趙浩，田志龍

作者單位：徐州市中心醫(yī)院血甲疝微創(chuàng)外科，江蘇 徐州221009

下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）是動脈內膜及其中層退行性、增生性病變，最終導致動脈管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞，使下肢出現(xiàn)相應的缺血癥狀，是目前臨床上致殘率較高的疾病，嚴重影響病人的生活質量［1-2］。血管重建是臨床治療LEASO的主要手段，臨床療效確切［3］，由于下肢有著豐富的淋巴結及淋巴管，在進行手術的同時一旦破壞其正常的淋巴回流，切口就極易并發(fā)淋巴漏。淋巴漏是指淋巴管破裂導致淋巴液進入組織的一種病變，可導致病人切口感染，延長切口愈合時間，影響病人術后恢復［4-5］。因此，早期有效評估下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的風險以及時指導臨床制定合理的治療方案至關重要。列線圖是一種基于回歸模型構建疾病預測模型的圖形工具，能夠準確評估多個變量，使預測模型結果具有可讀性，從而為疾病管理相關的決策提供參考［6-7］。因此，本研究通過探討LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的影響因素，并構建風險預測列線圖模型，同時提出針對性的預防指導建議，以期為臨床防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）均行下肢動脈血管重建術；（2）均符合《美國血管外科學會無癥狀性和間歇性跛行下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［8］中對LEASO的診斷標準；（3）Fontaine分期［9］為Ⅱ～Ⅳ期（3）年齡≥18歲；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）病人下肢合并骨關節(jié)、肌肉、神經系統(tǒng)等疾??；（2）重要臟器嚴重功能不全；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重感染、凝血功能障礙、腦血管疾病、血管炎等；（4）既往存在下肢動脈血管重建手術者；（5）精神疾病病人。

回顧性分析2014年1月至2022年6月在徐州市中心醫(yī)院行下肢動脈血管重建術的879例LEASO病人的臨床資料，其中男524例，女355例；年齡范圍為25～75歲，年齡（57.98±10.12）歲；身體質量指數(shù)（BMI）范圍為19～29 kg/m2，BMI（25.74±2.12）kg/m2；病程范圍1～8年，病程（4.78±1.33）年；手術方式：下肢動脈血管旁路術269例，下肢動脈內膜剝脫術272例，自體大隱靜脈轉流術338例。本研究獲徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：院準字2022第021號）。

1.2 淋巴漏診斷標準及分組情況 診斷標準［10］：下肢動脈血管重建術后切口有引流液持續(xù)引出，術后切口引流量＞30 mL/d，顏色為淡黃色/乳糜樣液體，引流液中三酰甘油＞11 mg/L，蛋白質含量＞0.3 mg/L，蘇丹紅Ⅲ染色陽性，液體涂片鏡檢為脂肪球，引流液經細胞學檢查提示主要以淋巴細胞為主。分組：將下肢動脈血管重建術后23例腹股溝區(qū)淋巴漏、8例腘窩處淋巴漏的LEASO病人納入并發(fā)組，術后848例未并發(fā)淋巴漏的LEASO病人納入未并發(fā)組。

1.3 資料收集 收集LEASO病人的一般資料，包括性別、年齡、BMI、既往史（吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心?。⒉〕獭ontaine分期、病變累及部位、病變支數(shù)、閉塞長度、是否完全閉塞、手術方式、手術時間、術中出血量、手術前后血紅蛋白（Hb）水平、手術前后白蛋白（Alb）水平、高頻電刀使用情況、切口數(shù)量、切口部位、切口長度等。術后1 d進行血常規(guī)檢驗，檢測LEASO病人的手術前后的Hb、Alb水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，滿足正態(tài)分布的計量資料用描述，以獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%描述，以χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用logistic多元回歸分析探討LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的影響因素；采用R 3.4.5軟件包繪制列線圖模型；繪制受試者操作特征（ROC）曲線評估列線圖模型的預測效能，列線圖的準確性通過一致性指數(shù)（C-index值）和校準曲線進行衡量，C-index值越接近于1，風險預測越準確。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)組與未并發(fā)組病人一般資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、冠心病、病程、病變累及部位、病變支數(shù)、閉塞長度、是否完全閉塞、手術方式、手術時間、術前Hb水平、術前Alb水平、切口數(shù)量、切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并發(fā)組BMI及Fontaine分期Ⅳ期、術中出血量＞100 mL、使用高頻電刀、腹股溝切口所占比例及術后Hb水平、術后Alb水平均高于未并發(fā)組（P＜0.05）。見表1。

