王磊，陳幸生，沈玥，邢怡

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

后循環(huán)缺血性眩暈是較為常見的腦病科疾病，發(fā)病率高，約占缺血性腦血管病的20%，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]，同時本病出現(xiàn)年輕化趨勢，且年紀(jì)大的人更容易出現(xiàn)眩暈[2-3]，其通常表現(xiàn)出眩暈、眼花、惡心等癥狀，對人體損害較大[4]，最常見的癥狀為眩暈，其與動脈粥樣硬化與動脈栓塞等發(fā)生有關(guān)?；颊叩男詣e、年齡、有無煙酒史等因素也與本病的發(fā)生有關(guān)。后循環(huán)缺血性眩暈在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“眩暈”的范疇。西醫(yī)治療多用血管擴(kuò)張藥、改善血流變藥物等，從而使眩暈癥狀明顯改善甚至消失，顯效較為迅速。但西醫(yī)藥物較為昂貴，且不良反應(yīng)大，停藥后復(fù)發(fā)率高，同時在解決“眩暈”的伴隨癥狀上如頭脹、惡心、耳鳴等，并沒有達(dá)到很好的治療效果。針灸療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法有著獨(dú)特優(yōu)勢[5]，針刺方法安全、有效，得到業(yè)界推崇。

陳幸生主任醫(yī)師、江淮名醫(yī)、碩士生導(dǎo)師，有著近40年的中醫(yī)針灸臨床及科研工作經(jīng)驗，研究芒針透刺療法數(shù)十年，在治療眩暈方面有獨(dú)特的經(jīng)驗[6-7]，他根據(jù)芒針透刺特點(diǎn)結(jié)合自身工作經(jīng)驗，通過芒針透刺督脈結(jié)合“項叢刺”疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血來改善后循環(huán)缺血性眩暈的癥狀，筆者有幸拜入恩師門下學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師治療后循環(huán)缺血性眩暈的臨床經(jīng)驗做出如下總結(jié)。

后循環(huán)缺血性眩暈的病因病機(jī)

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對后循環(huán)缺血性眩暈的認(rèn)識

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要是由于動脈粥樣硬化、栓子脫落、血黏度增高、勁椎病等多種原因?qū)е伦祫用}、基底動脈和大腦后動脈血管管腔變窄、血管壁硬化及血液流速緩慢，從而使腦干前庭系統(tǒng)和小腦缺血[8]導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈。某些學(xué)者在對后循環(huán)缺血性眩暈進(jìn)一步研究后，了解到其患者的血管內(nèi)皮功能受到損害，表現(xiàn)為內(nèi)皮素1（ET-1）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平失衡，使得癥狀加重[9]。

2 中醫(yī)學(xué)對后循環(huán)缺血性眩暈的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)中并未有后循環(huán)缺血性眩暈這一病名，根據(jù)其癥狀，歸屬為中醫(yī)學(xué)中“眩暈”的范疇。通常表現(xiàn)為頭暈眼花、視物不清、惡心嘔吐甚至昏倒等一系列癥狀[10]。中醫(yī)學(xué)對眩暈的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，最早可追溯到甲骨文時期，后代祖國醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中也多有描述?！秲?nèi)經(jīng)》中提及“目?！薄把＾D(zhuǎn)”“眴”等；《金匾要略》言：“眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也”。歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機(jī)多有論述，目前祖國醫(yī)學(xué)對于眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識已趨于完善，認(rèn)為“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”為其主要的發(fā)病機(jī)制[11]。

2.1 因風(fēng)致眩 風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，兩者皆可致病，主要為內(nèi)風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分醒浴爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，最早提出了導(dǎo)致眩暈的病因，因為肝體陰而用陽，為陽臟，一旦肝氣郁滯、肝失疏泄，就易化火生風(fēng)，上擾清竅，從而致眩，這是內(nèi)風(fēng)致眩?！吨T病源候論》中點(diǎn)明“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也”，說明了外風(fēng)也可致眩。若機(jī)體氣血虧虛，腦竅失卻濡養(yǎng)，外風(fēng)可趁虛而入，上擾頭目，導(dǎo)致眩暈。

2.2 因火致眩 金元四大家之一的劉完素提出了“風(fēng)火致?！钡睦碚?，其在《素問·玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中云“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”表明肺金不制肝木，肝旺則火長，風(fēng)火皆為陽邪，易襲陽位，可上擾清竅，發(fā)為眩暈。

