席健偉，馬超，，劉磊，劉光普，韓猛，卜晉輝，王鑫宇

1 徐州醫(yī)科大學徐州臨床學院，江蘇徐州 221009；2 徐州市中心醫(yī)院骨脊柱外科

退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis，DS）是指由于椎間盤、小關(guān)節(jié)等不對稱性退變，導(dǎo)致側(cè)凸Cobb 角＞10°的脊柱畸形[1］。DS 多發(fā)生于60 歲以上的老年患者，且患病率逐年增加[2］。DS 患者常伴椎管狹窄（spinal stenosis，SS），主要臨床癥狀為腰痛和間歇性跛行等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床尚無有效治療DS 伴SS 的治療方法，初次發(fā)病的DS 伴SS 患者常規(guī)先行消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、牽引等保守治療，保守治療無效的患者需及時采取手術(shù)治療[3］。短節(jié)段減壓固定融合術(shù)是目前臨床常用的DS 伴SS 的治療術(shù)式之一，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可有效緩解患者的臨床癥狀[4］。BERJANO 等[5］將胸腰椎退行性疾病和脊柱畸形結(jié)合提出了Berjano 分型，該分型共包括4型，其中Ⅰ、Ⅱ型的患者建議采用短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，Ⅲ、Ⅳ型患者建議采用長節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療。后路短節(jié)段固定融合術(shù)治療 Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型DS 伴SS 的療效是否相同，目前相關(guān)研究報告較少。為此，我們用后路短節(jié)段減壓固定融合術(shù)治療了78 例Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS 伴SS 患者，比較其治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月—2022 年6 月徐州市中心醫(yī)院收治的78 例 DS 伴SS 患者，根據(jù)Berjano 分型分為Ⅰ型組42 例和Ⅱ型組36 例。納入標準：①側(cè)凸Cobb’s角＞10°的DS患者；②診斷為椎管狹窄，伴有不同程度的間斷性跛行；③符合 Berjano 分型的Ⅰ型和Ⅱ型；④年齡＞60 歲；⑤擬行后路短節(jié)段減壓固定融合術(shù)（節(jié)段數(shù)≤3）。排除標準：①存在其他類型的脊柱側(cè)凸（如特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性側(cè)凸）；②既往有強直性脊柱炎等脊柱病變史或脊柱手術(shù)史；③下肢畸形影響脊柱平衡。Ⅰ型組患者中男19 例、女23 例，年齡（69.26 ± 7.32）歲，病程（4.17 ±1.34）年，脊柱主彎方向為左側(cè)27 例、右側(cè)15 例；Ⅱ型組患者中男15 例、女21 例，年齡（68.83 ± 6.44）歲，病程（4.03 ± 1.59）年，脊柱主彎方向為左側(cè)23例、右側(cè)13例。兩組患者年齡、性別、病程和主彎方向等資料具有可比性。

1.2 后路短節(jié)段減壓固定融合術(shù)治療方法 兩組均由同一手術(shù)團隊實施手術(shù)。術(shù)前依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學資料確定責任節(jié)段，按照Berjano 分型行后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)：Ⅰ型的責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)，手術(shù)僅融合責任節(jié)段；Ⅱ型的責任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，手術(shù)需要融合頂椎區(qū)。術(shù)前30 min 常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染?；颊呷「┡P位，氣管插管全麻，以責任節(jié)段為中心作背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板。置入椎弓根釘，預(yù)彎兩根連接棒后裝入，凹側(cè)適度撐開。切除部分關(guān)節(jié)突和椎板，咬除黃韌帶，擴大神經(jīng)根管并徹底減壓上下神經(jīng)根。保護并牽開神經(jīng)根以顯露椎間隙，纖維環(huán)開窗，摘除髓核，清除椎間盤及上下軟骨板，保留終板，沖洗、于椎體間隙前方植入自體骨粒，試模壓實后選擇合適的cage 植入椎間隙。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者椎間隙兩側(cè)不對稱，適當撐開狹窄側(cè)椎間隙后植骨融合，以恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性。凸側(cè)適當加壓，鎖緊螺帽。將剩余的骨粒植于雙側(cè)橫突間、關(guān)節(jié)突外。嚴密止血、放置引流管后逐層關(guān)閉。術(shù)后臥床4 周后可以佩戴腰圍下床活動，共佩戴3個月。

