石鵬，王翠敏，張宏昭

作者單位：石家莊市中醫(yī)院，a外科，b脈管科，河北 石家莊050051

術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO）是指腹部手術(shù)后2周內(nèi)由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為脹、痛、吐、閉［1］。EPISBO的臨床治療多為糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，充分胃腸減壓，補充血容量，預(yù)防感染、抑制胃酸分泌及促進(jìn)腸蠕動等對癥支持［2］。EPISBO屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”，術(shù)后病人正氣耗傷或不足，氣機(jī)升降不利，傳導(dǎo)失職，氣無力推動血液運行，氣虛血瘀，腑氣不通，腸管不能傳導(dǎo)水谷所致［3］。EPISBO辨證多為氣虛血瘀證候，治則益氣活血兼通腑，補中益氣湯為治療脾胃虛弱、中氣虛損之要方，補而不滯，可補氣虛而化血瘀，用于EPISBO可取得滿意療效［4］。穴位貼敷治療是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的特色外治療法，操作簡便，療效顯著且毒副作用?。?］。因此，本研究采用補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷治療，探討該方案對EPISBO病人的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入石家莊市中醫(yī)院2019年6月至2022年3月收治的EPISBO病人110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組（n=55），兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）近段時間進(jìn)行過腹部外科手術(shù)，特別是胃腸外科手術(shù)；（2）有明顯的腹部脹痛不適、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等消化道梗阻表現(xiàn)；（3）查體見腹部雖膨隆但并無肌緊張，局部可捫及壓痛，腹部叩診明顯聞及鼓音或濁音，腸鳴音頻率減少或徹底消失；（4）腹部立位X線片可見到腸管整體擴(kuò)張積氣以及數(shù)量不等的氣液平面影；（5）腹部CT平掃顯示腸管廣泛性擴(kuò)張，腸壁水腫、滲出增多，腸袢間隙變小或消失；（6）排除其他類型腸梗阻、腸套疊、扭轉(zhuǎn)等其他需要中轉(zhuǎn)外科手術(shù)的情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人自愿參與且簽署知情同意書；③年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型腸梗阻或不明原因腸梗阻；②存在腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重血液疾病等；⑤合并腹內(nèi)疝、腸管畸形等其他腹腔疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)對癥治療 所有病人給予胃腸減壓、靜脈液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抗感染等基礎(chǔ)對癥治療。

1.2.2 對照組治療 病人在基礎(chǔ)對癥治療的基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療，穴位貼敷藥方：黃芪20 g、大黃10 g、枳實10 g、厚樸10 g、芒硝10 g、冰片6 g。上述藥材研磨成粉末狀，加食醋調(diào)和成糊，貼敷在氣海穴、中脘穴、天樞穴、神闕穴，每次4～6 h，1次/天，每7天為1個療程，共治療1個療程。

1.2.3 治療組治療 治療組病人在對照組的基礎(chǔ)上加服補中益氣湯，藥物組成：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸12 g、陳皮12 g、柴胡10 g、甘草6 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購，劑型為免煎顆粒，溫開水稀釋后，經(jīng)胃管注入，每次100 mL，2次/天，如病人胃內(nèi)潴留嚴(yán)重，可多次少量間斷注入。每7天為1個療程，共治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo) 分別于治療前、治療1 d以及治療7 d后抽取病人外周靜脈血，由本院檢驗科檢測白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、內(nèi)毒素、血管活性肽（VIP）、一氧化氮（NO）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）水平。

1.3.2 胃腸功能改善時間 記錄兩組病人治療過程中腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣恢復(fù)時間、進(jìn)食恢復(fù)時間、住院時間。

1.3.3 臨床療效 療效評估標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］。痊愈：腹脹腹痛等癥狀完全消失，肛門排氣排便均恢復(fù)正常，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，影像學(xué)檢查無梗阻征象；有效：腸梗阻癥狀明顯改善，影像學(xué)檢查無梗阻征象，但肛門排氣排便未恢復(fù)；無效：腸梗阻癥狀改善不明顯或惡化，影像學(xué)檢查可見明顯梗阻征象，或轉(zhuǎn)手術(shù)治療。總有效率為痊愈率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料均符合正態(tài)分布，以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，不同時間點的比較行重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清IL-1β、內(nèi)毒素水平比較 治療前兩組血清IL-1β、內(nèi)毒素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 d、7 d后，兩組血清IL-1β、內(nèi)毒素水平均顯著降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例IL-1β、內(nèi)毒素水平比較/

