孫利群，趙文鳳，楊君，楊聲

作者單位：1大同市第五人民醫(yī)院眼科，山西 大同037006；2山西省眼科醫(yī)院青光眼科，山西 太原030002

當(dāng)晶狀體出現(xiàn)混濁時(shí)會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生，而白內(nèi)障是導(dǎo)致人失明的主要原因之一［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障的臨床治療已取得較大進(jìn)展，但是部分病人在術(shù)后存在干眼狀況。干眼癥是指由于角膜前淚膜發(fā)生異常所導(dǎo)致結(jié)膜或者角膜上皮細(xì)胞不能維持正常功效的一種疾病。干眼癥是眼科常見(jiàn)的疾病，病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及多種因素的影響，如自身免疫性疾病、激素變化、慢性炎癥、環(huán)境因素等，重度干眼癥病人會(huì)出現(xiàn)過(guò)度流淚、眼部出現(xiàn)燒灼感、分泌物黏稠、視力模糊等癥狀［2］。目前，仍有部分白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后病人發(fā)生干眼癥，因此尋求新的方法診斷該疾病并進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要。越來(lái)越多的證據(jù)表明，炎癥因子在干眼癥中發(fā)揮重要作用，在眼干燥癥人的結(jié)膜和淚液中白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-17及干擾素γ（IFN-γ）的表達(dá)水平明顯增加［3］。IL-20屬于IL-10的家族成員，是一種參與多種炎癥性疾病的促炎細(xì)胞因子。IL-20過(guò)表達(dá)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)［4］。也有研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌組織中IL-20呈高表達(dá)，IL-20高表達(dá)與肝癌病人較差的總生存期相關(guān)［5］。也有學(xué)者指出，IL-20在干眼癥病人的淚液以及干眼癥動(dòng)物模型的淚液中呈高表達(dá)，IL-20可能是治療干眼癥的一個(gè)潛在靶點(diǎn)［6］?；诖?，本研究主要探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后病人血清IL-20的表達(dá)水平，并分析其與術(shù)后發(fā)生干眼癥的相關(guān)性，以期為干眼癥的有效治療提供新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年8月至2022年8月在大同市第五人民醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的60例病人為研究組，根據(jù)術(shù)后2周有無(wú)干眼癥分為干眼組（28例）與非干眼組（32例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合白內(nèi)障臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且干眼癥病人符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②病人了解本研究并自愿參加；③首次確診并接受治療；④隨訪資料齊全；⑤病人屈光度均為0.3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神??；②患有青光眼、紅眼病等疾病；③術(shù)前發(fā)生眼睛感染；④臨床信息不完整；⑤高度近視；⑥全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾??；⑦糖尿病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 角膜上皮熒光素染色（CFL）試驗(yàn) 在術(shù)前及手術(shù)2周后，在各組研究對(duì)象的結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素溶液，在裂隙燈下觀察上皮著色情況。根據(jù)染色程度進(jìn)行積分：上皮沒(méi)有染色為0分，散點(diǎn)狀染色為1分，較為密集點(diǎn)狀染色為2分，密集點(diǎn)狀或斑片狀染色為3分。＞1分則為異常。

1.2.2 淚膜破裂時(shí)間（BUT）試驗(yàn) 術(shù)前及手術(shù)2周后，在各組研究對(duì)象的結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素溶液，記錄病人眨眼后熒光素在淚膜中首次出現(xiàn)破裂所需的時(shí)間。正常范圍為：15～45 s，＜10 s則為異常。

1.2.3 血清IL-20的測(cè)定 采集對(duì)照組體檢時(shí)、研究組術(shù)前及手術(shù)2周后晨起空腹靜脈血2 mL，采用ELISA法檢測(cè)血清IL-20的表達(dá)情況，IL-20試劑盒（貨號(hào)SEKM-0341）購(gòu)自北京凱詩(shī)源生物科技有限公司，按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，利用酶標(biāo)儀（Thermo公司）測(cè)定各樣本在450 nm處的吸光度值，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線計(jì)算各組血清IL-20水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)前、后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。協(xié)方差分析校正混雜因素。Pearson法分析病人血清IL-20和BUT、CFL積分的相關(guān)性；logistic回歸分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的影響因素，將單因素結(jié)果P＜0.1的變量進(jìn)一步采用logistic回歸中Enter變量進(jìn)行篩選以分析發(fā)生干眼癥的影響因素，具體方法為：以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥為因變量，以眼角膜疾病史（是=1，否=0）、瞼板腺功能障礙（是=1，否=0）、BUT（連續(xù)變量）及IL-20（連續(xù)變量）為自變量，數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0軟件，回歸系數(shù)選擇估計(jì)值、置信區(qū)間、協(xié)方差矩陣，殘差選擇原始?xì)埐詈蜆?biāo)準(zhǔn)化殘差，確定得到回歸分析結(jié)果。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非干眼組和干眼組一般臨床資料的比較 對(duì)非干眼組、干眼組病人的一般臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組眼角膜疾病史、瞼板腺功能障礙的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、麻醉方式、核硬度分級(jí)及合并高血壓等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后非干眼組和干眼組一般臨床資料比較/例（%）