表1 下肢動脈硬化閉塞癥（LEASO）行下肢動脈血管重建術879例中淋巴漏并發(fā)組與未并發(fā)組一般資料比較

2.2 影響LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的因素 將單因素分析結果中P＜0.05的因素作為自變量（X）、賦值后納入logistic多元回歸分析模型，將術后淋巴漏的發(fā)生情況作為因變量（Y）、賦值，賦值結果見表2。采用逐步向前法篩選危險因素，logistic回歸分析結果顯示：BMI、Fontaine分期、術中出血量＞100 mL、術后Hb水平、術后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏變量賦值

表3 影響下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏多因素logistic回歸分析

2.3 LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的風險預測列線圖模型構建 基于以上7項影響因素，建立預測LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的列線圖模型，見圖1。

圖1 預測下肢動脈硬化閉塞癥879例下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的列線圖模型

2.4 LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的風險預測列線圖模型驗證 ROC曲線分析結果顯示：列線圖模型預測LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的曲線下面積（AUC）為0.84［95%CI：（0.76，0.89）］，靈敏度為77.14%，特異度為88.24%。另本研究以細胞學檢查或鏡檢為“金標準”，其AUC為1.00，列線圖模型的預測區(qū)分度與“金標準”接近。運用Bootstrap法對模型進行驗證，計算的C-index值為0.836，校正曲線接近于斜率為1的理想曲線，提示本研究所建立的列線圖模型具有良好的準確性。

3 討論

LEASO是一種慢性缺血性疾病，主要好發(fā)于股腘動脈、主髂動脈以及脛腓動脈，臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等，對人類健康構成嚴重威脅［11-12］。下肢動脈血管重建術是治療該病的主要手段，可有效提高LEASO病人下肢動脈血管暢通率，但其術后仍會存在淋巴漏等并發(fā)癥，影響病人預后。因此探討影響LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的因素對改善病人預后具有重要意義。

本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI、Fontaine分期、術中出血量＞100 mL、術后Hb水平、術后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的獨立危險因素。任超等［13］通過腹腔鏡根治性膀胱切除術后淋巴漏發(fā)生因素分析中發(fā)現(xiàn)，高BMI水平病人術后發(fā)生淋巴漏的風險高于低BMI水平病人。高BMI病人淋巴管周圍脂肪及結締組織含量多，在手術過程中阻礙視線，對淋巴管的辨認較困難，易對淋巴管造成損傷，從而形成淋巴漏。尹曉霞等［14］研究顯示，F(xiàn)ontaine分期越高，LEASO病變越嚴重，其手術操作難度越大，術中需要特殊處理的淋巴管數(shù)量相對增多，損傷淋巴管網的可能性越大，從而增加了術中處理淋巴管的難度，易發(fā)生淋巴漏。術中出血量的增多會導致手術視野和畫面清晰度受到相應的影響，增加手術難度，使淋巴管損傷增加和凝閉的遺漏，導致淋巴漏的發(fā)生，另外，失血量過多，會對病人機體恢復造成影響，使其營養(yǎng)狀況下降，不利于受損淋巴管的愈合。有研究［15］顯示，在宮頸癌盆腔淋巴結清掃術中，術后低水平的Hb及Alb均與淋巴漏獨立相關。這是由于術中淋巴管受損后，主要通過淋巴液的凝固和創(chuàng)面的炎癥反應機制等機體的自我修復來使淋巴管破損處恢復，術后低水平的Hb及Alb病人往往存在著營養(yǎng)狀況不佳，影響術后淋巴管斷端愈合［16］，因此術后更易發(fā)生淋巴漏，此外，Alb水平降低使血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成增多，更易發(fā)生淋巴漏。手術操作過程中，淋巴管被高頻電刀灼燒后會形成焦痂，會暫時封閉，但術后焦痂脫落時，暫時封閉的淋巴管會再次開放，因而發(fā)生淋巴漏。腹股溝區(qū)解剖結構特殊，淋巴管、毛細淋巴管豐富，是下肢淋巴回流的重要引流途徑，臨床大多數(shù)淋巴漏均發(fā)生在該部位，在手術過程中，若淋巴管損壞必將影響淋巴回流，發(fā)生淋巴漏。本研究發(fā)現(xiàn)手術技術、操作理念、手術方式不是影響淋巴漏發(fā)生的因素，這可能是由于本研究中所行手術的醫(yī)護人員均具有豐富的臨床經驗，扎實的專業(yè)理論知識，資質水平高，此外，淋巴漏主要發(fā)生于惡性腫瘤淋巴結清掃術中，本研究主要是通過采用下肢動脈血管旁路術、下肢動脈內膜剝脫術、自體大隱靜脈轉流術治療LEASO，對淋巴漏發(fā)生的影響小。

