金倩倩 俞 紅 王哈妮

（浙江康復醫(yī)療中心康復評定與治療中心，浙江 杭州 310051）

腦卒中為臨床常見腦血管疾病，多表現為永久性或一過性腦功能障礙，可直接影響運動功能及日常生活能力，甚至可以導致殘疾和死亡［1］。目前，臨床西醫(yī)多通過溶解血栓、恢復大腦血供、改善腦循環(huán)等方式來阻止病情進展，但效果一般，故而需采取更加有效的治療方法以提升療效［2］。經顱磁刺激是一種神經電生理技術，其可通過非侵入性刺激作用大腦運動皮質區(qū)，誘導重建及修復，現階段被廣泛應用于精神系統疾病的診療活動中［3］。近年來，中醫(yī)在腦卒中的治療中具有獨特優(yōu)勢，具有毒副作用小、無依賴性、患者依從性好等特點，其中醒腦開竅針可提升清陽、充養(yǎng)腦竅［4］，對腦卒中治療有正面作用?；诖?，本試驗通過經顱磁刺激聯合醒腦開竅針治療方案對腦卒中患者進行治療，以期探究其治療效果以及作用機制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：無嚴重肝、肺、心、腎等內臟疾??；蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分＜27分；臨床診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］，并經CT 或MRI 確診；病歷資料完整；均知情本研究，簽署同意書。2）排除標準：有顱內占位，或體內植有心臟起搏器，或癲癇嚴重發(fā)作者；MRI 或CT 結果顯示存在腦出血者；其他原因引發(fā)的認知障礙者；近3 個月內有免疫系統疾病及嚴重代謝疾病者；有濫用藥物、毒品或酗酒史者。

1.2 臨床資料 選擇2022 年7 月至2023 年7 月于我院接受治療的76 例腦卒中患者，且本試驗經醫(yī)院倫理委員會審核且批準通過。76 例腦卒中患者隨機分為治療組與對照組各38 例。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均接受營養(yǎng)腦神經、改善腦循環(huán)、控制血糖、降血壓等常規(guī)對癥處理。在此基礎上，治療組予經顱磁刺激聯合醒腦開竅針干預。1）經顱磁刺激：調整線圈位置與頭皮相切，刺激患側初級運動皮質區(qū)，刺激頻率10 Hz，治療強度為100%運動閾值，脈沖磁場峰值強度為4.2 T，每次20 min，每日1次，1 周5 次。2）醒腦開竅針：主穴為雙側內關穴、患側三陰交、人中穴，輔穴為極泉、尺澤、委中。內關：直刺長度為15 mm左右，行捻轉提插瀉法。三陰交：以提插補法斜刺三陰交1 寸左右，以下肢非自主活動3 次為度。人中穴：采用雀啄瀉法斜刺0.5寸左右直到眼球濕潤或流淚；輔穴均斜刺1 寸左右，每日1 次，每周6 次。對照組僅接受經顱磁刺激治療，操作同治療組。兩組均治療6 周。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分：參照相關標準［6］擬定，按無（0 分）、輕（2 分）、中（4 分）、重（5 分）對半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、神志恍惚、舌強不語等癥狀進行評定，并計算總積分，總積分為各項積分之和。2）神經功能、認知功能、日常生活能力：神經功能以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，認知功能以蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估，日常生活能力以日常生活活動能力量表（BI）評估。3）神經遞質：于治療前后次日清晨空腹抽取外周靜脈血5 mL，離心留取清液待檢。血清P 物質（SP）采用免疫比濁法檢測，神經肽Y（NPY）采用放射免疫法檢測，5-羥色胺（5-HT）采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒購于德國Cube生物科技公司，嚴格按照說明書進行檢測。批內變異系數＜10%，批間變異系數＜13%。4）安全性：記錄治療期間出現的皮疹、惡心等情況。

1.5 療效標準 以NIHSS 評分治療前后差值［（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分×100%］進行整體治療效果評價［7］。以差值＞90%為痊愈，46%＜差值≤90%為顯效，18%＜差值≤46%為有效，未達到上述要求記為無效?？傆行剩?）=（痊愈+顯效+有效）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 利用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用LSD-t檢驗。計數資料采用“n、%”表示，應用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，兩組各項中醫(yī)證候積分均明顯降低，且治療組較對照組更低（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組同時期比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組別治療組（n=38）對照組（n=38）時間治療前治療后治療前治療后半身不遂4.26±1.13 1.42±0.37*△△4.28±1.16 1.90±0.85*口舌歪斜4.02±1.07 1.05±0.56*△△4.06±1.09 1.51±0.74*偏身麻木4.31±1.17 1.07±0.51*△△4.28±1.15 1.53±0.76*神志恍惚3.85±0.94 1.01±0.49*△△3.88±0.97 1.34±0.66*舌強不語3.53±1.04 1.32±0.44*△△3.50±1.02 1.76±0.86*

2.2 兩組治療前后相關量表評分比較 見表3。治療后，兩組MoCA、BI 評分均明顯升高，且治療組較對照組更高（P＜0.01）；兩組NIHSS 評分均明顯降低，且治療組較對照組更低（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后相關量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后相關量表評分比較（分，±s）

