肖雷，蔣亞新，許家亮，李海春

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院 腫瘤外科三病區(qū)，河南 信陽(yáng) 464200）

胃癌根治術(shù)是目前臨床治療胃癌最有效的方法，可通過(guò)直接切除原發(fā)病灶，最大可能的抑制癌細(xì)胞繁殖和擴(kuò)散，延長(zhǎng)患者生存期限［1-2］。對(duì)于晚期胃癌患者多采用化療為主的綜合治療，但對(duì)于部分身體情況好、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，也可經(jīng)由胃癌根治術(shù)來(lái)完整去除腫瘤病灶，緩解患者腹痛、嘔血等痛苦，延長(zhǎng)生存時(shí)間［3-4］。但因晚期胃癌患者腫瘤病灶較大，壓迫胃部造成進(jìn)食不利，大多患者營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差，導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合緩慢，術(shù)后腹腔出血發(fā)生可能性較高，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至危及生命［5］。因此，探尋可于術(shù)前評(píng)估胃癌晚期患者術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。血清白蛋白和鐵蛋白是胃癌根治術(shù)前常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，可反映胃癌患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和貧血狀況，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單獨(dú)的兩指標(biāo)，白蛋白與鐵蛋白的比值能更好的反映患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)情況，且已有研究證實(shí)，其在肝癌的預(yù)后評(píng)估中有較好效果［6］?；诖耍占幽鲜⌒抨?yáng)市中心醫(yī)院收治的胃癌晚期患者進(jìn)行研究，探討白蛋白/鐵蛋白與胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用病例對(duì)照研究，收集河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院于2021 年2 月至2022 年11 月收治的22 例行胃癌根治性切除術(shù)后早期發(fā)生腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入發(fā)生組，另收集醫(yī)院同期44 例未發(fā)生術(shù)后早期腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入未發(fā)生組。66 例晚期胃癌患者中男40 例，女26 例；年齡44～63 歲，平均（55.20±3.61）歲；體 重55～79 kg，平均體重（66.45±5.73）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》［7］中對(duì)晚期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胃黏膜組織活檢明確或術(shù)后病理檢查明確臨床分期為Ⅳa 期；③接受胃癌根治性切除術(shù)治療；④臨床資料和隨訪資料完整；⑤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間病情惡化、病死者；②存在凝血功能障礙或出血傾向；③存在其他惡性腫瘤；④既往1 個(gè)月內(nèi)曾接受抗凝藥物治療；⑤存在不可控制的高血壓或糖尿?。虎薮嬖诟窝椎雀腥拘约膊?。

1.2 胃癌根治性切除手術(shù)

患者取平臥大字位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于患者臍下方置入氣腹針，建立氣腹后置入10 mm Trocar 針，保持腹壓在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°觀察鏡，行腹腔探查，觀察胃癌病灶具體部位、大小、浸潤(rùn)程度，而后探查患者肝臟、腹膜、盆腔等部位有無(wú)出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，明確胃癌病灶后行全胃切除術(shù)，必要時(shí)可根據(jù)胃癌病灶浸潤(rùn)范圍行擴(kuò)大切除。胃癌病灶切除完全后清掃周圍淋巴結(jié)，而后進(jìn)行消化道重建，吻合方式為食管空腸三角吻合。最后再建立氣腹，觀察吻合口吻合牢固，腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)，無(wú)出血，吻合口無(wú)滲漏后沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于術(shù)前，抽取所有患者早晨7:00 至9:00 空腹靜脈血5 mL，將其置于離心機(jī)（上海測(cè)維光電技術(shù)有限公司，型號(hào)TGL-20MS型）中以3 000 r/min 離心10 min 后取上層清液備用。①肝腎功能：取上述血清，通過(guò)美國(guó)貝爾曼公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)AU480）測(cè)量患者體內(nèi)白蛋白、總蛋白、肌酐水平。②血清鐵蛋白：取上述血清，通過(guò)放射免疫法測(cè)量患者體內(nèi)血清鐵蛋白水平。③腫瘤標(biāo)志物：取上述血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量患者體內(nèi)癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen199,CA199）水平；④通過(guò)日本東曹生產(chǎn)的HLC-723G8 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，測(cè)量患者體內(nèi)糖化血紅蛋白水平；⑤通過(guò)自動(dòng)生化儀（愛(ài)來(lái)寶醫(yī)療科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號(hào)BK-200）檢測(cè)所有患者血清中總膽固醇、甘油三酯水平。計(jì)算白蛋白與鐵蛋白比值。

