周智恩 嚴善秀 盧 萍 姚 娟 包牧龍 侯 娟 簡漪沫 馬 瑤

（1.四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610017；2.四川省成都顧連天辰老年病醫(yī)院，四川 成都 611731）

膿毒癥心肌?。⊿IC）是膿毒癥或膿毒癥休克引起的炎癥反應導致心肌結構和功能受損，在膿毒癥演變過程中扮演著重要角色，極易導致多器官衰竭而死亡［1-2］。約50%膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，病死率高達70%～90%［3-4］，是沒有膿毒癥心肌病者的3～4 倍［5-6］。目前SIC 病理機制尚未完全闡明，診斷標準亦未達成共識，迄今仍無相關共識及指南推薦［7-8］，缺乏特異有效的精準靶向藥物，雖然在心肌損傷方面取得一定成果，但難以改變整體預后。中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點的整合調(diào)節(jié)作用，已逐漸展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，吸引著越來越多的學者聚焦于中醫(yī)藥的探索。前期研究表明［9-10］，破格救心湯在治療心力衰竭方面效果顯著，針刺可以對患者的機體功能進行雙向調(diào)節(jié)，增強免疫功能，然而針藥聯(lián)合在SIC 防治方面的研究鮮見報道。本研究旨在探討加味破格救心湯聯(lián)合針刺對SIC的影響及可能的機制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥心肌病在符合Sepsis-3 膿毒癥診斷標準［1］的基礎上，同時滿足左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%，或較基線下降≥10%，以及左心室擴張，但不同于傳統(tǒng)的心肌病，其左心室充盈壓正?；蚪档停募∫种瓶稍?～10 d 后可逆恢復［7］。2）中醫(yī)辨證標準參照《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》［11］中醫(yī)辨證屬心腎陽虛。3）納入標準：同時符合膿毒癥及SIC，心腎陽虛證的診斷標準；年齡≥18 歲；簽署知情同意書。4）排除標準：過敏體質者；既往存在心肌病，急性冠脈綜合征，嚴重心力衰竭，心肺復蘇，近期使用免疫調(diào)節(jié)劑或患有自身免疫性疾??；孕婦和哺乳期婦女；心臟超聲圖像不清晰；治療48 h內(nèi)死亡或放棄者。

1.2 臨床資料 選取2022 年3 月至2023 年9 月期間于成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受治療的108 例SIC 患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與治療組各54 例。對照組男性25 例，女性29 例；平均年齡（62.28±12.30）歲；病程（3.32±2.30）d；原發(fā)病為肺部感染25 例，化膿性膽囊炎8 例，泌尿系感染9 例，重癥胰腺炎8 例，皮膚軟組織感染4 例。治療組男性24 例，女性30例；平均年齡（65.78±14.29）歲；病程（3.70±1.81）d；原發(fā)病為肺部感染22例，化膿性膽囊炎9例，泌尿系感染8 例，重癥胰腺炎9 例，皮膚軟組織感染6 例。兩組患者在性別、年齡、病程及原發(fā)病方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者治療均遵循《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南》［12］，包括抗感染、液體復蘇、控制原發(fā)病以及器官功能支持等各種對癥治療。在傳統(tǒng)治療基礎上，治療組加用加味破格救心湯和針刺。加味破格救心湯組方：制附子30 g（先煎），紅參30 g（另煎），山茱萸肉60 g，干姜30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），磁石30 g（先煎），茯苓90 g，車前子30 g（包煎），炙甘草60 g，人工麝香0.5 g。每日1劑，濃煎至300 mL，每天3 次，每次100 mL。同時針刺雙側足三里、關元、內(nèi)關?；颊呷⊙雠P位，選用華佗牌針灸針（0.30 mm×40 mm），常規(guī)針刺得氣后留針30 min，每日針刺2次。兩組連續(xù)治療7 d為1個療程。

