吳娜娜，吳克儉

作者單位：1徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州221004；2徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州221006

急性上消化道出血（AUGIB）是消化科常見的潛在致死性疾病，病情較急，出血程度較輕的病人可經(jīng)藥物治療恢復(fù)，病情重者可能因出血量大而出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至死亡。AUGIB的發(fā)病率每年為（100～180）/100 000，病死率為2%～15%［1］。近年來，抑酸劑如質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用及消化內(nèi)鏡的開展顯著提高了AUGIB的診治效果，但病死率未見明顯下降［2］。國際共識建議內(nèi)鏡檢查前使用風險評分對AUGIB病人的預(yù)后結(jié)局進行評估［3］?，F(xiàn)已開發(fā)了眾多內(nèi)鏡前評分用于預(yù)測AUGIB病人的不同結(jié)局，研究較多的有AIMS65及格拉斯哥-布拉奇福德評分（GBS）［4］。ABC（年齡、血液學、合并癥）評分是由Laursen等［5］新開發(fā)的內(nèi)鏡前評分，國內(nèi)對該評分的驗證較少見，是否適用于預(yù)測我國AUGIB病人的預(yù)后有待驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年12月至2022年1月因AUGIB就診于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的330例病人資料，年齡范圍21～94歲，男性247例，女性83例。其中食管胃底靜脈曲張92例，食管賁門黏膜撕裂16例，胃潰瘍74例，胃腫瘤14例，十二指腸潰瘍80例，其他病因42例，病因不明12例。納入標準：①符合2021年《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中AUGIB診斷標準［1］；②臨床病歷資料記錄完整；③年齡18歲以上。排除標準：①合并上消化道以外部位的出血者；②患有急性心肌梗死、嚴重燒傷、顱內(nèi)出血等疾??；③合并全身系統(tǒng)性疾病者，如血液病。④非AUGIB導(dǎo)致死亡的病人；⑤疾病未得到完全控制而提前出院或轉(zhuǎn)院者。數(shù)據(jù)的采集均獲得病人或其近親屬的知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法 根據(jù)住院期間生存情況，將病人分為死亡組26例，存活組304例。收集相關(guān)資料，基本資料包括年齡、性別、主要臨床表現(xiàn)（嘔血、黑便、貧血等）、精神狀態(tài)、吸煙史、飲酒史及基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦梗死、腎臟疾病等），是否合并肝臟疾病、惡性腫瘤、心衰、暈厥，脈搏、收縮壓。實驗室檢查資料包括血肌酐、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血小板、紅細胞分布寬度（RDW）、紅細胞比容（HCT）、國際標準化比值（INR）。根據(jù)收集的資料分別計算病人入院時的ABC評分、AIMS65評分、GBS。ABC評分根據(jù)年齡、血尿素氮（BUN）、ALB、血肌酐、肝硬化、精神狀態(tài)改變、惡性腫瘤、美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分對病人進行評分，分值范圍為0～18分。AIMS65評分根據(jù)病人的年齡、收縮壓、ALB、INR、意識改變進行評分，分值范圍為0～5分。GBS根據(jù)收縮壓、BUN、Hb、脈搏、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭進行評分，分值范圍為0～23分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較選用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)）、即M（P25，P75）表示，組間比較選用Mann-WhitneyU檢驗。單因素logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析。采用Med Calc 20.0軟件繪制受試者操作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）以比較三種評分預(yù)測AUGIB住院死亡的能力。AUC≥0.9為該評分預(yù)測AUGIB預(yù)后的能力較好；0.7～0.9為該評分的預(yù)測能力中等；＜0.7為該評分的預(yù)測能力較低。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的一般資料比較 兩組病人性別、BUN、脈搏、有無飲酒、有無黑便比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組病人在年齡、收縮壓、RDW、HCT、血小板、ALB、血肌酐、Hb、INR、ABC評分、AIMS65評分、GBS，有無吸煙、暈厥、惡性腫瘤、心衰、精神狀態(tài)改變、肝硬化間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性上消化道出血存活組和死亡組一般情況和臨床資料比較項目

2.2影響AUGIB病人死亡的多因素分析 以是否為死亡組為因變量，將單因素logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，進行多因素logistic回歸分析得出ALB、INR、ABC評分為死亡組的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響急性上消化道出血病人死亡的多因素分析