1.3 觀察指標及方法 ①DS 指標：患者出院后每半年隨訪一次，分別于術(shù)前及末次隨訪時拍攝兩組患者站立位脊柱全長X 線片，觀察并記錄側(cè)凸Cobb角（主彎上端椎上緣平行線，下端椎下緣平行線的夾角）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL，L1、S1 上終板垂直線的夾角）、及骨盆傾斜角（pelvic title，PT，S1終板中點和股骨頭中心連線與鉛垂線的夾角）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA，C7 鉛垂線與S1 后上角的距離）。②SS 指標：記錄術(shù)前及末次隨訪時下腰痛、下肢痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）。③ 圍術(shù)期指標：觀察并記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料，包括住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。④并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者切口愈合不良、腦脊液漏、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)性分析采用K-S檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者側(cè)凸Cobb 角、LL、PT、SVA 比較 術(shù)前及末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、LL、PT、SVA見表1。由表1 可見，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、PT、SVA均減小，LL均增大（P均＜0.05）。術(shù)前和末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb 角、LL、PT、SVA差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 術(shù)前及末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、LL、PT、SVA（± s）

表1 術(shù)前及末次隨訪時兩組患者側(cè)凸Cobb角、LL、PT、SVA（± s）

組別Ⅰ型組側(cè)凸Cobb角（°）LL（°）PT（°）SVA（mm）術(shù)前末次隨訪時Ⅱ型組19.18 ± 5.74 13.74 ± 5.19 30.68 ± 11.13 37.92 ± 11.81 20.13 ± 10.40 16.87 ± 9.84 31.68 ± 6.59 28.92 ± 6.32術(shù)前末次隨訪時32.35 ± 7.16 29.51 ± 7.29 20.31 ± 6.12 14.66 ± 5.61 29.17 ± 11.31 37.03 ± 10.86 20.47 ± 9.43 17.15 ± 8.53

2.2 兩組患者下腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分和ODI 評分比較 術(shù)前及末次隨訪時下腰痛VAS評分、下肢痛VAS 評分和ODI 評分見表2。由表2可見，與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者下腰痛VAS評分、下肢痛VAS 評分和ODI 評分均低（P均＜0.05）。術(shù)前和末次隨訪時兩組患者下腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分和ODI 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表2 術(shù)前及末次隨訪時兩組患者下腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI評分（分，± s）

表2 術(shù)前及末次隨訪時兩組患者下腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分和ODI評分（分，± s）

組別Ⅰ型組下腰痛VAS評分下肢痛VAS評分ODI評分術(shù)前末次隨訪時Ⅱ型組5.26 ± 1.40 2.52 ± 1.06 5.62 ± 1.65 2.29 ± 0.64 60.55 ± 8.38 29.76 ± 6.65術(shù)前末次隨訪時5.47 ± 1.21 2.75 ± 0.97 5.92 ± 1.83 2.58 ± 0.81 63.42 ± 9.49 32.07 ± 8.64

2.3 兩組患者住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 兩組患者隨訪時間12～32（21.68 ± 5.43）個月。Ⅰ型組患者住院時間（13.76 ± 3.24）天，手術(shù)時間（157.38 ± 33.81）min，術(shù)中出血量（408.33 ±107.02）mL，Ⅱ型組者住院時間（13.97 ± 3.51）天，手 術(shù) 時 間（163.47 ± 41.64）min，術(shù) 中 出 血 量（420.83 ± 120.93）mL，兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量相比，P均＞0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪期間兩組患者均未進行后續(xù)翻新手術(shù)。Ⅰ型組患者共出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，包括切口愈合不良1 例、腦脊液漏2 例、螺釘松動1 例。Ⅱ型組患者出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，包括切口愈合不良1 例，腦脊液漏1 例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異沒有統(tǒng)計學意義（χ2=0.053，P=0.818）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的不斷加劇，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率也逐年升高[2］。頑固性腰部疼痛是DS 最常見的表現(xiàn)[6］，許多患者因椎間盤突出、小關(guān)節(jié)肥大等因素而引起SS，出現(xiàn)下肢放射性痛及間歇性跛行。保守治療效果往往不能緩解臨床癥狀，越來越多的患者選擇采取手術(shù)治療。單純的減壓手術(shù)可以緩解臨床癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高；長節(jié)段的融合手術(shù)能矯正畸形，顯著改善影像學指標，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多的問題[7］。目前短節(jié)段減壓固定融合術(shù)引起了較多學者的關(guān)注。對于側(cè)凸較?。ǎ?0°），無明顯冠狀面和矢狀面失衡，側(cè)凸進展緩慢的患者，Lenke-Silva 分型[8］認為只需要行責任節(jié)段的減壓和固定融合，而該分型并未提及融合范圍是否包括頂椎和責任椎的鄰近椎。2014 年BERJANO等[5］提出了Berjano 分型，旨在制定合適的手術(shù)策略以降低鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的風險。

