王雪飛 蘇右竹 廖 星 王 爍 王宇琛 趙春霞 陳騰飛 劉清泉 蘇 芮△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

新型冠狀病毒（COVID-19）感染是由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)、傳染途徑多、人群普遍易感。我國針對(duì)新冠疫情實(shí)行了合理、有效的防控政策，中醫(yī)藥的全程介入也成為疫情防控的亮點(diǎn)。隨著疫苗接種的普及和奧密克戎毒株致病力的減弱，多數(shù)感染者臨床癥狀較輕，主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀以及肌肉酸痛、頭痛、頭暈頭重、肢體困重等全身癥狀。2023 年1月我國對(duì)新冠疫情防控政策進(jìn)行了重大調(diào)整，將新冠病毒感染“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”，并發(fā)布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》對(duì)輕型、中型、重型和危重型新冠病毒感染推薦了相應(yīng)的方劑、中成藥和非藥物療法，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情救治提供指導(dǎo)。但由于新發(fā)疫情的臨床研究數(shù)量有限，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，另外各版診療方案存在疾病規(guī)律描述紛繁復(fù)雜、術(shù)語定義欠清晰、辨證體系欠明確等諸多問題，故科學(xué)性、可信性和可行性仍存在著不足。目前中醫(yī)藥防治新冠病毒感染的研究和認(rèn)識(shí)還在不斷深入，在早期抗疫過程中發(fā)揮重要作用的“三方三藥”以及各個(gè)省市推廣的有效方劑和特色療法已逐漸取得了高級(jí)別的循證依據(jù)，對(duì)本病的病因、病機(jī)以及傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)也更加清晰。為進(jìn)一步制定操作性更強(qiáng)、辨治更簡要、中醫(yī)特色更明確的專家共識(shí)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授團(tuán)隊(duì)牽頭制定《中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染專家共識(shí)》，經(jīng)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)（國際實(shí)踐指南注冊(cè)網(wǎng)http：//guidelines-registry.cn/guid/1239，注冊(cè)號(hào)IPGRP-2021CN040）。為篩選確定共識(shí)中需要納入的臨床問題，本研究通過文獻(xiàn)研究和問卷調(diào)查對(duì)臨床問題與結(jié)局指標(biāo)達(dá)成共識(shí)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、維普網(wǎng)（VIP）、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（Embase）。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023 年4 月5 日。研究的發(fā)表語言、地區(qū)、種族不限。檢索式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為新型冠狀病毒肺炎的患者，年齡、性別、地區(qū)、分型不限，排除疑似病例。干預(yù)措施為中藥療法單用或聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。對(duì)照措施包括空白對(duì)照、安慰劑或與試驗(yàn)組一致的西藥常規(guī)治療。研究類型限定為系統(tǒng)綜述、RCT、隊(duì)列研究。結(jié)局指標(biāo)為核酸陰轉(zhuǎn)率、胸部CT 改善率、轉(zhuǎn)危重率、核酸陰轉(zhuǎn)時(shí)間、胸部CT 改善時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力、肌肉疼痛、氣短、胸悶、呼吸困難、腹瀉、惡心、嘔吐、納差、咽痛、咽干、頭痛、鼻塞、流涕）緩解率、緩解時(shí)間。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不正確或不完整、無法獲得全文、重復(fù)發(fā)表的研究。

1.1.3 證據(jù)篩選和資料提取方法 由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并進(jìn)行兩兩復(fù)核，如出現(xiàn)分歧，兩位研究者進(jìn)行討論，如無法達(dá)成共識(shí)，由第三方研究者進(jìn)行裁決。將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件查重后，兩組研究者獨(dú)立閱讀題目、摘要，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初次篩選。隨后對(duì)初篩納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的文獻(xiàn)。采用Excel軟件提取以下數(shù)據(jù)：文章ID、年齡、性別、病程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、新冠肺炎分型（無癥狀、輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期）、樣本量（試驗(yàn)組、對(duì)照組）、干預(yù)及對(duì)照措施（藥物名稱、劑量、干預(yù)時(shí)間）、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果。