2.2 IL-20、BUT、CFL積分在手術(shù)前后非干眼組和干眼組中的比較 干眼組病人IL-20在術(shù)后明顯升高，BUT明顯降低（均P＜0.05），并且術(shù)后兩組IL-20、BUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。非干眼組CFL積分術(shù)前、術(shù)后均為0，干眼組CFL積分術(shù)前、術(shù)后分別為0、（2.46±0.52）分（t=25.03，P＜0.001）。術(shù)后是否發(fā)生干眼與L-20、BUT的協(xié)方差校正分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，校正后兩組病人L-20、BUT經(jīng)Bonferroni檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后非干眼組和干眼組手術(shù)前后IL-20、BUT比較/

表2 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后非干眼組和干眼組手術(shù)前后IL-20、BUT比較/

注：IL-20為白細(xì)胞介素-20，BUT為淚膜破裂時(shí)間。

組別非干眼組術(shù)前術(shù)后t，P值干眼組術(shù)前術(shù)后t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后例數(shù)32 IL-20/（ng/L）BUT/s 18.97±4.42 19.02±4.86 0.04，0.966 9.91±1.41 9.75±1.36 0.46，0.646 28 19.72±4.53 26.38±5.07 4.99，＜0.001 9.70±1.37 4.45±0.66 18.27，＜0.001 0.58，0.562 19.583，＜0.001 0.65，0.519 5.72，＜0.001

表3 IL-20、BUT在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后非干眼組和干眼組中的協(xié)方差校正分析/

表3 IL-20、BUT在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后非干眼組和干眼組中的協(xié)方差校正分析/

注：IL-20為白細(xì)胞介素-20，BUT為淚膜破裂時(shí)間。

組別非干眼組干眼組t值P值BUT/s 9.999±0.173 4.227±0.185 19.58＜0.001例數(shù)32 28 IL-20/（ng/L）19.795±0.837 27.960±0.896 5.72＜0.001

2.3 血清IL-20與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥病人BUT、CFL積分的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的病人血清中IL-20與BUT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.54，P=0.003），IL-20與CFL積分呈正相關(guān)（r=0.45，P=0.015）。

2.4 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的多因素分析 以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后是否發(fā)生干眼癥為因變量（賦值1=發(fā)生，0=未發(fā)生），眼角膜疾病史（是=1，否=0）、瞼板腺功能障礙（是=1，否=0）、BUT（連續(xù)變量）及IL-20（連續(xù)變量）為自變量，進(jìn)行多因素logistic分析。結(jié)果顯示，血清IL-20［OR=1.31，95%CI：（1.05，1.64）］、BUT［OR=0.23，95%CI：（0.08，0.66）］均是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 logistic回歸分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的影響因素

3 討論

白內(nèi)障是人視力發(fā)生障礙和失明的主要原因，研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障可能是由遺傳因素、環(huán)境因素等綜合作用引起［9-10］。目前，手術(shù)是治療白內(nèi)障常用的方法，但是術(shù)后仍有部分病人出現(xiàn)干眼癥。干眼癥是發(fā)生在角膜表面的一種慢性疾病，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)對(duì)角膜和結(jié)膜造成炎癥性損傷，從而影響病人的正常生活［11］。因此，尋求影響白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的潛在分子標(biāo)志物至關(guān)重要。黃銳升等［12］研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子與干眼癥的發(fā)生密切相關(guān)。束穎［13］研究發(fā)現(xiàn)，在心房纖顫病人血漿中IL-20呈高表達(dá)，IL-20表達(dá)水平可影響該疾病的進(jìn)程。目前關(guān)于血清IL-20與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的相關(guān)性研究較少?；诖?，本研究主要探討在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的病人血清IL-20表達(dá)水平，并分析IL-20與術(shù)后發(fā)生干眼癥的關(guān)系，以期為干眼癥的早期干預(yù)及臨床診治提供潛在的血清學(xué)標(biāo)志物。