2.3 因痰致眩 張仲景在《金匱要略》中言“心包下有飲邪停留，胸脅滿悶，人有頭暈眼花的痛苦?！敝赋鲋嘘柼澨摚碉嬎疂癫换Ｓ谛孛{，可致痰蒙清竅，出現(xiàn)眩暈。朱丹溪在《丹溪心法》言明“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作眩?！敝赋鎏碉嬍菍?dǎo)致眩暈的重要因素之一。

2.4 因瘀致眩 虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》中言“外有因墜損而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然”，提出瘀血可致眩的理論。瘀血停聚于胸中，迷閉心竅，氣血運(yùn)行不暢，不能上榮于清竅，導(dǎo)致眩暈。楊仁齋于《仁齋直指方》中指出“瘀滯不行，皆能眩暈”?！堆C論·淤血》中言：“淤血攻心則會導(dǎo)致頭暈……甚則不省人事”。

2.5 因虛致眩 《靈樞·口問》中明言“故上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?，《靈樞·海論》中點(diǎn)明“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，最早提出了因虛致眩的觀點(diǎn)。腦為髓海，若腎精虧虛，可致髓?？仗摚X竅失卻濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈。張景岳在《景岳全書》中言“無虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主”，指出造成眩暈的重要因素為虛，治療眩暈當(dāng)以虛為主。

眩暈的病位在腦?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸髓者，皆屬于腦”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦為髓海，精能生髓，陽虛精虧則骨髓生化不足，致髓?？仗?，精髓不能上充于腦，腦失榮養(yǎng)，可見眩暈。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。頭為“諸陽之會”，督脈上行入腦，督脈與腎通，督脈空虛，髓海不足，清陽不升，則不能上榮于腦，可見眩暈。督脈總督全身陽經(jīng)，為“陽脈之海”，針刺督脈可振奮一身之陽，通督調(diào)神。項叢刺選穴位于頸項部，是髓海的輸注點(diǎn)，且其與督脈關(guān)系密切。因此，陳師認(rèn)為，通過聯(lián)合兩種刺法，可起到固本補(bǔ)虛、濡養(yǎng)腦竅，治療因虛致眩的作用。若為因瘀致眩，兩種刺法可疏通經(jīng)絡(luò)，使淤血得去，氣血運(yùn)行順暢，從而治療疾病。對于因風(fēng)致眩及因火致眩，陳師認(rèn)為，督脈與肝經(jīng)均循行入巔頂，針刺疏通督脈可疏肝行氣，則肝風(fēng)自止，風(fēng)火自消，眩暈得以治療。此上種種，為吾師選取芒針透刺督脈聯(lián)合項叢刺治療后循環(huán)缺血性眩暈的原因所在。

芒針透刺聯(lián)合項叢刺

1 芒針透刺法

芒針是由中國古代九針之一的“長針”演變而來的。《靈樞·九針論》中談到：“八曰長針，取法于篡針，長七寸，主取深邪遠(yuǎn)痹者也?！薄鹅`樞·官針》有記載：“直針刺者引皮乃刺之”，這也是透刺法的初形。透刺法又名透針刺法、透穴刺法，是指將毫針刺入穴位后按一定方向、角度和深度透刺另一穴或幾穴或部位來達(dá)到 疏通經(jīng)絡(luò)治療效果的特殊針刺方法[12]?！把?jīng)透刺”是芒針透刺法的重要針刺方法?！把?jīng)透刺”是根據(jù)疾病所在的經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端取穴，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證后，針尖或針身循經(jīng)透刺至病灶局部的腧穴[13]。吾師在臨床研究芒針療法數(shù)十年，對芒針透刺法的運(yùn)用已經(jīng)十分的熟練。吾師認(rèn)為芒針透刺療法有刺激效果強(qiáng)、針感強(qiáng)的特點(diǎn)，使用芒針循經(jīng)透刺法進(jìn)針，能讓芒針透至病位，再使用提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，起到貫通經(jīng)脈、調(diào)理氣血的效果，芒針透刺相對于毫針刺法來說，刺激感要更強(qiáng)，更能夠疏通經(jīng)絡(luò)，使清氣上榮于頭目，對于改善后循環(huán)缺血性眩暈的癥狀有較強(qiáng)的療效，且芒針透刺相較普通針刺治療“面”更廣，更能激發(fā)受損經(jīng)脈的經(jīng)氣，較普通針刺刺激量淺、少，有明顯優(yōu)勢[14]。但同時要強(qiáng)調(diào)，芒針透刺需要施術(shù)者有較為熟練的針刺手法，同時要求施術(shù)者牢記其適用的人群和范圍，掌握正確的針刺部位，以達(dá)到確切的療效。

