癥的重要輔助手段。

本次研究結(jié)果顯示，在老年人為主的群體中，使用參麥注射液治療膿毒癥與對(duì)照組相比，治療組在CI、GEDVI、ITBVI、SVRI、EVLWI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上雖有優(yōu)勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作為組織缺氧的標(biāo)志物，LAC 已被廣泛用作膿毒癥的預(yù)后標(biāo)志物［13］。LAC 濃度是診斷感染性休克的關(guān)鍵指標(biāo)。感染性休克患者的LAC 水平通常持續(xù)或升高，這可能是由于LAC 產(chǎn)生增加或LAC 清除受損［14］。血清PCT 濃度與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。目前，它是膿毒癥相關(guān)死亡率的預(yù)后預(yù)測(cè)最被接受的生物標(biāo)志物之一［15］。參麥注射液的有效成分可以清除自由基，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，改善能量代謝、微循環(huán)，促進(jìn)老化細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的修復(fù)和保護(hù)，并且通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)舟，遏制腫瘤壞死因子的合成和釋放，提高機(jī)體的免疫功能［16］。本研究因此也顯示，治療組在注射參麥注射液后，PCT 和乳酸均有所下降。治療組APACHEⅡ評(píng)分雖然也有進(jìn)步，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果提示，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，參麥注射液治療雖然有一定改善炎癥指標(biāo)的效果，但全身癥狀來(lái)說(shuō)，總體改善比較有限。另外，本研究有一些局限性。首先，它的研究對(duì)象是危重癥患者，在治療過(guò)程中不可避免使用呼吸機(jī)、深靜脈導(dǎo)管、血管活性藥物。這些設(shè)施和藥物的使用對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定干擾。其次，由于我們的排除標(biāo)準(zhǔn)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間的局限，這項(xiàng)研究的結(jié)果可能無(wú)法普遍適用于重癥醫(yī)學(xué)科的其他膿毒癥患者，也無(wú)法顯示參麥注射液的遠(yuǎn)期治療效果。

參麥注射液在治療老年人膿毒血癥過(guò)程中，有一定的改善心功能、降低血管阻力、改善炎癥指標(biāo)的作用，可以在老年人膿毒血癥治療過(guò)程中作為輔助用藥。但無(wú)法作為強(qiáng)心藥物來(lái)治療膿毒血癥，也無(wú)法替代其他免疫調(diào)節(jié)性藥物來(lái)改善全身癥狀。