廖音娟，劉金玲，楊韞飴，唐蜜蜜，楊勇，劉宇俊，甘發(fā)平，譚周舟，董梅芳

作者單位：長沙市第四醫(yī)院、湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院，a藥學(xué)部，b信息科，湖南 長沙410006

臨床藥師抗感染會診是臨床藥學(xué)服務(wù)的核心工作之一，長期以來，國內(nèi)多位學(xué)者就臨床藥師抗感染會診的模式［1-4］進行了研究與探討，但至今仍未形成統(tǒng)一標準的會診模式；而就其會診效果而言，因倫理限制較難設(shè)置對照分組等原因，目前的研究多集中在對臨床藥師抗感染會診的橫斷面資料的描述分析方面，其主要的分析指標為會診意見的采納率、會診有效率以及典型實踐案例分析等［1，5-10］，在一項納入我國17個不同省份的50項臨床藥師抗感染會診研究的系統(tǒng)評價［11］分析表明，我國臨床藥師會診咨詢的接受率為93.13%，接受藥師建議后治療病人的有效率為93.6%，且采納藥師的建議可以顯著改善感染性疾病病人的預(yù)后，其風(fēng)險比（RR）為2.08，臨床藥師抗感染會診對改善感染性疾病病人的預(yù)后具有積極的作用。自2019年1月16日，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）［12］以來，全國三級公立醫(yī)院統(tǒng)一進入了數(shù)據(jù)量化考核的“國考”時代，抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強度、病人住院天數(shù)、病人住院費用等指標直接或間接與國考結(jié)果相關(guān)。而目前關(guān)于臨床藥師抗感染會診工作是否能改善上述相關(guān)“國考”指標則鮮有文獻報道。

自2022年2月起，長沙市第四醫(yī)院通過建立臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，對臨床藥師參與抗感染會診的病例實施全程管理模式（即對會診的病人實施從入院到出院的全過程追蹤管理），本研究通過對比臨床藥師抗感染會診實施全程管理模式前后的上述相關(guān)指標情況，探討全程管理模式能否改善抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用強度、病人住院天數(shù)以及病人住院費用等指標，為臨床藥師抗感染會診模式和效果提供新的思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 首先根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本含量計算公式，以本研究重要結(jié)局指標之一抗菌藥物使用強度進行樣本量的預(yù)測，預(yù)計臨床藥師全程管理模式干預(yù)前后我院抗感染會診病例的抗菌藥物使用強度將下降10，同時兩樣本標準差估計為50，取雙側(cè)a=0.05，μα=1.96，單側(cè)β=0.1，μβ=1.282，代入以上公式后，計算本研究所需樣本量至少應(yīng)為526例。

按照以上估計樣本量，通過我院臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，抽取了長沙市第四醫(yī)院2021年2—7月在實施全程管理模式前，臨床藥師參與的除兒科外的所有內(nèi)科、外科及重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室的全部抗感染會診病例592例（剔除重復(fù)會診病例及住院時長大于60 d者，且均為普通會診，不含急會診和院內(nèi)大會診），作為實施全程管理模式前的資料；抽取我院2022年2—7月在實施全程管理模式后，臨床藥師參與的以上相應(yīng)科室的全部抗感染會診病例688例（剔除重復(fù)會診病例及住院時長大于60 d者，且均為普通會診，不含急會診和院內(nèi)大會診），作為實施全程管理模式后的資料。所有抗感染會診病例均來源于同一臨床藥師會診團隊。

1.2 干預(yù)措施 自2022年2月起，開始實施臨床藥師抗感染會診的全程管理模式，通過臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，要求每位臨床藥師對其實施了抗感染會診的病人進行以下四個方面的全程管理，并做好數(shù)據(jù)采集和記錄：（1）收集臨床藥師抗感染會診病人的基本信息（姓名、性別、年齡、申請科室、入院時間等）及病史資料（主訴、既往用藥史、藥物過敏史、專科主要診斷、感染部位/診斷等）。（2）整理病人的個人用藥記錄并進行藥物治療評估，對病人會診前的藥物使用情況，會診前相關(guān)炎癥指標、微生物及影像學(xué)檢查結(jié)果以及會診目的進行評估。（3）根據(jù)以上評估內(nèi)容，制定臨床藥師干預(yù)及藥物治療行動計劃。（4）對會診后3、7、10、14 d病人的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和病原學(xué)檢查結(jié)果進行全程跟蹤隨訪，對出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及抗感染效果不佳等情況時及時與醫(yī)師進行溝通，主動參與調(diào)整后續(xù)抗感染方案，直至病人病情好轉(zhuǎn)/出院等。

