羅維，楚章華

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，河南 洛陽 471000）

膽總管結(jié)石（common bile duct stones,CBDS）屬臨床普外科常見病癥，發(fā)病率約占比全部膽石癥15%左右，患者入院時多以黃疸急腹癥為主要表現(xiàn)，隨疾病進展，可引發(fā)胰腺炎、化膿性膽管炎，嚴重影響其身體健康［1-3］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic choledochoscope lithotomy,PTCSL）與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）+經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphinc terotomy,EST）/經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭小切開后球囊擴張取石（endoscopic small incision combined with balloon dilatation,ESBD）是臨床治療CBDS 患者常用術(shù)式，均能有效清除結(jié)石，改善肝功能［4-6］。但應(yīng)用上述哪種手術(shù)方式治療CBDS 效果更佳，臨床尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持。為此，本研究選取河南科技大學第一附屬醫(yī)院82 例CBDS 患者，旨在對比PTCSL 術(shù)與ERCP+EST/ESBD 術(shù)應(yīng)用價值，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院醫(yī)學倫理會批準，選取2020 年1 月至2022 年12 月河南科技大學第一附屬醫(yī)院82例CBDS患者，按隨機數(shù)字表法分成A 組（n=41）、B 組（n=41）。其中A 組男23 例，女18 例；結(jié)石數(shù)量：單發(fā)26 例，多發(fā)15 例；結(jié)石最大徑：3～21 mm，平均（12.24±3.03）mm；年齡35～62 歲，平均（48.71±6.92）歲；病程1～8 年，平均（4.33±1.17）年。B 組男24 例，女17 例；結(jié)石數(shù)量：單發(fā)28 例，多發(fā)13 例；結(jié)石最大徑：3～20 mm，平均（12.20±2.98）mm；年 齡36～63 歲，平 均（49.18±6.86）歲；病程1～7 年，平均（4.16±1.14）年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經(jīng)影像學檢查［磁共振膽胰管成像（MRCP）、CT、超聲等］證實為CBDS；均伴腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀；簽署知情同意書。

排除標準：急性壞死性胰腺炎；肝內(nèi)膽管結(jié)石；嚴重惡性腫瘤；肝膿腫；依從性差；膽道出血；嚴重器質(zhì)性病癥；肝硬化；凝血障礙；硬化性膽管炎；自身免疫性病癥；既往上腹部手術(shù)治療史。

1.2 方法

1.2.1 B 組 接受ERCP+EST/ESBD 術(shù)治療，全麻，側(cè)俯臥位，十二指腸鏡乳頭插管經(jīng)口置入并實施造影，明確結(jié)石情況（數(shù)目、大小等），切開乳頭括約肌，以適宜球囊、取石網(wǎng)籃取石，針對結(jié)石最大徑≥15 mm 者，則于ESBD 后，經(jīng)球囊擴張取石，若結(jié)石無法取出，則先進行網(wǎng)籃機械碎石后再進行取石，針對泥沙樣殘石、膿性或黏稠膽汁、反復(fù)插管、乳頭炎性水腫者，則予以鼻膽管引流，針對結(jié)石殘留或乳頭狹窄者，則予以膽道支架。術(shù)后3～5 d，若患者無胰腺炎或各項肝功能指標顯著好轉(zhuǎn)，則行造影檢查，明確無殘留結(jié)石，則拔除鼻膽管，若殘存結(jié)石，則于術(shù)后3 個月，再次行ERCP 取石，術(shù)后積極抗感染，并依照患者具體情況，予以制酸、營養(yǎng)、護肝等治療。

1.2.2 A 組 接受PTCSL 術(shù)治療，全麻，平臥位，術(shù)中以超聲實時監(jiān)測、導(dǎo)航，定位目標膽管（超聲下實施），暫停機械通氣，以18 G 細針經(jīng)右胸廓7～9 肋間穿刺肝內(nèi)擴張膽管，回抽見膽汁則恢復(fù)機械通氣；借助穿刺針朝肝內(nèi)膽管注入濃度為0.9% 生理鹽水200 mL，并置入導(dǎo)絲，擴張竇道（采用8～16 F 筋膜擴張器實施），置入硬質(zhì)膽道鏡及16 F 鞘管明確膽總管情況，結(jié)石以取石鉗咬碎，若結(jié)石質(zhì)地偏硬，則通過液電碎石，取盡結(jié)石，待膽總管下段通暢，置管引流（采用16 F 硅膠管），術(shù)后3～5 d 實施膽道造影檢查，明確膽總管通暢且無結(jié)石殘存，則于造影后24 h 夾閉引流管，若患者無黃疸、發(fā)熱、腹痛等癥狀，則經(jīng)夾閉觀察24～48 h，并拔管，術(shù)后積極抗感染，并依照患者具體情況，予以制酸、營養(yǎng)、護肝等治療。