目前醫(yī)學領域已有較多方法通過構建預測模型評估疾病預后和發(fā)病風險，其中列線圖為較常見的預測模型。該模型可將病人預后或并發(fā)的各種危險因素納入到預測模型中進行可視化的展示，因其具有高效性和準確性，目前已被廣泛應用于臨床隊伍研究中［17-18］。本研究基于logistic回歸分析篩選出7個影響因素，構建出LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的風險預測列線圖模型，ROC結果顯示該預測模型具有較好的預測效能，并通過內部校驗法檢驗發(fā)現(xiàn)該模型校準度良好。因此，臨床工作者可采用列線圖模型對LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的風險進行預測，并指導制定針對性地采取相關預防措施，以降低淋巴漏的發(fā)生風險。

術中淋巴管的損傷是發(fā)生淋巴漏的必要條件，一般情況下淋巴管損傷1～2 d后就會再生，淋巴漏的發(fā)生風險較低，所以降低淋巴漏的發(fā)生率重點在于預防。針對上述7項危險因素提出相對應的預防指導建議：BMI過高的LEASO病人，應加強監(jiān)測并控制體質量，注意飲食均衡全面，減少脂肪攝入，進行適當活動；對于Fontaine分期較高、術中出血量較多的病人要求術者術前做好各項評估準備、提前預判手術難度，充分了解病人狀況以縮短手術時間，術中仔細操作、動作輕柔、避免撕扯、避免遺漏，以減少淋巴管的損傷［19］；糾正營養(yǎng)狀況，改善病人術后Hb及Alb水平。有研究［20］顯示，若術中采用超聲刀代替高頻電刀，可明顯降低淋巴漏的發(fā)生風險，故在手術中盡量不減少高頻電刀的使用。此外，在術前應詳細標記切口操作范圍，避免術中盲目探查而使淋巴管受損。

綜上所述，BMI、Fontaine分期、術中出血量＞100 mL、術后Hb水平、術后Alb水平、使用高頻電刀、腹股溝切口均為影響LEASO病人下肢動脈血管重建術后并發(fā)淋巴漏的危險因素，據此構建的列線圖模型預測術后并發(fā)淋巴漏具有較好的效能，可為臨床醫(yī)師制定針對性的防治措施提供依據。但本研究尚存在一定的不足：未對列線圖模型進行外部驗證，其外部適應性不能明確，且本研究為單中心的回顧性分析，結果可能存在偏倚。今后的研究需進一步開展多中心、前瞻性的研究進一步驗證，以增強結果的代表性。