1.1.4 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)梳理 篩選專家經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)文獻(xiàn)，從病名、病因病機(jī)、核心病機(jī)及治法治則等方面梳理分析名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1.2 臨床問題與結(jié)局指標(biāo)的確定

1.2.1 第一輪問卷調(diào)查 針對(duì)臨床關(guān)注的主要問題開展問卷調(diào)查，在此基礎(chǔ)上形成臨床問題條目池。遴選參與疫情救治的臨床一線專家，專業(yè)涉及中醫(yī)急診學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)，醫(yī)院地域分布盡量均衡。調(diào)查內(nèi)容分為背景資料和臨床問題兩部分。背景資料包括：姓名、單位、技術(shù)職稱和研究方向。臨床問題包括：醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有中醫(yī)診療方案存在的優(yōu)勢、問題、建議以及臨床參考資料來源（具體問題見表1）。

表1 中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染的第一輪問卷調(diào)查

1.2.2 第二輪問卷調(diào)查 結(jié)合名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及第一輪問卷調(diào)查結(jié)果整理出問卷主要問題。調(diào)查內(nèi)容分為背景資料、基礎(chǔ)問題和臨床問題3 部分。背景資料包括：姓名、單位、技術(shù)職稱和研究方向?；A(chǔ)問題包括：新型冠狀病毒感染中醫(yī)病名、病位、核心病機(jī)、疾病分期、治療總則、因地制宜、通治法、合并癥治則8 方面問題。臨床問題包括：潛伏期、早期、進(jìn)展期、恢復(fù)期及危重期的辨證分型、治法方藥、通治方及外治法等7個(gè)方面內(nèi)容。

使用“問卷星”平臺(tái)建立調(diào)查問卷，并進(jìn)行問卷發(fā)放、收集以及統(tǒng)計(jì)分析。問卷以微信發(fā)送至中醫(yī)急診學(xué)、中醫(yī)呼吸病學(xué)及中醫(yī)感染病學(xué)領(lǐng)域的三甲醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生，要求實(shí)際參與新冠肺炎中醫(yī)救治的一線醫(yī)生自愿、獨(dú)立地進(jìn)行填寫。項(xiàng)目組以票選率＞70%為標(biāo)準(zhǔn)，形成原始問題清單。

1.2.3 第三輪問卷調(diào)查 根據(jù)第二輪問卷調(diào)查結(jié)果，使用“問卷星”進(jìn)行第三輪調(diào)查，對(duì)指南問題及結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行投票，共包括14 個(gè)臨床問題及15 個(gè)結(jié)局指標(biāo)。得票率大于70%的項(xiàng)目納入指南問題清單及結(jié)局指標(biāo)，得票率小于50%的項(xiàng)目排除，得票率大于50%但小于70%的項(xiàng)目，開展第四輪問卷調(diào)查再次投票。

2 問卷回收結(jié)果分析

2.1 臨床問題與結(jié)局指標(biāo)的收集結(jié)果

初檢文獻(xiàn)10 606 篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選出539 篇文獻(xiàn)，閱讀全文后，剔除無效文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)145 篇（見圖1）。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，提取相關(guān)文獻(xiàn)的對(duì)象（patient）、干預(yù)（inter ventions）、對(duì)照（comparisons）、預(yù)后（outcomes），即PICO，確定基礎(chǔ)問題、臨床問題與結(jié)局指標(biāo)討論范圍?；A(chǔ)問題和臨床問題主要包括：中醫(yī)病名、病因、病位、治則、分期、中醫(yī)診斷分型。臨床問題包括：中醫(yī)預(yù)防、中醫(yī)治療、外治法。結(jié)局指標(biāo)主要涉及核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、核酸轉(zhuǎn)陰率、住院時(shí)間、ICU 收治時(shí)間、癥狀消失率、癥狀消失時(shí)間、肺部CT好轉(zhuǎn)率、重癥轉(zhuǎn)化率、死亡率等。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 第一輪問卷調(diào)查