1.4 觀察指標 1）治療前后檢測患者C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肌鈣蛋白I（cTnI）、N 末端腦鈉利肽前體（NT-proBNP）、血乳酸水平（Lac）等指標。2）計算急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫器官功能衰竭評分（SOFA）。3）床旁超聲：檢測左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）及二尖瓣舒張早期與晚期血流峰值流速比值（E/A）等心功能指標。4）記錄患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、機械通氣時間、使用血管活性藥物時間、ICU 住院時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及28 d 病死率。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，單因素方差或t檢驗比較兩組間的差異，計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標比較 見表1。兩組治療后CRP、PCT 水平均較前顯著降低（均P＜0.01），且治療組的各指標均明顯低于對照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組同時期比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別治療組（n=54）對照組（n=54）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）108.16±35.36 22.10±9.46**△△107.78±34.66 68.46±13.36**PCT（ng/mL）12.50±3.16 1.16±0.49**△△11.48±3.29 4.38±1.38**

2.2 兩組治療前后心功能和心肌標志物指標比較 見表2。兩組患者治療前LVEF 均明顯下降，cTnI、NTproBNP 明顯升高，但兩組患者治療前各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后上述指標均較前明顯改善（P＜0.05 或P＜0.01），且治療組各指標改善程度明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能與心肌標志物指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能與心肌標志物指標比較（±s）

組別治療組（n=54）對照組（n=54）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）31.58±2.34 48.15±5.56**△31.75±2.26 40.56±4.88**LVFS（%）19.88±1.38 22.60±3.88**18.48±0.21 25.12±3.46**E/A 0.71±0.13 1.15±0.46*0.68±0.12 0.97±0.32*cTnI（μg/L）1.80±0.67 0.61±0.14**△1.78±0.68 0.98±0.30**NT-proBNP（ng/L）919.05±112.84 204.36±26.54**△913.58±117.96 240.18±56.02**

2.3 兩組治療前后血流動力學及灌注指標比較 見表3。兩組患者治療前HR、Lac、MAP 與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后上述指標均較治療前明顯改善（P＜0.05 或P＜0.01），且治療組指標改善程度明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血流動力學及灌注指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動力學及灌注指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組 別治療組（n=54）對照組（n=54）時間治療前治療后治療前治療后HR（次/min）120.64±16.44 88.74±10.05**△118.51±15.82 98.54±10.46**MAP（mmHg）60.77±2.08 82.11±5.08*△61.63±2.16 73.48±3.55*Lac（mmol/L）4.43±0.90 0.75±0.38**△4.41±0.96 1.61±0.36**

2.4 兩組機械通氣時間、使用血管活性藥物時間、ICU住院時間和28 d 病死率比較 見表4。治療組使用血管活性藥物時間和住院時間均顯著短于對照組（均P＜0.05），而對照組治療后的28 d 病死率高于治療組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組機械通氣、使用血管活性藥物、ICU住院時間和28 d病死率比較（±s）

表4 兩組機械通氣、使用血管活性藥物、ICU住院時間和28 d病死率比較（±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組別治療組對照組n 54 54機械通氣時間（d）8.40±3.80 9.90±4.35使用血管活性藥物時間（d）9.64±3.05△10.47±3.40 ICU住院時間（d）12.50±2.04△13.70±1.14 28 d病死率［n（%）］24（44.44）25（46.30）

2.5 兩組病情嚴重程度比較 見表5。兩組治療前APACHEⅡ評分、SOFA 評分、MODS 發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7 d 后，兩組患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分都有明顯降低，且治療組的降幅更為明顯（P＜0.05）；兩組患者MODS 發(fā)生率均明顯下降（P＜0.05），且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組病情嚴重程度比較

3 討 論

膿毒癥心肌病是重癥領域廣泛關切的熱點和難題［13］，其病理機制尚未完全闡明，多數(shù)學者認為，炎癥反應失控在疾病進展中起著關鍵作用，而各種原因導致的心肌細胞凋亡是其核心機制［1-2，7-8］。因此，及時有效地改善心肌功能對阻斷膿毒癥向SIC，甚至MODS的發(fā)展具有重要的作用。對于SIC 的治療，西醫(yī)治療措施主要包括積極控制感染、液體復蘇，以及對癥支持治療，其中IABP、ECMO 被認為是最后的生命支持手段，但因價格昂貴，副作用大及消耗醫(yī)療資源巨大，尚未廣泛應用［14］。因此，迫切需要探索新的輔助療法［15］。