組 別治療組（n=38）對照組（n=38）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分6.37±0.87 2.18±0.31*△△6.41±0.89 3.79±0.46*MoCA評分21.92±4.30 29.50±5.68*△△21.88±4.27 26.34±5.11*BI評分50.13±8.36 78.62±10.74*△△50.09±8.31 69.51±9.01*

2.3 兩組治療前后神經遞質水平比較 見表4。治療后，兩組5-HT 均明顯升高，且治療組較對照組更高（P＜0.01）；兩組SP、NPY均明顯降低，且治療組較對照組更低（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后神經遞質水平比較（±s）

表4 兩組治療前后神經遞質水平比較（±s）

組 別治療組（n=38）對照組（n=38）時間治療前治療后治療前治療后SP（ng/L）38.57±4.76 20.65±3.11*△△38.61±4.80 28.33±3.56*NPY（ng/L）177.64±15.23 88.72±8.16*△△176.95±15.10 95.41±9.22*5-HT（μmol/L）78.36±7.44 160.29±14.38*△△79.02±7.53 145.58±12.60*

2.4 兩組臨床療效比較 見表5。經比較，治療組的總有效率為94.74%，高于對照組的76.32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組安全性比較 見表6。兩組治療期間均無病例脫落現象，且試驗組不良反應發(fā)生率較對照組略高，但組間比較仍無顯著性差異（P＞0.05），經積極對癥治療后癥狀消失。

表6 兩組安全性比較（n）

3 討 論

腦卒中是指因多種誘發(fā)因素造成的腦血液循環(huán)障礙，臨床上常采用神經保護劑、抗血小板聚集等藥物治療，雖能夠在一定程度緩解患者臨床癥狀，但仍約有80%的患者在恢復期中伴隨著不同程度的神經損傷、認知紊亂等后遺癥［8-9］。因此，為了提高患者的預后質量，并可能使患者中、長期獲益，應及時進行干預以降低后遺癥的發(fā)生。經顱磁刺激是近年來出現的一種無痛、無創(chuàng)的物理療法，其可提升神經遞質可塑性，刺激修復神經網狀結構的提升，進一步影響大腦皮質神經元動作電位、血流量及新陳代謝等多部位功能［10］。但是長期臨床實踐顯示［10-11］，單一采用物理治療具有被動性和局限性的特點，而在經顱磁刺激治療的基礎上聯合其他治療方案往往具有更好療效。

腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇，病位在腦，系臟腑陰陽失調，氣機逆亂、元氣虧損引起神不導氣、竅閉神逆，從而引發(fā)中風，即為竅閉神匿，神不導氣，以致血脈不通或陰虛火旺、肝風挾“痰、瘀”上擾清竅而發(fā)［12］。《金匱要略》中曰“中風者……即不識人”，提出腦卒中對患者運動功能、認知功能等的不良損害，故而提出診治腦卒中需從病理病機出發(fā)，重視醒腦開竅、化痰通絡、暢通腑氣。針刺同樣是中醫(yī)治療中風的常用方式，可對人體經絡發(fā)揮刺激作用，增加病變局部氣血運行，而本研究中所用醒腦開竅針以內關、三陰交人中為主，以極泉、尺澤、委中為輔，共奏舒經通絡、活血行氣、醒腦開竅之效［13］。人中為手足陰陽、督脈合穴，可振奮陽氣、健腦安神、醒腦竅；三陰交可益精生髓、滋陰補腎、醒腦安神；內關為八脈會穴，可疏通氣血、養(yǎng)心安神；針刺委中、尺澤、極泉可通經活絡；此法選穴合理、緊扣治則，既可祛其血瘀之標，又能復其失用之本，達到“通則不痛”目的［14］。本試驗采用經顱磁刺激聯合醒腦開竅針對腦卒中患者進行干預，發(fā)現兩組各項中醫(yī)證候積分以及NIHSS 評分均明顯降低，且治療組較對照組更低（P＜0.01），兩組MoCA、BI 評分均明顯升高，且治療組較對照組更高（P＜0.01），同時治療組整體治療效果亦明顯高于對照組，證實兩種方式可通過不同機制發(fā)揮作用，進一步改善腦卒中患者神經損傷、認知損傷等癥狀，療效確切。

神經遞質為大腦傳遞信息的重要物質，是維持身體活動的基礎，而一旦失調即可導致興奮性和抑制性神經遞質穩(wěn)態(tài)喪失，從而引發(fā)不良預后［15］。其中5-HT可維持神經元正?；顒?，是參與神經信號傳導的重要物質［16］；SP 是一種重要的興奮性神經遞質，能夠直接調控參與機體痛覺，在感覺神經纖維定位，可誘發(fā)神經源性炎癥反應［17］；NPY 亦屬于興奮性神經遞質，其主要作用于血管組織，促使血管平滑肌細胞增殖，從而影響血管內皮功能［18］。本研究數據表明，治療后，兩組5-HT 均升高，且治療組較對照組更高（P＜0.01）；兩組SP、NPY均降低，且治療組較對照組更低（P＜0.01），提示經顱磁刺激聯合醒腦開竅針可能通過不同作用機制調整SP、NPY、5-HT等神經遞質分泌，改善神經元活動，從而促進神經功能及認知功能的恢復。

綜上所述，經顱磁刺激聯合醒腦開竅針能夠顯著改善腦卒中患者的神經功能和認知功能，并對神經遞質含量具有良好調節(jié)作用，療效顯著且安全性高。