2020年12月15日至2020年12月30日，課題組開展了《中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染專家共識(shí)》第一輪問卷調(diào)查。本調(diào)查共收回有效問卷82 份，問卷填寫人員為2020 年參與新冠肺炎中醫(yī)藥救治的一線臨床醫(yī)生，分別來自華北、華中、華東、華西、華南11 個(gè)省市共21 家中醫(yī)醫(yī)院或傳染病醫(yī)院中醫(yī)科。職稱分布：其中高級(jí)職稱38 人，中級(jí)31 人，初級(jí)13 人。專業(yè)分布：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)24 人，中醫(yī)急診學(xué)專業(yè)24 人，中醫(yī)感染病學(xué)專業(yè)32 人，中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)1 人，針灸學(xué)專業(yè)1 人。

調(diào)查結(jié)果顯示大多數(shù)醫(yī)生會(huì)查閱新冠相關(guān)診療方案和期刊文獻(xiàn)，主要問題包括以下幾方面：1）國內(nèi)方案過多，既有國家衛(wèi)健委發(fā)布的，也有各省市行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的，專家認(rèn)識(shí)不一致，導(dǎo)致醫(yī)生無所適從；2）現(xiàn)有方案的病名、病機(jī)以及辨證分型欠清晰，很難區(qū)分郁肺、閉肺等證型，在治療上推薦方劑藥物比較復(fù)雜，不容易掌握；3）國家方案推薦的藥物很多醫(yī)院都沒有全部采購，希望提高共識(shí)的可操作性；4）希望增加預(yù)防方和非藥物療法，部分醫(yī)生提出希望增加本院的協(xié)定處方。

2.3 專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)梳理

盡管對(duì)本病的病名有不同的認(rèn)識(shí)，如“濕毒疫”“寒濕疫”“濕毒肺疫”及“ 熱疫”等，但專家普遍認(rèn)同本病的核心致病因素為“濕”，可夾雜其他“雜氣”。從分期來看其發(fā)展具有鮮明的階段性。在治則方向上均強(qiáng)調(diào)分期論治。治法上普遍認(rèn)同分消走泄，疏通氣機(jī)。在用藥方面認(rèn)為通治方適用于大面積發(fā)病的疫區(qū)，辨證施防、辨病施防、三因制宜是防治遵循的原則。見表2。

表2 專家經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)匯總

2.4 第二輪問卷調(diào)查

2021年2月19日至2021年2月26日，針對(duì)中醫(yī)藥防治新冠肺炎的臨床問題開展第二輪問卷調(diào)查。來自華北、華中、華東、華西、華南11個(gè)省市、24家單位的92名醫(yī)生完成問卷。職稱分布：高級(jí)職稱75 人、中級(jí)職稱12 人、初級(jí)職稱5 人。專業(yè)分布：中醫(yī)急診學(xué)專業(yè)31人，傳染病學(xué)33人，內(nèi)科學(xué)25人，其他3人。調(diào)查結(jié)果見表3、表4。

表3 第二輪問卷調(diào)查結(jié)果（基礎(chǔ)問題）

2.5 第三輪問卷調(diào)查

2022年11月3日至2022年11月5日，針對(duì)中醫(yī)藥防治新冠肺炎的指南問題及結(jié)局指標(biāo)開展第三輪問卷調(diào)查。來自華北、華中、華東、華西、華南11 個(gè)省市、21家單位的26 名醫(yī)生完成問卷。職稱分布：正高17 人，副高5 人，中級(jí)4 人。專業(yè)分布：急診學(xué)2 人，中醫(yī)傳染病學(xué)9 人，中醫(yī)急診學(xué)13 人，中藥學(xué)1 人，方法學(xué)1 人。調(diào)查結(jié)果顯示：14 個(gè)臨床問題得票率均大于70%，均納入指南問題清單。15 個(gè)結(jié)局指標(biāo)中出院率及胸部CT 好轉(zhuǎn)時(shí)間得票率＜50%，核酸轉(zhuǎn)陰率及抗生素使用率得票率＜50%，且＜70%，再次投票，得票率分別為73.08%及61.54%，仍小于70%，故排除出院率及抗生素使用率，其余12項(xiàng)納入指南結(jié)局指標(biāo)清單（見表5）。

