宋奕薇，李曼熙，李 陽，鹿 麟，張琳琳，付 堯，王 薇，林中躍，宋 宇

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116023）

淋巴瘤為免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞過度增殖分化引發(fā)的惡性腫瘤［1］，早期表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大；及時明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)具有重要臨床意義。常規(guī)超聲為淺表淋巴結(jié)的首選影像學(xué)檢查方法，但顯示其內(nèi)部細節(jié)欠清［2-3］。常規(guī)超聲造影（conventional contrastenhanced ultrasound，C-CEUS）可動態(tài)反映淋巴結(jié)內(nèi)微血管走向與分布；高幀頻超聲造影（high-frame-rate contrast-enhanced ultrasound，H-CEUS）在此基礎(chǔ)上進一步提高了時間分辨率，能獲取更多動脈期信息、更清晰地顯示淋巴結(jié)內(nèi)微循環(huán)［4］。本研究觀察基于臨床及超聲特征列線圖模型診斷淋巴瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021 年9 月—2023 年2月176 例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院因檢出淺表淋巴結(jié)腫大而疑診淋巴瘤患者資料，根據(jù)病理結(jié)果將其分為2 組：淋巴瘤組90 例，男53 例、女37 例，年齡26～89 歲、平均（62.8±13.1）歲，含40 例侵襲性淋巴瘤（侵襲亞組）及50 例非侵襲性淋巴瘤（非侵襲亞組）；非淋巴瘤組86 例，男36 例、女50 例，年齡19～87 歲、平均（54.1±16.3）歲，包括淋巴結(jié)反應(yīng)性增生42 例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36 例及淋巴結(jié)結(jié)核8 例。排除標(biāo)準：CEUS 禁忌證；嚴重肝、腎、心功能障礙；臨床及超聲資料不完整。本研究經(jīng)院倫理委員會批準（大醫(yī)二院倫快審2023第207 號）；檢查前患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Eagus R9 型超聲診斷儀、頻率3～11 MHz 的L9 型探頭，設(shè)機械指數(shù)為1.4。囑患者仰臥，由2 名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師（醫(yī)師1、2）以常規(guī)超聲掃查目標(biāo)淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)邊界、形態(tài)、淋巴門回聲、皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀高回聲、鈣化及血流信號等；之后切換造影模式，選取顯示淋巴門回聲、血流信號豐富或門型血流信號明顯的最大徑線切面行H-CEUS（≥39 幀/秒），經(jīng)肘靜脈團注2.4 ml 聲諾維（Bracco）及5 ml 0.9%生理鹽水后動態(tài)觀察60 s 并以DICOM 格式儲存；20 min 后切換模式行C-CEUS，步驟、參數(shù)值同上。見圖1。

圖1 患者男，45 歲，濾泡型淋巴瘤 A.二維聲像圖示腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)條網(wǎng)狀回聲（箭）；B.CDFI 示門型血流

1.3 圖像分析 由醫(yī)師1、2 共同閱片，意見不一時由具有10 年工作經(jīng)驗的另一超聲科醫(yī)師協(xié)助判斷；觀察H-CEUS、C-CEUS 淋巴結(jié)強化方式及H-CEUS 強化程度（圖2）：強化方式包括“離心煙花”樣增強（造影劑由中心向外周呈放射狀且多點同時增強）或其他增強模式（離心性、向心性及混合性），強化程度包括均勻、不均勻及無強化。

圖2 患者男，70 歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤 A～D.H-CEUS 圖示注入造影劑9 s 后淋巴結(jié)中心開始增強（A，箭），12 s 時由中心向外周呈放射狀多點同時增強，似“煙花”樣（B），14 s 時“離心煙花”樣增強更明顯（C），20 s 時淋巴結(jié)內(nèi)呈均勻增強（D）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計分析軟件。以表示符合正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，行χ2檢驗或Fisher 精確概率法。將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，篩選淋巴瘤的獨立危險因素并以之構(gòu)建列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估不同超聲方法及列線圖模型診斷淋巴瘤的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較 淋巴瘤與非淋巴瘤患者年齡、皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀高回聲、鈣化及H-CEUS 強化方式差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 176 例凝診淋巴瘤患者臨床及超聲資料比較

2.2 亞組間比較 淋巴瘤組內(nèi)侵襲亞組與非侵襲亞組H-CEUS 強化程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 90 例淋巴瘤患者臨床及超聲資料比較

2.3 多因素logistic 回歸分析 將組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞59 歲、皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀高回聲及H-CEUS“離心煙花”樣增強均為淋巴瘤的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示淋巴瘤獨立危險因素