表2 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例IL-1β、內(nèi)毒素水平比較/

注：IL-1β為白細(xì)胞介素-1β。①與同組治療前比較，P＜0.05。②與同組治療1 d比較，P＜0.05。

IL-1β/（ng/L）LPS/（μmol/L）組別對照組治療前治療1 d治療7 d治療組治療前治療1 d治療7 d整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)55 37.54±9.43 30.85±6.27①19.27±4.35①②00.63±40.58 145.37±31.65①62.77±15.46①②55 38.16±8.67 28.29±5.46①16.13±4.41①②12.35 5.23，0.023 249.28，＜0.001 2.49，0.085 196.47±45.29 127.48±29.62①53.58±19.62①②35.46 8.66，0.004 526.64，＜0.001 1.28，0.278

2.2 兩組胃腸功能改善時間比較 治療組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣恢復(fù)時間、進(jìn)食恢復(fù)時間、住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例胃腸功能改善時間比較/

組別對照組治療組t值P值例數(shù)5 5 55腸鳴音恢復(fù)時間/h 39.57±6.42 36.63±7.01 2.29 0.024肛門排氣恢復(fù)時間/h 43.72±6.93 41.04±6.38 2.11 0.037進(jìn)食恢復(fù)時間/d 8.55±2.31 7.49±2.17 2.48 0.015住院時間/d 13.36±4.57 12.64±3.82 2.14 0.034

2.3 兩組血清胃腸激素、NE、5-HT水平比較 治療前兩組血清VIP、NO、NE、5-HT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 d、7 d后，兩組血清VIP、NO、NE、5-HT水平均顯著降低（P＜0.05），且治療7 d后治療組VIP、NO、NE水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例血清胃腸激素、NE、5-HT水平比較/

表4 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例血清胃腸激素、NE、5-HT水平比較/

注：VIP為血管活性肽，NO為一氧化氮，NE為去甲腎上腺素，5-HT為5-羥色胺。①與同組治療前比較，P＜0.05。②與同組治療1 d比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療1 d治療7 d治療組治療前治療1 d治療7 d整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)55 VIP/（ng/L）NO/（μmol/L）NE/（pg/L）5-HT/（μmol/L）84.39±18.77 76.38±12.41①41.54±10.87①②75.89±15.52 70.80±15.64①65.57±11.94①②2.96±0.47 2.11±0.32①1.62±0.23①②0.65±0.12 0.43±0.13①0.24±0.09①②55 0.61±0.16 0.39±0.11①0.26±0.06①②20.12 2.45，0.118 297.70，＜0.001 2.45，0.088 86.54±20.25 73.94±11.83①36.21±10.19①②29.36 1.36，0.245 309.21，＜0.001 1.84，0.161 76.33±16.18 68.25±14.39①60.06±14.45①②10.27 2.45，0.119 22.34，＜0.001 1.12，0.328 2.88±0.51 2.04±0.24①1.51±0.19①②38.20 5.09，0.025 423.45，＜0.001 0.10，0.907

2.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組（92.73%、78.18%）（P＜0.05）。見表5。

表5 術(shù)后早期炎性腸梗阻110例臨床療效比較/例（%）

3 討論

EPISBO發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與術(shù)后神經(jīng)反射抑制、炎癥反應(yīng)、術(shù)后用藥等因素相關(guān)，或是上述因素相互調(diào)節(jié)關(guān)聯(lián)導(dǎo)致［8-9］。臨床治療EPISBO常采取保守方案，但并無針對性療法，有效防治EPISBO是臨床關(guān)注的重點。近年來國內(nèi)很多學(xué)者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥或針灸穴位貼敷等聯(lián)合治療EPISBO，均取得了較為滿意的效果［10-11］。中醫(yī)理論認(rèn)為EPISBO的病位主要在腸，病機(jī)為正氣受損，正氣不足則易感外邪，邪滯腸胃可致氣血郁結(jié)、氣血耗傷，胃氣下降，通化受阻，腑氣不通，不通則痛，治療參照“六腑以通為用”的原則，應(yīng)通里攻下，通腑散結(jié)、補氣活血［12］。