表5 《中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染專家共識(shí)》指南問題及結(jié)局指標(biāo)得票結(jié)果

3 討 論

新冠疫情暴發(fā)以來，中醫(yī)藥全程介入疫情防控和救治，并積累了大量經(jīng)驗(yàn)，在疾病的診療規(guī)律方面形成了比較一致的認(rèn)識(shí)。由于新冠病毒感染屬于新發(fā)突發(fā)傳染病，病毒變異以及地域、人群以及氣候等差異導(dǎo)致對(duì)該疾病病因、病性及病位等方面的認(rèn)識(shí)存在不同。中醫(yī)防治新冠最重要也是分歧最明顯的就是辨證體系的確定，究竟按照傷寒六經(jīng)辨證還是溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證往往是分歧的焦點(diǎn)。以傷寒、溫病理論為代表的中醫(yī)外感熱病理論對(duì)疫病的診療從古至今都具有指導(dǎo)意義。傷寒理論形成于東漢末年建安大疫，對(duì)后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展具有深刻的影響，溫病理論形成發(fā)展于明清時(shí)期，是傷寒理論的重要補(bǔ)充。外感熱病形成傷寒和溫病兩大理論體系，一方面受客觀因素影響，更重要的原因是突發(fā)急性傳染病本身的發(fā)病特點(diǎn)導(dǎo)致的。從古至今外感熱病的分類比較復(fù)雜，如《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。其所苦各不同”。東漢傷寒論傷寒，明清時(shí)期的溫病理論偏重于溫?zé)嵝缘募膊?，傷寒和溫病互為補(bǔ)充，對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)日益全面，治療藥物也逐漸豐富。明清時(shí)期溫病理論形成以來，關(guān)于急性傳染病的寒溫之爭“寒溫之爭”水火不容，至清代后期俞根初、吳坤安、楊栗山等開始主張“寒溫統(tǒng)一”。至今盡管傷寒溫病相融合得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可，但“寒溫統(tǒng)一”理論仍沒有廣泛的指導(dǎo)臨床。

對(duì)于新冠病毒感染診療方案的制定，其最大的分歧或爭論焦點(diǎn)依舊是“寒溫之爭”。已有診療方案推薦的處方既有出自《傷寒論》的小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散等，又有甘露消毒丹、三仁湯、霍樸夏苓湯等治療溫病的方劑，給臨床醫(yī)生的應(yīng)用造成了一定困惑。本項(xiàng)共識(shí)以“寒溫統(tǒng)一”理論為指導(dǎo)，以六經(jīng)辨證確定病位，針對(duì)新冠病毒感染濕遏熱郁、疫毒閉肺的核心病機(jī)，靈活應(yīng)用傷寒和溫病治療方法，不拘泥于傷寒或溫病體系。在構(gòu)建臨床問題的過程中重視專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的凝練總結(jié)，在病名、病因病機(jī)以及治則治法等基礎(chǔ)問題清單的制定中體現(xiàn)疾病核心病機(jī)、疫毒侵襲過程、侵襲病位及相應(yīng)的治療。例如初期，太陽經(jīng)感受疫毒之邪，治宜疏風(fēng)宣肺；當(dāng)疾病進(jìn)展很快，出現(xiàn)陽明經(jīng)和少陽經(jīng)的表現(xiàn)，甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)迅速化熱的表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)分經(jīng)論治，謹(jǐn)守濕遏熱郁的核心病機(jī)，疫毒侵襲陽明，濕熱彌漫三焦，治宜行氣化濕；毒邪阻滯陽明之府，則見痰熱腑實(shí)證，治宜宣肺通腑泄熱；熱毒熾盛，擾及營血，證見氣營兩燔；疫毒侵襲少陽，閉阻三焦氣機(jī)，治宜宣暢氣機(jī)，疏利三焦；疫毒侵襲太陰，毒邪化熱入侵太陰，疫毒閉肺，治宜宣肺化痰清熱；疫毒侵襲少陰，少陰陽氣阻遏，治宜行氣解郁。本項(xiàng)共識(shí)制定過程中，充分重視對(duì)一線醫(yī)生的需求和專家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的收集，通過對(duì)一線醫(yī)生廣泛的問卷調(diào)查，梳理現(xiàn)有診療方案的不足以及臨床需求；通過文獻(xiàn)研究梳理專家經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，總結(jié)疾病病名、病位、病因病機(jī)等分期較多的問題進(jìn)行問卷調(diào)查。參加問卷調(diào)查的專家涉及中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、方法學(xué)領(lǐng)域，均經(jīng)驗(yàn)豐富，且地域分布均衡，保證了問卷結(jié)果的權(quán)威性與代表性。