1.3 觀察指標 通過我院臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，收集實施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會診病例的抗菌藥物使用療程、抗菌藥物使用品種數(shù)、抗菌藥物使用費用、抗菌藥物使用累計DDD（限定日劑量）數(shù)、抗菌藥物使用強度、病人住院天數(shù)、病人住院費用和病人住院藥品費用等指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以表示，符合正態(tài)分布的計量資料則采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料則采用非參數(shù)檢驗（Kolmogorov-Smirnov檢驗）進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會診病例的基本資料比較 實施全程管理模式前后臨床藥師參與試點科室的感染會診病例的病人年齡、性別構(gòu)成比以及感染輕重程度分類構(gòu)成比［依據(jù)感染相關(guān)指標的嚴重程度，將本研究中的感染疾病分為輕中度和重度兩類，其中降鈣素原（PCT）≥0.5 μg/L為重度，PCT＜0.5 μg/L為輕中度］均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組基本資料具有可比性，見表1。

表1 實施全程管理模式前后抗感染會診病例基本資料情況比較

2.2 實施全程管理模式前后臨床藥師參與抗感染會診病例的抗菌藥物使用情況 通過對我院部分科室全部感染會診病例實施全程管理模式后，我院臨床藥師參與管理的抗感染會診病例的抗菌藥物使用累計DDD數(shù)較實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（實施全程管理模式前的均值為21.16、第50百分位數(shù)（P50）為15.68，實施全程管理模式后的均值為17.85、為12.87，Z=1.90，P＜0.05）、抗菌藥物使用強度較前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（實施全程管理模式前的均值為103.22、P50為92.71，實施全程管理模式后的均值為96.43、P50為89.20，Z=1.41，P＜0.05），而抗菌藥物的使用療程、使用品種數(shù)、抗菌藥物使用費用雖也有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 實施全程管理模式前后抗感染會診病例抗菌藥物使用情況

2.3 實施全程管理模式前后我院抗感染會診病例住院相關(guān)指標情況 對部分科室全部感染會診病例實施全程管理模式后，我院臨床藥師參與管理的抗感染會診病例的病人住院天數(shù)較前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（實施全程管理模式前的均值為20.59、P50為18.00，實施全程管理模式后的均值為18.33、P50為16.00，Z=1.68，P＜0.05），病人住院費用以及住院藥品費用雖也有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 實施全程管理模式前后抗感染會診病例住院相關(guān)指標情況

3 討論

3.1 我院臨床藥師抗感染會診實施全程管理模式情況 我院臨床藥學(xué)室成立于1997年，約于2007年左右開始陸續(xù)承接臨床科室抗感染會診邀請，長期以來我院積累了豐富的臨床藥師抗感染會診經(jīng)驗，目前我院臨床藥學(xué)抗感染會診已覆蓋全院所有臨床科室，且會診量持續(xù)上升，2019年、2020年及2021年的全年會診例次分別為2 414次、2 449次和2 740次，依次占全院使用抗菌藥物人數(shù)的比例為9.15%、11.48%和12.05%。臨床藥師抗感染會診實際上是臨床科室針對抗感染藥物?？浦R請求臨床藥師提供咨詢或協(xié)助服務(wù)，我國有學(xué)者［11，13］也將這項工作描述為臨床藥師咨詢服務(wù)，我院也在較長一段時期內(nèi)將臨床藥師抗感染會診工作當(dāng)作藥物咨詢服務(wù)進行管理，僅重點關(guān)注和討論用藥建議及方案的提出。2022年2月起，我院臨床藥學(xué)開始強化全程管理服務(wù)理念，要求每位臨床藥師對其實施了抗感染會診的病人進行系統(tǒng)管理，從被動接受臨床科室會診邀請轉(zhuǎn)變到主動參與會診病人抗感染藥物使用方案的全程管理，并建立了臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，進一步促進了臨床藥師抗感染會診的同質(zhì)化及規(guī)范化，提升了我院臨床藥師抗感染會診的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。由于我院一直以來是采取的每個臨床藥師負責(zé)相應(yīng)臨床科室的縱深管理會診模式，這也為我院實施全程化跟蹤的全程管理模式奠定了前期基礎(chǔ)。