補中益氣湯首見于《脾胃論》，方中重用黃芪、黨參，有補氣健脾的功效，同時輔以白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、陳皮、甘草，行氣化瘀，使補而不滯，在脾氣虛弱或氣血瘀滯所致的胃腸道疾病中應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，補中益氣湯中藥物有效成分具有多重靶點作用，且作用溫和，黨參中含有的人參皂苷對胃腸道和肝臟具有較好的保護(hù)作用，陳皮富含芳香油可刺激消化液的分泌，黃芪具有一定的抗腫瘤和增強機(jī)體免疫力的效果，可有效保護(hù)損傷的腸黏膜［13］。琚婉君等［14］進(jìn)行的一項基礎(chǔ)研究報道了補中益氣湯可以改善脾虛型胃腸動力障礙大鼠的代謝組學(xué)。郭蕾等［15］研究證實了補中益氣湯的配伍主要是通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平對脾虛大鼠胃腸動力產(chǎn)生影響，同時對過度運動造成的骨骼肌損傷可能具有一定的改善作用?；诖?，本研究采取補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷的方案，探討其治療EPISBO的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為92.73%，顯著高于對照組78.18%，提示補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷對EPISBO的療效較理想。此外，在本研究結(jié)果中，治療組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣恢復(fù)時間、進(jìn)食恢復(fù)時間、住院時間均顯著低于對照組，這與治療組總有效率高于對照組的結(jié)果相互印證。腸梗阻發(fā)生時，腸黏膜水腫，屏障作用減弱，腸道內(nèi)瘀血導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生的內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，誘導(dǎo)機(jī)體全身性免疫炎癥反應(yīng)［16］。治療1 d、7 d后，兩組血清IL-1β、內(nèi)毒素水平均有所降低且治療組低于對照組，提示了補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷對病人病情的改善作用，進(jìn)一步證實補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷對EPISBO的療效。

VIP是主要的抑制性胃腸激素，可以松弛胃腸道平滑肌，減少胃腸蠕動［17］。NO廣泛存在于人體胃腸道中，對胃腸道黏膜既有保護(hù)作用又有促炎癥反應(yīng)作用，炎癥反應(yīng)水平較高時會產(chǎn)生過量的NO，其血清水平的變化可以反映胃腸道炎癥情況［18］。有研究報道［19］，胃腸道術(shù)后早期腸梗阻病人給予逐瘀瀉熱方和穴位貼敷聯(lián)合治療，能明顯降低血清VIP、NO水平。本研究通過觀察單用穴位貼敷（對照組）及補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷（治療組）治療EPISBO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1 d、7 d后兩組血清VIP、NO水平均顯著降低，且治療7 d后治療組顯著低于對照組，與既往研究［19］具有相似性，提示治療后兩組胃腸道功能和腸道炎癥均有所改善，且補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷的作用效果更優(yōu)，分析其原因，可能與手術(shù)刺激以及術(shù)后創(chuàng)口疼痛引起應(yīng)激性炎癥反應(yīng)有關(guān)，腸梗阻經(jīng)治療后胃腸道內(nèi)壓力減弱，炎癥水平降低，胃腸蠕動功能得到改善。近年來，有研究報道稱EPISBO局部炎癥反應(yīng)可能通過激活抑制性腎上腺素能神經(jīng)通路來抑制無手術(shù)區(qū)域的胃腸運動，從而影響其他胃腸道神經(jīng)肌肉的功能，提示腸道炎癥和神經(jīng)反射之間關(guān)系密切［20］。但補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷的應(yīng)用是否可改善EPISBO病人血清NE、5-HT水平尚不清楚，本研究通過檢測治療前后血清NE、5-HT水平，結(jié)果顯示，治療1 d、7 d后兩組血清NE、5-HT水平均顯著降低，且治療7 d后治療組NE水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷更有利于降低血清NE水平，臨床應(yīng)用效果更好。