Berjano 分型根據(jù)責任節(jié)段與側(cè)凸頂椎的關(guān)系以及脊柱平衡狀況分為Ⅰ～Ⅳ型。其中Ⅰ型和Ⅱ型均建議行短節(jié)段減壓固定融合術(shù)。Ⅰ型的責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)，僅融合責任節(jié)段。Ⅱ型的責任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，需要融合頂椎區(qū)，如果頂點是椎體，融合必須延伸至該椎體的上下兩個椎體；如果頂點是椎間盤，融合必須延伸至該椎間盤的上下兩個椎體。本研究中，所有患者均取得了滿意手術(shù)療效，末次隨訪時下腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分和ODI 評分均較術(shù)前減少。在影像學指標方面，兩組末次隨訪時側(cè)凸Cobb 角、PT、SVA 較術(shù)前減小，LL 較術(shù)前增大，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，可見短節(jié)段減壓固定融合在緩解疼痛，改善生活質(zhì)量的同時，能夠獲得良好的影像學矯正效果[9-10］。頑固性下腰痛及間歇性跛行常造成保守治療不佳，是患者選擇手術(shù)治療的首要原因[11-12］，BerjanoⅠ、Ⅱ型患者的Cobb 角較小且不存在脊柱失衡，對這類患者來說，緩解下腰痛和下肢神經(jīng)癥狀是其主要訴求。筆者認為手術(shù)不應(yīng)以畸形的矯正和外觀上的改善為目的，應(yīng)該在解除癥狀、提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上再考慮局部的矯形。

DS 患者常伴有骨質(zhì)疏松等疾病[13-14］，短節(jié)段減壓固定融合術(shù)后可能會出現(xiàn)螺釘松動、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[15-16］。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（6/78），所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療后癥狀均緩解，其中包括1 例螺釘松動和1 例鄰近節(jié)段退變，考慮是因為患者術(shù)前存在嚴重的骨質(zhì)疏松和椎旁肌的退變[17］，而術(shù)后長期臥床導(dǎo)致椎體的骨密度進一步下降，同時固定節(jié)段過短，使釘棒承載的應(yīng)力過于集中，致使固定區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，造成螺釘松動[18-19］；而脊柱固定融合導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段原本的活動度喪失，較多應(yīng)力集中于鄰近節(jié)段，加速鄰近節(jié)段的退變[20］。筆者認為對于合并有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，手術(shù)前后可以聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，同時行骨水泥椎弓根螺釘強化內(nèi)固定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對于DS患者的短節(jié)段減壓固定融合，如果責任節(jié)段位于L4～L5，那么術(shù)前制定手術(shù)策略時需要考慮是否把腰骶連接處納入融合范圍。融合至L5 會導(dǎo)致腰骶部的退變而進行翻修手術(shù)。融合至骶骨的畸形矯正效果更好，但會導(dǎo)致應(yīng)力集中，出現(xiàn)內(nèi)固定松動，甚至斷裂[21］。我們認為，短節(jié)段減壓固定融合的手術(shù)目的在于以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷緩解疼痛、改善臨床癥狀，并非追求畸形的矯正和影像學指標的改善。因此對于L5～S1 節(jié)段存在明顯退變或椎體滑脫的患者，需要融合至S1，其他情況下只需融合至L5。本研究中有2 例患者因術(shù)前存在L5 椎體滑脫而融合至S1，隨訪期間所有患者臨床癥狀均較術(shù)前明顯緩解，均無翻修手術(shù)。

綜上所述，后路短節(jié)段減壓固定融合術(shù)治療Berjano分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS伴SS效果均較好，且并發(fā)癥較少。但本研究仍存在以下不足：納入樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果可能存在選擇偏倚；隨訪時間較短，無法反映長期臨床療效。今后應(yīng)擴大樣本量長期隨訪后路短節(jié)段減壓固定融合術(shù)治療Berjano 分型Ⅰ型、Ⅱ型的DS伴SS的遠期療效。