3.2 全程管理模式改善感染性疾病病人抗菌藥物使用相關(guān)指標 細菌耐藥性已成為全球性問題［14］，且已有學(xué)者明確指出，細菌的耐藥性與抗菌藥物的使用量明顯正相關(guān)［15-19］，我院通過對抗感染會診實施全程管理模式后，明顯改善抗菌藥物使用累計DDD數(shù)以及抗菌藥物使用強度，通過減少抗菌藥物的使用量，在一定程度上可緩解細菌耐藥性的發(fā)生，對減緩抗菌藥物的耐藥性具有積極正向的作用。而由于湖南省自2020年5月1日開始執(zhí)行抗菌藥物集中采購工作，我院同一抗菌藥物品種品規(guī)因中標廠家不同在近兩年有價格波動，不同品種在實施全程管理模式前后價格有起有伏，這也是表2結(jié)果所示我院實施全程管理模式后雖整體抗菌藥物使用量有下降，但是抗菌藥物使用費用的下降卻差異無統(tǒng)計學(xué)意義的可能原因之一。另一方面，本研究的數(shù)據(jù)顯示，實施全程管理模式前后的兩組病例在使用抗菌藥物的品種數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也間接反映了兩組病例在感染嚴重程度方面的一定可比性。

3.3 全程管理模式減少感染性疾病病人住院天數(shù) 我院臨床藥師通過實施抗感染會診的全程管理模式后，通過改善抗菌藥物使用的相關(guān)指標，促進了病人整體住院天數(shù)的下降，一定程度上減輕了感染性疾病病人的住院負擔(dān)。由于住院藥品費用以及住院費用還與其他多種因素相關(guān)，如藥品、耗材以及檢驗檢查等價格波動等，因此本研究中臨床藥師對感染性疾病病人進行全程管理的干預(yù)并未在費用方面產(chǎn)生顯著性正向作用，但其數(shù)據(jù)顯示有一定的下降趨勢，可見，控制病人住院藥品費用以及住院費用等指標需要采取包括臨床藥師全程管理在內(nèi)的多種措施進行全面地綜合管理。

4 本研究的局限與不足

由于本項研究的設(shè)計為前后對照單臂觀察性研究，而非嚴格意義上的隨機對照試驗，因此干預(yù)前后的兩組病例資料可能因為感染部位、病人合并基礎(chǔ)疾病以及臨床藥師本身抗感染專業(yè)水平的提升等情況的不同而會產(chǎn)生結(jié)果上的偏倚，因此本課題組后續(xù)將采取傾向性匹配評分法進行相關(guān)混雜因素的處理，并充分利用我院臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，設(shè)計隨機對照或病例對照研究方案，對本項研究結(jié)果進行進一步地探索和求證。

綜上所述，通過建立臨床藥師抗感染會診療效評估及信息化隨訪平臺，我院臨床藥師對其參與的部分試點科室的全部感染會診病例實施抗菌藥物使用的全程管理模式后，明顯降低了抗菌藥物的使用量、抗菌藥物的使用強度以及病人的住院天數(shù)，對促進醫(yī)院“國考”指標的優(yōu)化具有積極的作用，醫(yī)院應(yīng)該進一步加大支持力度，鼓勵臨床藥師以點對點的方式參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。我院實施的臨床藥師抗感染會診的全程管理模式，值得其他醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。