曹佳麗，王天然，劉 洋，張 舵，徐金娥，劉 沖*，王淑梅，韓永昌，楊露露

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像一科，河北 保定 071000；3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017；4.河北大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北 保定 071000）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是老年人常見疾病，長(zhǎng)期發(fā)展可致卒中、認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙及情感障礙等，高血壓為其主要危險(xiǎn)因素［1］。近年來，情感淡漠逐漸被視為獨(dú)立綜合征，其在我國(guó)老年CSVD 患者中的患病率高達(dá)37.33%［2-3］；有學(xué)者［4］由此提出血管淡漠假說，即CSVD 通過損傷投射至前額葉、基底節(jié)、頂葉和前扣帶回的額葉區(qū)纖維束而引發(fā)淡漠。本研究觀察高血壓合并CSVD 患者情感淡漠危險(xiǎn)因素及其與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2023 年5 月—12 月保定市第一中心醫(yī)院收治的141 例高血壓合并CSVD 患者，男77 例、女64 例，年齡44～86 歲、平均（65.8±9.4）歲；均符合2013 年CSVD 國(guó)際影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［5］，并接受神經(jīng)精神問卷-淡漠量表（neuropsychiatric inventory-apathy scale，NPI-Apathy）［3］、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）測(cè)評(píng)；將NPI-Apathy 評(píng)分≥4 分者納入淡漠組（n=43）、＜4 分者歸為非淡漠組（n=98）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴急性腦梗死、炎性脫髓鞘疾病、顱內(nèi)占位及感染性腦病等顱腦異常改變；②MR 檢查禁忌證；③臨床及影像學(xué)資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2023）044 號(hào)］，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 1.5T MR 儀、頭部16 通道線圈采集頭顱MRI；參數(shù)：①軸位T1WI，TR 475 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 230 mm×181 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；②軸位T2WI，TR 2 500 ms，TE 115 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；③T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列成像，TR 9 000 ms，TE 130 ms，F(xiàn)OV 220 mm×183 mm，層厚6 mm，層間距1 mm；④磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI），TR 51 ms，TE 11 ms，F(xiàn)OV 230 mm×184 mm，層間距－1 mm。

1.3 評(píng)分 由2 名具有15 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同閱片，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。

1.3.1 影像學(xué)標(biāo)志物 血管源性腔隙：T1WI、T2WI及T2-FLAIR 所見病灶信號(hào)均與腦脊液信號(hào)一致時(shí)計(jì)1 分［6］。腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyper-intensity，WMH）：①側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分，無病變計(jì)0分、帽狀/鉛筆樣薄層信號(hào)計(jì)1 分、光滑“暈圈”樣病變計(jì)2 分、不規(guī)則高信號(hào)延伸至深部白質(zhì)計(jì)3 分；②深部WMH Fazekas 評(píng)分，無病變計(jì)0 分、斑點(diǎn)狀病變計(jì)1分、小部分融合病變計(jì)2 分、大片融合病變計(jì)3 分［7］。血管周圍間隙擴(kuò)大（enlarged perivascular spaces，EPVS）：以總分為4 分的半定量評(píng)分系統(tǒng)分別評(píng)估基底節(jié)（basal ganglia，BG）及半卵圓中心EPVS，依次將無EPVS、EPVS≤10 個(gè)、EPVS 11～20 個(gè)、EPVS 21～40 個(gè) 及EPVS＞40 個(gè)計(jì)為0～4 分［8］。腦微出血（cerebral microbleed，CMB）：分別評(píng)估幕下/深部CMB 及腦葉CMB，存在則計(jì)1 分［5］。見圖1。

圖1 患者男，80 歲，高血壓合并CSVD，總負(fù)荷評(píng)分4 分 A、B.顱腦軸位MR T2-FLAIR 圖示左側(cè)放射冠區(qū)血管源性腔隙（A）、雙側(cè)側(cè)腦室旁WMH（B）；C.軸位MR T2WI 示雙側(cè)BG 多發(fā)EPVS，右側(cè)為著；D.軸位MR SWI 示右側(cè)BG、右側(cè)丘腦及左側(cè)顳葉CMB