1.3 觀察指標

①兩組手術(shù)指標。②兩組結(jié)石清除率及膽漏、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率。③兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、5 d 肝功能指標［總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）］水平，取3 mL 靜脈血，靜置30 min，3 500 r/min 離心10 min（r=8 cm），取血清，TBIL 以總膽紅素氧化酶法檢測，AST、ALT、ALP以酶標板法檢測。④兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、5 d 應(yīng)激指標［腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、白介素-6（IL-6）］水平，IL-6、TNF-α 以酶聯(lián)免疫法檢測，NO 以放射免疫法檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組膽道引流管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與B 組比較，A 組住院耗時及胃腸功能恢復(fù)時間更短，手術(shù)耗時更長，術(shù)中失血量更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（n=41,）

表1 兩組手術(shù)指標比較（n=41,）

2.2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組結(jié)石清除率（100.00%）較 B 組（80.49%）高，并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）較B 組（21.95%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=41,n(%)］

2.3 兩組肝功能指標

術(shù)后3 d、5 d 兩組血清TBIL、ALT、AST、ALP水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但A 組與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標比較（n=41,）

表3 兩組肝功能指標比較（n=41,）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組應(yīng)激指標比較

術(shù)后3 d、5 d 兩組血清TNF-α、NO、IL-6 水平均較術(shù)前升高，但A 組較B 組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激指標比較（n=41,）

表4 兩組應(yīng)激指標比較（n=41,）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

CBDS 是臨床常見膽道病癥，主要因機體膽汁理化性質(zhì)改變、代謝功能紊亂等引發(fā)，該病癥易反復(fù)發(fā)作，對患者日常生活及功能造成極大負面影響，而保守治療意義不大，因此，臨床多通過外科手術(shù)進行干預(yù)［7-9］。

既往，臨床針對CBDS 患者主要通過開腹手術(shù)治療，雖具有較高取石率，但對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率亦偏高，不利于患者預(yù)后［10-11］。隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，PTCSL術(shù)與ERCP+EST/ESBD 術(shù)憑借其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療CBDS 當中，其中ERCP+EST/ESBD 術(shù)不易對機體膽總管壁完整性造成破壞，且能進行多次取石，但需經(jīng)胃、十二指腸乳頭及食管到達膽總管才可實施取石操作，醫(yī)者無法于直視狀態(tài)開展手術(shù)操作，因此不易將結(jié)石完全清除［12］。而PTCSL 可經(jīng)肝臟建立通道，醫(yī)者能于直視狀態(tài)下進行取石，可清楚觀察結(jié)石殘留情況，因此有助于提升結(jié)石清除效果，且術(shù)中擴管次數(shù)少，所需路徑短，不經(jīng)腹腔，不損傷Odis 括約肌，繼而減少對肝膽系統(tǒng)外周器官影響，降低并發(fā)癥風險，促進患者術(shù)后康復(fù)［13］。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后3 d、5 d 兩組血清TBIL、ALT、AST、ALP 水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），而A 組與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明，PTCSL 術(shù)與ERCP+EST/ESBD 術(shù)治療CBDS 患者均能有效改善肝功能，且效果相當。本研究數(shù)據(jù)還顯示，A 組結(jié)石清除率（100.00%）較B 組（80.49%）高，并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）較B 組（21.95%）低，住院耗時及胃腸功能恢復(fù)時間更短（P＜0.05）?？梢?，針對CBDS 患者而言，在結(jié)石清除效果、降低并發(fā)癥風險及促進患者術(shù)后恢復(fù)方面，PTCSL 術(shù)更具優(yōu)勢。但PTCSL 術(shù)手術(shù)耗時略長，術(shù)中失血量略高，筆者認為這主要在于，PTCSL 術(shù)需經(jīng)肝臟建立竇道，因此易增加手術(shù)耗時，加之肝臟易出血，因此術(shù)中失血量偏高，而ERCP+EST/ESBD 術(shù)僅需將十二指腸乳頭切開，因此術(shù)中失血量低，手術(shù)耗時短。

另外，外科手術(shù)作為有創(chuàng)療法，術(shù)中切開、穿刺等操作均會引發(fā)機體產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)［14］。TNF-α 為多種生物學效應(yīng)常見炎癥細胞因子；NO 可反映機體血管內(nèi)皮功能狀態(tài)；IL-6 可參與機體免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；測定血清TNF-α、NO、IL-6 水平，可掌握機體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)及程度［15］。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后A 組血清NO、TNF-α、IL-6 表達較B 組低（P＜0.05），由此客觀證實，應(yīng)用PTCSL 術(shù)治療CBDS 患者對機體產(chǎn)生損傷更小，更符合微創(chuàng)理念。筆者認為，這可能在于該術(shù)式醫(yī)者能于直視狀態(tài)下開展，能清晰觀察周圍組織及情況，避免造成不必要損傷，加之不經(jīng)腹腔，不損傷Odis 括約肌，因此對機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)更小。

綜上，ERCP+EST/ESBD 術(shù)與PTCSL 術(shù)與治療CBDS 患者在改善肝功能方面效果相當，但前者有助于縮短手術(shù)耗時，減少術(shù)中出血，后者有助于提升結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，且對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，可縮短患者康復(fù)進程，各有利弊。