2.4 診斷效能 以59 歲為最佳截斷值，其診斷淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為67.78%、58.10%、63.06%及0.630。根據(jù)皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀高回聲診斷淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為73.33%、58.10%、65.91% 及0.657；以H-CEUS“離心煙花”樣增強診斷分別為77.78%、69.80%、73.86%及0.738。常規(guī)超聲、C-CEUS 及H-CEUS 列線圖模型評估淋巴瘤的AUC 分別為0.657、0.540 及0.738。

2.5 構(gòu)建列線圖模型 基于上述獨立危險因素構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為74.44%、91.91%、83.00% 及0.844。見圖3。

圖3 預(yù)測淋巴瘤的列線圖模型（A）及ROC 曲線（B）

3 討論

及時診斷可疑淋巴瘤患者并明確其分型至關(guān)重要。淋巴瘤分為霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，后者發(fā)生率較高，又可進一步分為惰性與侵襲性淋巴瘤［5］。惰性淋巴瘤進展緩慢，對放射/化學(xué)治療敏感，部分分型甚至無需治療［6］；而侵襲性淋巴瘤惡性程度高，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移并產(chǎn)生耐藥性［7］。

既往研究［8］發(fā)現(xiàn)，年齡＞70 歲的非侵襲性、年齡＞65 歲的侵襲性淋巴瘤患者疾病控制率及5 年生存率均顯著下降。本研究結(jié)果顯示，淋巴瘤患者年齡高于非淋巴瘤患者；以59 歲為最佳截斷值，其AUC 為0.630，提示患者年齡對于診斷淋巴瘤具有一定參考價值。

常規(guī)超聲可提供淺表淋巴形態(tài)、回聲及血流等信息。本研究組間常規(guī)超聲所示淋巴結(jié)皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀回聲有顯著差異，提示此為淋巴瘤相對特征性表現(xiàn)；可能淋巴細胞增生導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞，增生的淋巴細胞呈彌漫性分布并沿淋巴管浸潤或聚集，引起腺體組織分離［9］。以皮質(zhì)條網(wǎng)狀回聲為主要依據(jù)，常規(guī)超聲診斷淋巴瘤的敏感度、特異度及準確率分別為73.33%（66/90）、58.14%（50/86）及65.91%（116/176）；但部分轉(zhuǎn)移性或炎性淋巴結(jié)同樣有此表現(xiàn)可能是常規(guī)超聲診斷價值有限的原因所在［10］。

既往研究［11］表明，淋巴瘤與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生CCEUS 增強模式均常表現(xiàn)為離心性增強，導(dǎo)致鑒別困難。本研究觀察淋巴瘤與非淋巴瘤C-CEUS 及HCEUS 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“離心煙花”樣增強可作為淋巴瘤的特異性表現(xiàn)，且在H-CEUS 中更為敏感，C-CEUS 及H-CEUS 中，“離心煙花”樣增強顯示率分別為26.67%（24/90）及77.78%（70/90）；該增強模式與淋巴瘤病理機制密切相關(guān)：病灶由淋巴結(jié)內(nèi)部向外周擴散，門型血管構(gòu)架可能得以保留，故表現(xiàn)為離心性增強，而“煙花樣”表現(xiàn)考慮與淋巴瘤組織內(nèi)擴張的小動脈數(shù)量增加有關(guān)［12-14］。本研究根據(jù)H-CEUS 診斷淋巴瘤的敏感度、準確率及AUC 均高于常規(guī)超聲及CCEUS，提示其具有中等診斷效能（AUC 為0.738）。

淋巴瘤CEUS 多表現(xiàn)為均勻性增強，較少存在無增強壞死區(qū)［15］。本研究中20 例H-CEUS 表現(xiàn)為不均勻增強的淋巴瘤多屬侵襲性，可能腫瘤使淋巴結(jié)內(nèi)部迅速變化并發(fā)生液化壞死而致造影劑填充不均勻［16］，提示臨床發(fā)現(xiàn)此類表現(xiàn)時應(yīng)高度警惕侵襲性淋巴瘤可能。

本研究通過建立列線圖預(yù)測疾病風(fēng)險因素及發(fā)病率，結(jié)果顯示患者年齡、皮質(zhì)條狀/網(wǎng)狀高回聲及HCEUS“離心煙花”樣增強均為淋巴瘤的獨立預(yù)測因素，且模型預(yù)測效能良好。

綜上所述，基于臨床及超聲特征列線圖模型診斷淋巴瘤效能良好；H-CEUS“離心煙花”樣增強可作為淋巴瘤特異性表現(xiàn)。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，且超聲檢查易受操作者主觀因素影響，有待后續(xù)擴大樣本開展大規(guī)模研究進一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：宋奕薇查閱文獻、統(tǒng)計分析、撰寫和修改文章；李曼熙、李陽、鹿麟圖像分析和處理；張琳琳、付堯、王薇和林中躍研究實施、數(shù)據(jù)分析；宋宇指導(dǎo)、圖像分析和處理、經(jīng)費支持。