陳興濤，謝春華，劉濤

（1.金昌市人民醫(yī)院，甘肅 金昌 737100；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的骨骼疾病，其特征是骨量低，骨機械功能受損，骨脆性增加。它已成為老年人致殘和死亡的主要原因，導(dǎo)致骨折風(fēng)險增加。椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見的結(jié)果，尤其是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），它經(jīng)常發(fā)生在胸腰段。此類骨折患者通常會出現(xiàn)腰背和腰骶部疼痛，活動會加劇疼痛［1］。骨質(zhì)疏松性骨折的傳統(tǒng)治療方法是臥床休息和止痛藥。然而，長期臥床休息可能會導(dǎo)致潛在的并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、血栓形成和肺栓塞［2］。開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)是OVCF 手術(shù)治療的替代方法。開放手術(shù)，如椎板切除術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，適用于根據(jù)CT和磁共振成像顯示神經(jīng)功能缺損癥狀的患者，或椎管內(nèi)占位性病變和脊髓壓迫的患者核磁共振成像（MRI）掃描。然而，開放手術(shù)有兩個主要缺點：失血量大和失敗率高［3］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種經(jīng)椎體成形術(shù)改良的微創(chuàng)手術(shù)，可有效恢復(fù)身高，減少骨水泥滲漏。特立帕肽是一種皮下注射的合成代謝成骨劑，已被批準(zhǔn)用于增加絕經(jīng)后女性和性腺功能減退或特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥患者的骨量。多個國際多中心試驗證實了特立帕肽對改善嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后婦女的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）和降低骨折風(fēng)險的作用，耐受性良好，不良事件往往少［4］。但特立帕肽在PKP 再骨折中的作用的數(shù)據(jù)還是有限的。鑒于此，本文采用特立帕肽聯(lián)合單側(cè)PKP 對60 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行了觀察研究，現(xiàn)進(jìn)行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2020 年1 月金昌市人民醫(yī)院骨科接受診治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者60 例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組30 例和對照組30 例。兩組患者的年齡、體重、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）在2004 年發(fā)布骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。所有患者均能確認(rèn)曾有外傷；通過影像學(xué)手段檢測（X 線或CT）明確為胸腰椎壓縮性骨折；均出現(xiàn)腰部的不適，包括腰部的活動困難，腰部出現(xiàn)明顯的局部腫脹和疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為在金昌市人民醫(yī)院能夠耐受手術(shù)并配合術(shù)后功能鍛煉的OVCF 患者。研究中的患者被告知治療計劃和手術(shù)風(fēng)險，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65 歲，無論男女；②疼痛的OVCF；③同意參加試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱結(jié)核和細(xì)菌感染；②無法糾正的出血和凝血功能障礙或有出血傾向的患者；③廣泛且基本不完全的椎體后緣骨質(zhì)破壞；④椎體壓縮度＞70%；⑤兩個或兩個以上椎體壓縮骨折；⑥30 d 內(nèi)無參與其他藥物或醫(yī)療器械臨床試驗；⑦研究人員判斷患者依從性差，無法按要求完成研究。［6］

1.2 治療方法

治療組：采用單側(cè)入路，患者被置于俯臥位，胸部軟墊。C 臂機用于透視，定位受損椎體，確定并標(biāo)記椎弓根穿刺針點。局部麻醉后，進(jìn)行單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針置于椎體后部1/3 處。拔出穿刺針芯后，沿著直套管將彎曲導(dǎo)管置入椎體。正位透視顯示彎曲導(dǎo)管的末端穿過椎體中線到達(dá)對側(cè)，而側(cè)位透視顯示到達(dá)前中椎體的1/3。在椎體彎曲角度處建立工作通道。通過工作通道將抽真空椎體擴(kuò)張球囊導(dǎo)管插入椎體。當(dāng)近端黑色標(biāo)記進(jìn)入穿刺通道時，球囊已完全進(jìn)入椎體，球囊擴(kuò)張后，通過透視觀察椎體的預(yù)期位置。骨水泥混合均勻，通過注射輸送系統(tǒng)注入已建立的膨脹通道。然后將骨水泥緩慢注入椎體。與此同時，患者的生命體征也受到了密切監(jiān)測。當(dāng)骨水泥均勻分布并接近椎體后壁時，注射停止。注射完成且體外骨水泥完全硬化后，旋轉(zhuǎn)針頭并拉出套管［5］。

對照組：采用美國Kyphon 公司的PKP 器械和骨水泥，采用雙側(cè)入路進(jìn)行PKP。術(shù)前定位、消毒和麻醉與PKP 相同。C 臂透視引導(dǎo)下雙側(cè)椎弓根同時穿刺，然后在椎體前方塌陷位置依次放置擴(kuò)張?zhí)坠茚槨⒓?xì)鉆孔和球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張充分后，制備骨水泥，并在拉絲階段將其注入病變椎體。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥令人滿意地填充椎體、分布到椎體邊緣或在透視下溢出椎體時，注射停止。

兩組給予特立帕肽，每日皮下注射20 μg。兩組患者均治療6 個月，并于停藥后進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

記錄手術(shù)時間、C 臂X 線頻率、骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、手術(shù)前后病變椎體前緣高度（AVH）和椎體后凸Cobb 角。術(shù)前和術(shù)后視覺模擬量表（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）及患者腰椎的骨密度（BMD），以評估手術(shù)的療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、X 射線頻率、輸液量、水泥漏失量的比較

治療組手術(shù)時間、X 射線頻率、輸液量、水泥漏失量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（n=30）