1.3.2 總負(fù)荷評(píng)分 總負(fù)荷評(píng)分滿分4 分，為以下各評(píng)分之和：血管源性腔隙≥1 個(gè)、側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分為3 和/或深部WMH Fazekas 評(píng)分≥2、BG EPVS≥11 個(gè)及幕下/深部CMB≥1 個(gè)各計(jì)1 分［9］。見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。以表示正態(tài)分布計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。采用多因素logistic 回歸分析（向前逐步回歸法）篩選高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以Spearman 相關(guān)性分析評(píng)價(jià)高血壓合并CSVD 患者情感淡漠與認(rèn)知功能的相關(guān)性：|r|≥0.8 為高度相關(guān)，0.5≤|r|＜0.8 為中度相關(guān)，0.3≤|r|＜0.5 為低度相關(guān)，0＜|r|＜0.3 為弱相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間比較 淡漠組患者年齡、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分、深部/幕下CMB 及總負(fù)荷評(píng)分均高于非淡漠組（P均＜0.05）；其MMSE 評(píng)分及MoCA 評(píng)分均低于非淡漠組（P均＜0.05）。見表1。

2.2 多因素logistic 回歸分析 將患者年齡、HDL-C、側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分、深部/幕下CMB 及總負(fù)荷評(píng)分納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示HDL-C 及側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分均為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 logistic 回歸分析結(jié)果顯示高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的危險(xiǎn)因素

2.3 相關(guān)性分析 高血壓合并CSVD 患者NPIApathy 評(píng)分與MMSE 評(píng)分及MoCA 評(píng)分均呈中度負(fù)相關(guān)（r=－0.543、－0.484，P均＜0.001）。

3 討論

長(zhǎng)期高血壓可致血管中膜脂質(zhì)和透明質(zhì)酸含量增多，管壁增厚、纖維化，進(jìn)而發(fā)生血管硬化、腦血流量減少并誘發(fā)CSVD［10］。HDL-C 多被視為心血管疾病的保護(hù)因素，臨床極易忽視其升高所帶來的負(fù)面影響。既往研究［11-13］報(bào)道，男性抑郁癥患者HDL-C 高于女性，且伴/不伴自殺意念女性抑郁癥患者HDL-C 水平存在差異，考慮與HDL-C 升高使抗炎細(xì)胞因子水平降低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)HDL-C 為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于情感淡漠與抑郁表現(xiàn)存在重疊［3］，推測(cè)淡漠組HDL-C 較高的機(jī)制與后者相似。

影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分對(duì)于腦小血管病顱腦MRI 特征，包括血管源性腔隙、WMH、EPVS 及CMB 具有重要臨床意義［14］；其中WMH 可反映顱內(nèi)缺血性動(dòng)脈硬化，為慢性低灌注及腦血管反應(yīng)性受損引起受累組織及周圍區(qū)域底層白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變、而其近端白質(zhì)各向異性值和N-乙酰天冬氨酸減少所致，可能與血腦屏障通透性升高、髓鞘重塑及皮層萎縮有關(guān)［10，15］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)淡漠組側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分、深部/幕下CMB 及總負(fù)荷評(píng)分均高于非淡漠組，且側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與既往研究［16］相符。分析原因，WMH 相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷起源于低灌注腦白質(zhì)并逐漸向下發(fā)展，跨神經(jīng)元變性為其主要特征，而突觸傳遞中斷可致連接區(qū)域萎縮，累及情感淡漠相關(guān)腦區(qū)時(shí)表現(xiàn)為情感淡漠［15］；或因WMH 引起白質(zhì)纖維連接廣泛性破壞，導(dǎo)致情感淡漠相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)效率下降或功能破壞而引起情感淡漠。臨床應(yīng)重視早期篩查、及早預(yù)防高血壓合并CSVD、尤其影像學(xué)已存在WMH 特征患者發(fā)生情感淡漠。

情感淡漠可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能下降、尤其執(zhí)行功能障礙有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高血壓合并CSVD 患者NPI-Apathy 評(píng)分與反映認(rèn)知功能的MMSE 及MoCA 評(píng)分均呈中度負(fù)相關(guān)，支持YEAGER 等［17］的觀點(diǎn)。

綜上所述，HDL-C 及側(cè)腦室旁WMH Fazekas 評(píng)分均為高血壓合并CSVD 患者情感淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；情感淡漠越嚴(yán)重，則認(rèn)知功能越差。但本研究為單中心分析，樣本量有限，且NPI-Apathy 屬于他評(píng)量表，可能因患者欲保護(hù)自身隱私而影響最終評(píng)分結(jié)果，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本深入研究。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：曹佳麗研究實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫文章；王天然查閱文獻(xiàn)；劉洋和徐金娥圖像分析；張舵和王淑梅修改文章；劉沖指導(dǎo)、研究設(shè)計(jì)；韓永昌和楊露露研究實(shí)施。