湯慧民，朱志勇，楊水祥

（1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 平頂山 467002；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 海淀 100000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病最嚴(yán)重類型，隨著再灌注治療方案優(yōu)化及普及，其病死率近10 年下降超30%，但缺血性、栓塞性、機(jī)械性及炎癥性等并發(fā)癥的出現(xiàn)使得病死率仍高居30%，其中左心室附壁血栓（LVT）脫落導(dǎo)致栓塞事件約1%～3%［1-2］。一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，隨著臨床各種STEMI 救治方案（急性期抗凝、心肌再灌注）普及，LVT 發(fā)生率明顯下降，但附壁血栓表面部分極易脫落，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞、猝死［3］。現(xiàn)如今，臨床對LVT 已不僅僅局限于如何治療，更加考慮如何有效、準(zhǔn)確地預(yù)知LVT 發(fā)生，并盡可能快速辨別可能發(fā)生LVT 的高?；颊?，進(jìn)一步提前采取科學(xué)方法阻止LVT 發(fā)生，以改善患者預(yù)后。另國內(nèi)有關(guān)STEMI 患者早期繼發(fā)LVT 潛在高危因素報道較少，結(jié)論亦存在較大差異。為此，本研究重點(diǎn)探討STEMI 患者繼發(fā)LVT 影響因素，旨在為臨床預(yù)防STEMI 后LVT 提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院住院的180 例STEMI 患者，均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，2 個或2 個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q 波、R 波減低，冠脈造影確認(rèn)冠脈血栓形成；符合PCI 術(shù)指征；發(fā)病1 周內(nèi)入院治療；年齡≥18 周歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已接受溶栓治療者；嚴(yán)重肝腎功能異常者；心房顫動；肥厚型心肌病病史；自身免疫性疾??；擴(kuò)張型心肌??；其他心臟疾病繼發(fā)的STEMI；既往有左心室室壁瘤和左心室血栓；不能配合研究、失訪或資料不全者；處于妊娠期。本研究經(jīng)院倫理委員會審批通過。

1.2 LVT 判定

經(jīng)胸超聲心電圖表現(xiàn)為梗死區(qū)域室壁可探及大小不等、回聲不一的團(tuán)塊附壁，血栓基底與心室壁廣泛附著，幾乎無活動。根據(jù)術(shù)后2 周有無LVT 分組，有則納入觀察組；無則納入對照組。

1.3 方法

登錄電子病歷系統(tǒng)收集患者相關(guān)資料、包括性別、吸煙史、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、體重指數(shù)（BMI）、飲酒史、Killip 分級、血壓（收縮壓、舒張壓）、年齡、總?cè)毖獣r間（急性冠狀動脈病變癥狀發(fā)作至靶病變血管性球囊擴(kuò)張時間）、術(shù)前TIMI 分級、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、合并左心室室壁瘤、實(shí)驗(yàn)室檢查［肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N 末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鉀、血肌酐（Scr）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），以全自動生化分析儀（型號：AU3000，美國貝克曼公司）測定］、冠脈側(cè)支循環(huán)建立等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析LVT 相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

術(shù)后2 周，180 例STEMI 患者有44 例合并LVT，發(fā)生率為24.44%（44/180）。兩組性別、BMI、既往史、吸煙史、Killip 分級、CK-MB、NTproBNP、cTnI、TG、TC、LDL-C、血 鉀、PLT、WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組年齡、飲酒史、舒張壓、收縮壓、總?cè)毖獣r間、術(shù)前TIMI 分級、LVEF、合并左心室室壁瘤、Scr、冠脈側(cè)支循環(huán)建立比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

以STEMI 患者術(shù)后是否發(fā)生LVT 為因變量（是=1，否=0），單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義作為自變量進(jìn)入Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，飲酒史、總?cè)毖獣r間、術(shù)前TIMI 分級、LVEF、合并左心室室壁瘤、冠脈側(cè)支循環(huán)建立是引發(fā)LVT 獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

隨著溶栓治療、PCI 術(shù)普及，LVT 患病率有所下降，但仍是STEMI 患者常見并發(fā)癥?，F(xiàn)如今，有關(guān)STEMI 患者術(shù)后發(fā)生LVT 潛在高危因素尚不明確，防治方法也仍無定論。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 周，180 例STEMI 患者有44 例合并LVT，發(fā)生率為24.44%，與陳小龍等［5］報道相近25%，提示STEMI 患者術(shù)后LVT 發(fā)生風(fēng)險較高。因此，早期預(yù)測STEMI 患者中LVT 高危人群，以便及時有效干預(yù)并進(jìn)一步改善預(yù)后愈發(fā)受到心血管科關(guān)注。