2.2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較

術(shù)后1、6 個月時，兩組患者Cobb 角均顯著低于術(shù)前，傷椎A(chǔ)VH 高度均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組患者Cobb 角均顯著低于對照組，傷椎A(chǔ)VH 高度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間Cobb 角和AVH 高度比較（n=30,）

表3 兩組治療前后不同時間Cobb 角和AVH 高度比較（n=30,）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后VAS 及ODI 評價比較

兩組患者在治療后1 個月、治療后6 個月隨訪VAS 及ODI 相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后不同時間VAS、ODI 比較（n=30,,分）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后BMD 比較

治療后，兩組患者腰椎的BMD 均提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后不同腰椎骨密度比較（n=30,）

表5 兩組治療前后不同腰椎骨密度比較（n=30,）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)

在這項研究中，一些患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)少量骨水泥滲漏。治療組有1 名患者（總滲漏率3.33%），對照組有3 名患者（總滲漏率10.0%）。大多數(shù)骨水泥滲漏的特點是沿骨折線滲漏，而對照組有1 例椎旁段血管內(nèi)滲漏，因為骨水泥未進(jìn)入牽引階段，過早注射。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折在老年人中非常常見，傳統(tǒng)治療需要長期臥床休息、固定和藥物治療。由于活動減少，患者骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步加重，骨折反復(fù)發(fā)生。同時，長時間臥床會導(dǎo)致褥瘡、深靜脈血栓形成和其他并發(fā)癥［6］。骨質(zhì)疏松性椎體骨折會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者的身心健康［7］。因此，疼痛緩解、早期活動和脊柱穩(wěn)定是治療胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的關(guān)鍵。PKP可以重建椎體高度，增加椎體剛度，立即穩(wěn)定椎體，迅速緩解背痛，減少床上并發(fā)癥，改善心肺功能，提高老年患者的生活質(zhì)量，是目前OVCF的首選治療方法。近年來，許多學(xué)者提出在PKP中使用單側(cè)椎弓根穿刺［8］。與雙側(cè)PKP 相比，單側(cè)PKP 具有手術(shù)時間短、骨水泥用量少、骨水泥滲漏風(fēng)險低、術(shù)后短期隨訪緩解程度高的頑固性疼痛等優(yōu)點［9］。然而，它可能會導(dǎo)致椎體兩側(cè)骨水泥分布不均，從而導(dǎo)致未穿刺椎體的楔形形成，盡管這仍有爭議［10］。因此，近年來，對單側(cè)和雙側(cè)水泥填充效果的對比研究越來越受到重視。單側(cè)入路在手術(shù)時間、輻射照射和設(shè)備成本方面具有明顯優(yōu)勢［11］，但往往需要增加穿刺角度，從而導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁穿透，增加脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。另一方面，雙側(cè)入路具有更高的手術(shù)時間和穿刺風(fēng)險。一些研究明，單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OVCF，通過掌握術(shù)中插入角度和使用多次后推的方法，可以達(dá)到與傳統(tǒng)雙側(cè)入路相同的臨床效果［12］。

目前，單側(cè)和雙側(cè)的對比研究結(jié)果并不一致。LIU 等［13］通過體外力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PKP 可有效重建受傷椎體的剛度和強度，與雙側(cè)穿刺相比無顯著差異。WU 等［14］認(rèn)為單側(cè)穿刺PKP 在恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性方面不如雙側(cè)穿刺有效。穿孔水泥填充存在不平衡，可能存在機械變形。當(dāng)進(jìn)行單側(cè)椎弓根穿刺PKP 時，骨水泥填充僅限于半椎體，可以恢復(fù)椎體的軸向壓縮強度。但在側(cè)向壓力載荷下，非穿刺側(cè)的剛度顯著低于穿刺側(cè)。當(dāng)骨水泥填充物穿過中線時，可以更均勻地增強椎體兩側(cè)的剛度，從而實現(xiàn)椎體平衡增強，并降低術(shù)后椎體偏轉(zhuǎn)和再次楔形骨折的風(fēng)險［15］。在本研究中，在單側(cè)穿刺中，當(dāng)穿刺針在椎體內(nèi)達(dá)到理想位置時，球囊擴(kuò)張，骨水泥分散在椎體前部和中部，這與雙側(cè)球囊擴(kuò)張后的PKP 明顯不同，后者的骨水泥主要分布在椎體兩側(cè)。OVCF 主要發(fā)生在椎體前、中、終板塌陷處。單側(cè)入路組注入的骨水泥體積低于雙側(cè)入路，但椎體前部和中部的骨水泥更符合骨折椎體的生物力學(xué)。

研究表明，骨質(zhì)疏松癥作為一種全身性疾病，是PKP 術(shù)后再骨折的主要影響因素［16］。單純PKP不能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展和骨折的復(fù)發(fā)。從生物力學(xué)角度來看，骨水泥可以在短時間內(nèi)改變骨折椎體的局部生物力學(xué)特性，影響相鄰椎體的機械傳導(dǎo)，增加術(shù)后相鄰節(jié)段復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，為了保證PKP 的療效，系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療是非常重要和必要的。特立帕肽是一種合成代謝劑，已越來越多地用于治療重度骨質(zhì)疏松癥患者的OVCF。有證據(jù)表明，特立帕肽間歇性全身給藥，可直接增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，從而改善腰椎的骨量和BMD，進(jìn)而提高椎體的強度［17］。

綜上所述，特立帕肽聯(lián)合單側(cè)入路PKP 治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的短期療效，顯著緩解疼痛，增加骨密度，提高患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的雙側(cè)PKP 相比，PCKP 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、X 線攝片少、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點，值得臨床廣泛應(yīng)用。