IL-20作為IL-10家族的一員，能夠通過(guò)與靶細(xì)胞上的復(fù)合受體（IL-20 R1、IL-20 R2）結(jié)合，發(fā)揮促炎因子的作用。林婭仙等［14］研究發(fā)現(xiàn)，IL-20 R2與銀屑病的發(fā)生相關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，IL-20通過(guò)影響Th2細(xì)胞中IL-4、IL-13因子的釋放，進(jìn)而影響哮喘病的發(fā)生發(fā)展［15］。殷巧艷等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障術(shù)后眼部發(fā)生炎癥時(shí)，IL-6、IFN-γ及IL-23因子均異常表達(dá)，這對(duì)評(píng)估眼內(nèi)是否發(fā)生炎癥具有一定的診斷價(jià)值。為探索血清IL-20在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥中發(fā)揮的作用，本研究首先對(duì)非干眼組和干眼組病人的一般臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組眼角膜疾病史、瞼板腺功能障礙的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、麻醉方式、核硬度分級(jí)及合并高血壓等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示眼角膜疾病和瞼板腺功能障礙可能影響干眼癥的發(fā)生。黃根山等［17］研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，IL-2、IL-6在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥病人血清中表達(dá)明顯增加，且干眼癥病人IL-2、IL-6表達(dá)水平高于非干眼癥病人。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，非干眼組病人術(shù)后IL-20無(wú)明顯變化，而干眼組病人術(shù)后IL-20水平明顯升高。這提示血清IL-20可能參與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的進(jìn)程。

當(dāng)眼部炎癥因子表達(dá)異常時(shí)，晶狀體通常會(huì)被氧自由基清除系統(tǒng)保護(hù)，從而免受氧化損傷，但隨著年齡的增加，氧自由基清除系統(tǒng)的功能逐漸減弱，導(dǎo)致眼部相關(guān)疾病的發(fā)生率不斷增加［18］。干眼癥是一種眼表多因素疾病，以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為特征，并伴有一定的眼部癥狀［19］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前、后非干眼組病人BUT、CFL積分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而干眼組病人CFL積分在術(shù)后明顯升高，BUT明顯降低，并且兩組BUT與CFL積分在術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谏鲜龅膶?shí)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行分析：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人可能通過(guò)增加炎癥因子IL-20的表達(dá)水平，使導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性發(fā)生異常，從而增加術(shù)后發(fā)生干眼癥的風(fēng)險(xiǎn)。

為了進(jìn)一步探究血清IL-20與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥發(fā)生的相關(guān)性，本研究通過(guò)Pearson法及Spearman法分析顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的病人血清中IL-20與BUT呈負(fù)相關(guān)，IL-20與CFL積分呈正相關(guān)，這進(jìn)一步表明血清IL-20水平與術(shù)后干眼癥的發(fā)生呈正相關(guān)。曹婷等［20］研究發(fā)現(xiàn)，IL-1、TNF-α等炎癥因子的增加可激活MAPK信號(hào)通路，從而導(dǎo)致結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)多種炎性因子發(fā)生堆積最終發(fā)生干眼癥。本研究發(fā)現(xiàn)血清IL-20、BUT均是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的影響因素。這提示當(dāng)眼部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)可使炎癥因子IL-20的表達(dá)水平增加，淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，淚液分泌減少，從而引起干眼癥疾病的發(fā)生。

綜上所述，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人血清IL-20高表達(dá)，與術(shù)后發(fā)生干眼癥呈正相關(guān)，血清IL-20有望成為判定白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生干眼癥的潛在血清學(xué)指標(biāo)。由于本研究樣本例數(shù)較少，研究方法比較單一，未涉及在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥的過(guò)程中IL-20對(duì)信號(hào)通路傳導(dǎo)的影響，未來(lái)仍需更大的樣本進(jìn)行多方面研究來(lái)證實(shí)血清IL-20在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生干眼癥等疾病中的作用，使其更好地應(yīng)用于臨床。