2 項叢刺

《靈樞·官針》：“齊刺者，直入一，旁入二?！表梾泊讨饕歉鶕?jù)“齊刺”法而演變出來的一種特殊的針刺方法。該針刺方法所選擇的穴位均位于頸項部，取意于“腧穴所在，主治所在”。項叢刺在治療后循環(huán)缺血性眩暈方面有獨(dú)特的效果，其原因有兩個，一個是用到了“齊刺”法，二是針刺的部位較為特殊。項叢刺所針刺的腧穴位置，多位于督脈、足太陽膀胱經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)上。《靈樞·經(jīng)筋》篇載足少陽經(jīng)筋“出太陽之前……上額角，交巔上”?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇載：“膀胱是太陽之脈，起于目內(nèi)毗，上額，交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項?！倍矫}、足太陽膀胱經(jīng)以及足少陽膽經(jīng)均循行于頭面部，與腦有著密切的聯(lián)系。根據(jù)腧穴的遠(yuǎn)治作用即“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，可知項叢刺所選取的穴位均與頭目有著密不可分的關(guān)系，故吾師認(rèn)為通過針刺相關(guān)的穴位，能夠起到濡養(yǎng)腦竅、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，該針刺療法所取穴位并用，能夠貫通循行于頭頸的各個陽經(jīng)，貫通經(jīng)脈，升舉陽氣，使腦竅得以濡養(yǎng)，髓海充盈，從而達(dá)到治療眩暈的效果?！褒R刺”可取得更強(qiáng)的針刺感，同時其針刺傳導(dǎo)的范圍較為廣泛?！绊梾泊獭币罁?jù)“齊刺”的特點(diǎn)，沿后發(fā)際線一字排開進(jìn)針，聯(lián)合所選督脈諸穴，利用督脈總督諸陽的作用，振奮一身之陽氣，刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，保持全身血流運(yùn)行的通暢，濡養(yǎng)腦竅，盡可能的增加對腦部的供血供氧，達(dá)到治療眩暈等癥狀的目的[15]，同時還起到鎮(zhèn)痛消炎的效果[16-17]。同時吾師認(rèn)為通過針刺相關(guān)的穴位，從而刺激頸部與頭部相關(guān)的動脈血管，提高動脈血管內(nèi)的血液流速，增加對腦部血液和氧氣的供給，改善大腦的缺血缺氧狀態(tài)，加快修復(fù)受損的腦組織。并且可運(yùn)用脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)整合作用，使交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿、5-羥色胺等化學(xué)介質(zhì)，進(jìn)一步加快腦部血管的血液流速[18]，有效改善大腦缺血缺氧的狀況，從而使眩暈等癥狀得以改善。故吾師提倡項叢刺治療應(yīng)貫穿眩暈治療的全程。

穴位選擇和操作過程

因為眩暈的病位在腦，頭為“諸陽之會”，而督脈上行入腦且總督全身陽經(jīng)，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”以及“腧穴所在，主治所在”的針刺依據(jù)，吾師在治療后循環(huán)缺血性眩暈時常運(yùn)用芒針透刺督脈及針刺頸部穴位，結(jié)合辨證選穴，常選擇長強(qiáng)透腰陽關(guān)，神道透腰陽關(guān)，神道透大椎，加上項叢刺[19]以兩個完骨穴為兩點(diǎn)沿枕骨下緣為一連線，分成6等分，每1等分點(diǎn)為1穴，共計7穴，來治療后循環(huán)缺血性眩暈。具體操作：患者一般取俯臥位，施術(shù)者消毒雙手并對針刺部位進(jìn)行針刺前消毒，選用1寸（0.25mm×25mm）、1.5寸（0.25mm×40mm）規(guī)格毫針、7寸規(guī)格芒針。用7寸芒針行平刺手法（針尖約與皮膚表面呈15°沿皮刺入），由長強(qiáng)沿督脈向腰陽關(guān)透刺5～7寸，由神道沿督脈向腰陽關(guān)透刺5～7寸，由神道沿督脈向大椎透刺5寸，施以輕度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針1min左右，以患者感到局部酸脹得氣為度，諸穴得氣后留針30min。項叢刺所選7穴，以1.5寸毫針，與皮膚表面呈90°直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為0.5～1寸，施以輕度提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針1min左右，以患者感到局部酸脹得氣為度，諸穴得氣后留針30min。每天針刺1次，10次為1個療程，1個療程結(jié)束后休息1天再行治療。