本項(xiàng)研究第一輪問卷調(diào)查結(jié)果顯示，現(xiàn)有診療方案存在對(duì)于疾病規(guī)律描述紛繁復(fù)雜、術(shù)語定義欠清晰、辨證體系不明確等諸多問題，臨床醫(yī)生難以掌握診療要點(diǎn)。另外，現(xiàn)有方案中部分中藥新藥并沒有被醫(yī)院采購，醫(yī)生無法直接使用，這些因素一定程度影響了方案的可行性。專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)梳理分析結(jié)果顯示，在病名方面盡管存在濕毒疫、寒疫、寒濕疫等不同觀點(diǎn)，但一致認(rèn)為“濕”為主要致病因素。病位包括三焦、肺、脾、膜原、胃、腸等，核心病機(jī)包括濕、熱毒、瘀、閉、虛等。在治療方面強(qiáng)調(diào)從衛(wèi)表、肺、脾胃等方面逐穢解毒，開通肺氣。結(jié)合專家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、文獻(xiàn)研究以及臨床醫(yī)生需求分析的基礎(chǔ)上形成第二輪問卷調(diào)查問卷，采用德爾菲法進(jìn)行第二輪問卷調(diào)查。參與調(diào)查的專家涉及中醫(yī)急診學(xué)、傳染病學(xué)、藥學(xué)、方法學(xué)領(lǐng)域，地域分布均衡，確保了調(diào)查結(jié)果的權(quán)威性。采用規(guī)范的電子問卷進(jìn)行意見征詢，有效避免了集體會(huì)議可能出現(xiàn)的盲從等弊端。第二輪問卷調(diào)查結(jié)果顯示，專家在疾病命名方面票數(shù)比較分散，投票主要集中在濕毒疫（65.22%）、寒濕疫（57.61%）、疫毒肺疫（46.74%）3項(xiàng)，這也比較真實(shí)地反映出臨床專家對(duì)于新冠的病因仍存在一定分歧。對(duì)于疾病的分期、辨證分型、治療以及通治法的使用等方面專家們認(rèn)識(shí)普遍一致。

基于前期文獻(xiàn)研究及兩輪問卷調(diào)查初定臨床問題與結(jié)局指標(biāo)討論范圍，通過開展第三輪問卷調(diào)查確定指南問題清單及結(jié)局指標(biāo)。通過規(guī)范的德爾菲法問卷達(dá)成共識(shí)，最終形成14 個(gè)臨床問題和13 個(gè)結(jié)局指標(biāo)，為指南證據(jù)檢索分級(jí)及推薦意見的形成明確方向。

綜上所述，對(duì)于新冠病毒感染這類新發(fā)突發(fā)傳染病診療指南的制定，需要注重梳理專家們的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在外感熱病理論的指導(dǎo)下，梳理疾病診療規(guī)律，既體現(xiàn)傷寒溫病等經(jīng)典理論、方藥，又以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，采用指南制定的規(guī)范流程，廣泛征集臨床專家意見，形成切實(shí)反映臨床需求的指南問題，為指南的可行性和可推廣性提供基礎(chǔ)。