1.3.2 術(shù)后早期腹腔出血評(píng)定 觀察所有患者術(shù)后24 h 內(nèi)是否發(fā)生腹腔出血：患者出現(xiàn)腹部疼痛，腹膜刺激征陽(yáng)性，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血；術(shù)后切口滲血或輔料被血液浸透，引流管內(nèi)間斷或持續(xù)性見(jiàn)血性液體流出；患者面色蒼白、心率加快、血壓下降，血常規(guī)檢查見(jiàn)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降。符合上述情況之一，即可判定發(fā)生術(shù)后早期腹腔出血。

1.3.3 基線資料收集 研究者設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，通過(guò)查閱晚期胃癌患者病歷和隨訪資料，收集患者年齡、性別（男、女）、體重、病理類型（腺癌、腺鱗癌、其他）、原發(fā)灶部位（胃上部、胃中部、胃下部）、既往飲酒史（有、無(wú)）、居住地區(qū)（城市、農(nóng)村）、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。所有資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，且符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；多組間整體率比較采用（2×C）χ2檢驗(yàn)；經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析，探討術(shù)前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的相關(guān)性；繪制晚期胃癌患者白蛋白/鐵蛋白指標(biāo)的受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（area under curve,AUC），探討術(shù)前白蛋白/鐵蛋白預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生情況的價(jià)值，AUC 值＞0.9：預(yù)測(cè)效能較高；AUC 值0.7＜AUC≤0.9：預(yù)測(cè)效能中等；AUC 值0.5＜AUC≤0.7：預(yù)測(cè)效能較低；AUC 值≤0.5：無(wú)預(yù)測(cè)效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

發(fā)生組白蛋白、白蛋白/鐵蛋白明顯低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間年齡、性別、疾病類型、原發(fā)灶部位等基線資料和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的關(guān)系

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)結(jié)果顯示，白蛋白、白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生間呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的相關(guān)性

2.3 術(shù)前白蛋白/鐵蛋白預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生情況的ROC 曲線

以晚期胃癌根治術(shù)后早期是否發(fā)生腹腔出血作為狀態(tài)變量（“0”=未發(fā)生；“1”=發(fā)生）；將術(shù)前白蛋白/鐵蛋白水平作為檢驗(yàn)變量。繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白/鐵蛋白預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的AUC 值為0.723，具有一定預(yù)測(cè)效能。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 術(shù)前白蛋白/鐵蛋白預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生情況的ROC 曲線

表3 白蛋白/鐵蛋白預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的價(jià)值

3 討論

術(shù)后早期腹腔出血多發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，可致患者出現(xiàn)腹脹腹痛、心率變快等不適癥狀，如不及時(shí)干預(yù)，可對(duì)患者生命造成威脅［8-9］。因腹腔出血發(fā)生快、進(jìn)展迅速且危險(xiǎn)度高，所以其干預(yù)重點(diǎn)在于早期預(yù)防。對(duì)于胃癌患者，腹腔鏡根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生多與患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、局部神經(jīng)和肉芽生長(zhǎng)緩慢密切相關(guān)，故推測(cè)通過(guò)相關(guān)血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或可提前評(píng)估術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生的可能性，并及時(shí)采取措施干預(yù)，改善胃癌晚期根治術(shù)預(yù)后。