驗案一例

付某，男，77歲，2022年8月12日第1次就診。因“多發(fā)性頭暈10月，伴惡心7d”入院?；颊哂?0個月前在家中干活站起時出現(xiàn)頭暈，時輕時重，蹲下站起、低頭以及旋頸過快時，癥狀加重，無惡心嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無雙上肢、雙手麻木，休息后緩解，未予治療。后反復(fù)出現(xiàn)頭暈，持續(xù)時間長短不一，常常在勞累后加重，伴左肩關(guān)節(jié)疼痛，后就診于安徽省立醫(yī)院，診斷為后循環(huán)缺血性眩暈，行相關(guān)治療后（具體不詳）癥狀改善。7d前自覺癥狀加重伴惡心，為求進(jìn)一步診治，故來門診診治。在此期間，其飲食與睡眠較差，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。查體：神志清楚，神疲乏力，步入門診，對答切題，面色蒼白，爪甲不榮，頸肌緊張，C5-C7椎旁壓痛弱陽性，臂叢牽拉試驗陰性。中醫(yī)診斷：眩暈（氣血虧虛證）。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃。選穴：長強(qiáng)、腰陽關(guān)、神道、大椎、百會、肝俞、腎俞、足三里、脾俞、胃俞，以及項叢刺所選7穴。針刺手法：長強(qiáng)透腰陽關(guān)，神道透腰陽關(guān)，神道透大椎，百會、肝俞、腎俞、足三里、脾俞、胃俞等穴均行補(bǔ)發(fā)，項叢刺所選7穴施以輕度提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針刺得氣后留針30min。每天針刺1次，10次為1個療程，1個療程結(jié)束后休息1d再行治療。

8月24 日復(fù)診。初步針刺1個療程后，患者頭暈癥狀較前減輕，惡心癥狀較前好轉(zhuǎn)，頭暈次數(shù)變少，發(fā)作時持續(xù)時間縮短，飲食情況較前好轉(zhuǎn)，夜寐安穩(wěn)，便溏情況有所改善。治療方案同前。

9月5 日三診?；颊咦允鲱^暈癥狀基本消失，無惡心，納寐可，二便尚調(diào)。囑其避風(fēng)寒，注意休息，調(diào)暢情志，加強(qiáng)頸部功能鍛煉，避免長時間低頭。

按：患者為老年男性，氣血虧虛，清陽不展，且年高腎精虧虛，髓海不足，而致髓?？仗摚X失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；勞則氣耗，所以勞則加?。灰驓庋澨?，血不養(yǎng)心，故夜寐差；氣血不能上榮于面，充盈脈絡(luò)，故面色蒼白，爪甲不榮。選擇長強(qiáng)透腰陽關(guān)，神道透腰陽關(guān)，神道透大椎，旨在貫通督脈，激發(fā)經(jīng)氣，上榮于腦，項叢針取穴體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的原則[20]旨在醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)，百會用補(bǔ)法可升氣補(bǔ)血，肝俞、腎俞可培補(bǔ)肝腎、滋養(yǎng)精血以治本，足三里補(bǔ)氣生血，脾俞、胃俞健運(yùn)脾胃，益氣生血。諸穴同用，共達(dá)補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃之效，在三次治療后，患者基本痊愈，故予以暫停治療。

總 結(jié)

后循環(huán)缺血性眩暈是腦病科的常見病之一，中醫(yī)認(rèn)為其病多與七情、飲食不節(jié)、跌仆、外傷以及年齡和體質(zhì)虛弱有關(guān)?？偟膩碚f，其病因病機(jī)大體分為虛實(shí)兩端，實(shí)則為風(fēng)、火、痰、瘀等邪上擾清竅，虛則為氣血虧虛，陽虛精虧，腦失濡養(yǎng)。吾師認(rèn)為，在臨床診治過程中，既要注重辨證論治，也要注意在針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈時經(jīng)絡(luò)的辨證，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，以確保針刺療法在治療后循環(huán)缺血性眩暈時有良好的療效。同時，吾師強(qiáng)調(diào)，在行芒針透刺法時，要熟練掌握針刺手法，確保進(jìn)針方向以及深度的正確，同時要注意針刺時患者的自我感受，要做到盡可能的選取更少的穴位來達(dá)到更好的治療效果。陳幸生主任醫(yī)師的數(shù)十年臨床診治經(jīng)驗表明，芒針透刺聯(lián)合項叢刺并結(jié)合辨證選穴在治療后循環(huán)缺血性眩暈較傳統(tǒng)治法效果更為顯著，值得借鑒。