中醫(yī)古籍中尚無“膿毒癥”“膿毒癥心肌病”相關病名記載，可將其納入中醫(yī)學“脫證”“臟衰”范疇之中。其臨床表現(xiàn)以高熱、呼吸困難、悸動不安、動則尤甚等為主。因其病情危重，傳變迅捷，故見癥千變?nèi)f化。就其病機特點而言，主要是毒、瘀、虛等交互為患，以氣陰兩虛，陰絕陽脫居多［16］。多數(shù)學者認為是因素體本虛，外邪入侵，入里化熱，熱病熾盛，由氣傳營入血，內(nèi)舍于心，心陽受損，無力鼓動血脈，血脈瘀滯，則痰、瘀、水等內(nèi)生之毒叢生，諸毒相互蘊結，阻遏三焦，反之損及心之陰陽，形成惡性循環(huán)。其中心腎陽虛為復雜而危重的常見證型，因“心陽為陽中之陽”，心陽受損，則無法溫腎水，病久及腎；腎為陰陽之本，心陽源于腎陽，腎陽不足，則不能溫煦心陽，導致心陽進一步耗損，最終心腎陽虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“少火生氣，壯火食氣”。膿毒癥患者歷經(jīng)毒瘀之邪，正氣損耗，陽氣耗散，累及心陽，氣化失司，陰血不生，心失所養(yǎng)，進而導致心功能障礙，甚則出現(xiàn)陰陽離決之危象。正所謂“陽生氣，陰成形”，闡釋了膿毒癥邪之傷人，首損心陽，而后傷及心之形質。膿毒癥心肌病是因炎癥反應引起心肌結構異常和功能障礙，這一觀點與該現(xiàn)象高度契合。

破格救心湯系老中醫(yī)李可創(chuàng)制而成，其由四逆湯、參附龍牡救逆湯及來復湯化裁而來。方中附子長于溫補心腎，散寒止痛；紅參長于補元氣，滋陰和陽，益氣固本；附子伍人參，既佐人參固脫復脈，又減其毒，二者相須，益氣固脫，振作心陽，回陽救逆。山茱萸肉收斂元氣，固澀滑脫，乃“救脫之圣藥”，與附子合用可固守已復之陽，挽五臟氣血之脫失；干姜益氣補中，回陽通脈，性守而走，附子溫腎壯陽，性走而不守，二者相伍，一守一走，助回陽通脈之力；龍骨可安魂，生牡蠣可強魄，二者合用可固腎潛陽，收斂元氣；磁石納氣平喘，維系陰陽，鎮(zhèn)靜安神；茯苓可祛除寒濕陰霾之邪，助附子破陰復陽，車前子助茯苓滲濕利水，寓意為“通陽在化濕，在于利小便”；炙甘草益氣溫中，調(diào)和諸藥，既可減附、姜峻烈之性，制其劫陰之弊，又可解其迅發(fā)而致虛陽爆脫之虞；麝香辟穢開竅，急救醒神，開中有補。全方共奏回陽救逆，溫陽和陰，祛陰霾之邪，俾達納下歸根復命之功效。

針刺因簡便易行和起效迅捷，在臨床急救方面具有重要作用。足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，為補益氣血生化之源，固護后天之本；關元為任脈與足三陰交會穴，能溫陽固脫，補腎培元，刺之可使真元得充。足三里、關元相配，既培后天生化之源，又補后天之元氣。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)絡穴，其“起于胸中，出屬心包絡”，為八脈交會穴，通陰維脈，可強心理氣，安定心神，通調(diào)三焦，調(diào)理諸臟之功，乃心系疾病經(jīng)典首選之穴，誠如《四總穴歌》所云“心胸內(nèi)關應”。諸穴合用共奏調(diào)氣活血，溫補心腎，達陰平陽秘之平衡。

本實驗兩組治療后炎癥指標（CRP、PCT）、心功能指標（LVEF、cTnI、NT-proBNP）及血流動力學（HR、MAP、Lac）均較治療前明顯改善，且治療組各項指標改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組治療后APACHEⅡ和SOFA 評分均較前明顯下降，且治療組下降更為明顯；治療組使用血管活性藥物時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短，MODS發(fā)生率和28d病死率雖較對照組有所降低，但差異均無統(tǒng)計學意義，未來需要進行多中心、大樣本、高質量的臨床研究來驗證對其的影響。

綜上所述，對于膿毒癥心肌病治療，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用破格救心湯聯(lián)合針刺療法，能顯著改善心功能，及早穩(wěn)定血流動力學，阻止病情進一步惡化。