已有報道證實(shí)，左心室室壁瘤（LVA）是LVT 高危人群，發(fā)生率約20%～30%，尸檢時約30%～40%，外科室壁瘤切除術(shù)中高達(dá)41.4%，提示合并左心室室壁瘤是LVT 高危因素，本研究支持這一觀點(diǎn)［6］。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組總?cè)毖獣r間（11.50±1.61）h 明顯長于對照組（6.85±1.05）h，提示總?cè)毖獣r間與LVT 明顯相關(guān)，縮短總?cè)毖獣r間對改善STEMI 患者預(yù)后至關(guān)重要。分析原因，隨著缺血時間延長，心肌損傷進(jìn)一步加重，梗死面積擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)部位血流速度減慢或產(chǎn)生渦流，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加LVT發(fā)生風(fēng)險［7］。為縮短總?cè)毖獣r間，需加強(qiáng)對群眾的科普宣傳，提高對STEMI 癥狀和及時再灌注治療認(rèn)識，另加強(qiáng)對非心血管專科醫(yī)務(wù)工作者平培訓(xùn)，提高對STEMI 診斷意識和水平，避免漏診、誤診情況。相關(guān)報道指出，酗酒是STEMI 患者繼發(fā)LVT 高危因素（=3.827），本研究亦支持這一觀點(diǎn)［8］。這可能與酒精過度攝入可增加心肌病、肝臟、胰腺疾病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。相關(guān)研究表明，酒精攝入能夠增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險，每天攝入過度酒精可引起血細(xì)胞聚集，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷，活化多種炎癥相關(guān)細(xì)胞，促進(jìn)大量炎癥物質(zhì)生成，加劇炎癥損傷，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張、室壁變薄，更易誘發(fā)心腔內(nèi)血栓［9-10］。本研究數(shù)據(jù)顯示，LVEF≤40%，術(shù)后更易引發(fā)LVT，與張?jiān)挪?1］報道相近，這主要與心力衰竭導(dǎo)致血流瘀滯有關(guān)。STEMI 患者常伴有心肌節(jié)段性運(yùn)動及左心室收縮功能異常，可減慢心臟局部血流，從而增加LVT 發(fā)生風(fēng)險。翟樹婷［12］研究發(fā)現(xiàn)，LVEF＜40%患者可進(jìn)一步增加LVT 發(fā)生風(fēng)險，同時LVT 患者室壁運(yùn)動異常也高于非LVT 患者，這也證實(shí)早期再灌注治療，尤其是早期有效再灌注能夠有效恢復(fù)血流灌注，減小梗死面積，挽救瀕死心肌細(xì)胞，改善心功能，對降低LVT 發(fā)生風(fēng)險具有重要現(xiàn)實(shí)意義。因此，對LVEF 下降明顯STEMI 患者，盡早使用新“金三角”藥物，特別是沙庫巴曲沙坦，抑制心室重構(gòu)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，另對確診LVT患者，可考慮在常規(guī)雙聯(lián)抗栓的同時，聯(lián)合合理抗凝治療策略，以防止病情惡化，延長住院時間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［13］。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)前TIMI 分級0 級比例顯著高于對照組，多因素Logistic 回歸分析亦證實(shí)，TIMI 分級0 級術(shù)后LVT發(fā)生風(fēng)險是TIMI 分級1 級5.189 倍（=5.189），與既往報道相符［14］。產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能是術(shù)前梗死相關(guān)動脈完全閉塞及術(shù)后慢血流，導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，心肌舒張/收縮功能下降，加之心腔內(nèi)血小板活化及炎癥細(xì)胞浸潤，促使LVT 發(fā)生。段鵬等［15］報道指出，冠脈側(cè)支循環(huán)建立是伴LVA 的STEMI 患者繼發(fā)LVT 保護(hù)因素，本研究持相同觀點(diǎn)。這主要與冠脈側(cè)支循環(huán)建立挽救瀕死心肌、縮小壞死范圍、保留心肌功能、抑制心室重構(gòu)有關(guān)。需注意的是，急診床旁超聲評估收縮功能和LVEF 與經(jīng)胸超聲心電圖結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心肌梗死患者在排除總?cè)毖獣r間的情況下，通過床旁超聲心電圖檢查有助于早期篩選LVT 高危人群，術(shù)后可通過增加復(fù)查頻率，實(shí)現(xiàn)早期診斷及治療。

綜上所述，飲酒史、總?cè)毖獣r間、術(shù)前TIMI分級、合并左心室室壁瘤、LVEF、冠脈側(cè)支循環(huán)建立是引發(fā)LVT 獨(dú)立影響因素，臨床需針對高危因素進(jìn)行預(yù)防、治療，為預(yù)后打下良好基礎(chǔ)。本研究也存在一定不足，僅對短期預(yù)后進(jìn)行觀察研究，患者的長期預(yù)后仍不清楚，未來需要大樣本、多中心的前瞻性研究驗(yàn)證。