2.3 三種評分對AUGIB病人死亡的預(yù)測價值ROC曲線顯示，三種評分對住院死亡均有一定的預(yù)測價值。其中ABC評分的曲線下面積最大，靈敏度和特異度最高，其AUC 95%CI為0.90（0.87，0.94），靈敏度為84.6%，特異度為90.5%，最佳截斷值為8分。AIMS65、GBS的AUC 95%CI值相當，分別為0.84（0.80，0.88）、0.82（0.78，0.86）。AIMS65評分的靈敏度和特異度分別為76.9%、81.6%，最佳截斷值為2分。GBS的靈敏度和特異度分別為69.2%、87.8%，最佳截斷值為14分。

3 討論

AUGIB是病人住院的常見原因。其在發(fā)達國家病死率也高達14.8%［6］。內(nèi)窺鏡檢查前管理和內(nèi)窺鏡治療的進展使得病人的臨床結(jié)局有所改善［7］，但隨著人口老齡化及抗凝、抗血小板、非甾體類藥物的廣泛使用增加了AUGIB病人的發(fā)病率［8-9］。歐洲胃腸病學會建議內(nèi)鏡檢查前使用消化道出血評分量表對病人進行風險分層，早期實施干預(yù)以降低病人住院期間不良事件的發(fā)生［10］。內(nèi)鏡檢查前風險評分在很多研究中得到了驗證［4，11］。但也有研究指出現(xiàn)有評分在預(yù)測AUGIB病人預(yù)后方面的能力有限［12］。開發(fā)出更簡便有效、適用范圍廣、精準性高的內(nèi)鏡前風險評分以協(xié)助醫(yī)師早期評估病人預(yù)后成為挑戰(zhàn)。

AIMS65評分主要用于預(yù)測AUGIB病人病死率［13］。GBS多用于預(yù)測AUGIB病人死亡及評估是否需要干預(yù)如輸血、介入或外科手術(shù)治療［14］。兩種評分預(yù)測AUGIB病人預(yù)后的能力已在較多研究中得到驗證。Chang等［12］在337例AUGIB病人的前瞻性研究中比較了AIMS65、GBS和Rockall評分，其中預(yù)測住院死亡準確性最高的為AIMS65評分，而GBS較AIMS65略低。近期有研究顯示，AIMS65評分和GBS預(yù)測AUGIB住院死亡的能力相似，AUC值均大于0.90，分別為0.91、0.98，預(yù)測價值均較高［15］。與上述研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)，AIMS65和GBS在死亡組與存活組病人之間比較，差異有統(tǒng)計學意義，死亡組病人的AIMS65、GBS較存活組高，ROC曲線顯示兩種評分預(yù)測病人死亡的AUC均為0.82左右，其中AIMS65評分的靈敏度較GBS略高，但特異度不如GBS，二者對AUGIB住院死亡均有較好的預(yù)測價值。

ABC評分是新開發(fā)的內(nèi)鏡前風險評分，該評分內(nèi)容包括：年齡、血液學檢查結(jié)果（血尿素氮、ALB、肌酐）、合并癥（肝硬化、精神狀態(tài)改變、惡性腫瘤、ASA分級），對死亡有較好的預(yù)測價值，顯著優(yōu)于現(xiàn)有的風險評分［5］。Saade等［16］對185例AUGIB病人進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ABC評分對AUGIB病人死亡的預(yù)測能力較好，優(yōu)于AIMS65評分和Rockall評分。Jeon等［17］回顧性分析1 048例AUGIB病人，認為ABC評分在預(yù)測死亡方面的表現(xiàn)顯著優(yōu)于其他評分。本研究發(fā)現(xiàn)，ABC評分（AUC：0.90）預(yù)測AUGIB住院死亡的價值最高，優(yōu)于AIMS65（AUC：0.84）和GBS（AUC：0.82），并且ABC評分預(yù)測住院死亡的靈敏度、特異度在三種評分中最高，分別為84.6%、90.5%，同時本研究的logistic回歸分析顯示，ABC評分是病人發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

ABC評分較高的死亡預(yù)測能力可能與共病嚴重程度分級的納入有關(guān)，該評分系統(tǒng)中納入了ASA評分對AUGIB病人共病進行嚴重程度分級，ASA評分在國際上已被廣泛用于評估病人的健康狀況［18］。研究表明，ASA評分越高，病人出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡的概率更大，并且ASA評分是病人出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素［19］。ABC評分將ASA評分與其他臨床及實驗室指標聯(lián)合，可能更有助于提高風險評分預(yù)測的準確性。

綜上所述，三種評分對AUGIB病人住院死亡均有一定預(yù)測價值，其中ABC評分預(yù)測的準確性較高，AIMS65評分和GBS具有中等預(yù)測價值。本研究為單中心回顧性研究并且納入的病例數(shù)較少，研究指標有限，后續(xù)可納入再出血、臨床干預(yù)及住院時間等指標進行多中心前瞻性研究進一步驗證。