從本研究結(jié)果中可看出，血清白蛋白作為評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，與晚期胃癌根治術(shù)后早期發(fā)生腹腔出血有關(guān)，且其值越低，發(fā)生腹腔出血可能性越高。分析其原因：①白蛋白由肝臟生成，可維持酸堿平衡，并通過(guò)血液循環(huán)向人體輸送必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)［10-11］。而有研究指出，營(yíng)養(yǎng)狀況低下是術(shù)后早期腹腔出血的重要原因［12］。因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)低下患者，體內(nèi)可促進(jìn)切口愈合的成纖維細(xì)胞增殖緩慢，新生血管形成受阻，術(shù)中縫合切口極易開(kāi)裂，繼而導(dǎo)致腹腔出血發(fā)生［13］。②因白蛋白可通過(guò)為免疫細(xì)胞運(yùn)輸?shù)鞍踪|(zhì)來(lái)參與人體免疫反應(yīng)，可作為反映人體免疫能力的指標(biāo)之一［14-15］。而當(dāng)白蛋白水平降低時(shí)，則表明機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致免疫細(xì)胞吞噬功能減弱，各種病原菌容易進(jìn)入腹腔誘發(fā)感染，引起腹腔內(nèi)組織器官充血和水腫，脆性增加，到達(dá)一定極限便會(huì)破裂出血。所以可通過(guò)術(shù)前白蛋白水平來(lái)評(píng)估胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)和免疫情況，繼而預(yù)估術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若白蛋白水平較低，應(yīng)及時(shí)通過(guò)食物、營(yíng)養(yǎng)劑攝入等方式提高白蛋白水平，以降低術(shù)后早期腹腔出血可能。

血清鐵蛋白是人體中重要的鐵儲(chǔ)存蛋白，可反映人體細(xì)胞造血能力和營(yíng)養(yǎng)狀況［16-17］。但因血清鐵蛋白表達(dá)水平極易受飲食和藥物影響而出現(xiàn)偏頗，故其單獨(dú)預(yù)測(cè)術(shù)后早期發(fā)生腹腔出血的效果欠佳。白蛋白/鐵蛋白比值作為白蛋白和鐵蛋白的結(jié)合，能更綜合的反映患者的內(nèi)分泌水平和營(yíng)養(yǎng)狀況，且受外界因素影響較小，故推測(cè)其可較好預(yù)測(cè)晚期胃癌根治術(shù)后早期是否復(fù)生腹腔出血。進(jìn)一步分析本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)白蛋白/鐵蛋白確與術(shù)后腹腔出血有關(guān)，且其有一定的術(shù)后早期腹腔出血預(yù)測(cè)價(jià)值。分析其原因：當(dāng)白蛋白/鐵蛋白比值降低時(shí)，患者體內(nèi)各組織分泌腺體功能下降，如不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌紊亂。而內(nèi)分泌紊亂不僅可通過(guò)影響血液循環(huán)來(lái)減少組織再生所需氧氣和營(yíng)養(yǎng)來(lái)減緩損傷血管愈合的速度，還會(huì)通過(guò)阻礙免疫細(xì)胞對(duì)炎癥因子的吸收來(lái)加大術(shù)后感染可能。有研究指出，血管愈合緩慢和術(shù)后感染又是誘發(fā)術(shù)后早期腹腔出血的重要因素［18］。因此，白蛋白/鐵蛋白比值與晚期胃癌根治術(shù)后腹腔出血發(fā)生有關(guān)，可通過(guò)評(píng)估患者的內(nèi)分泌狀況，預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生腹腔出血的可能性。此外，白蛋白/鐵蛋白比值還能反映患者的消化能力，當(dāng)白蛋白/鐵蛋白水平下降時(shí)，本就虛弱的晚期胃癌患者的消化腺分泌減少，消化和吸收能力進(jìn)一步下降，如不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致術(shù)后早期腹腔出血可能性增加。

綜上所述，白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術(shù)后早期腹腔出血發(fā)生有關(guān)，且白蛋白/鐵蛋白值越小，術(shù)后腹腔出血可能性越大。