李琪，曹陽(yáng)，王琳，何淑英

作者單位：1貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉系，貴州 貴陽(yáng)550000；2廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州510000

Brugada綜合征（BrS）是一種遺傳性常染色體疾病，并表現(xiàn)出與年齡和性別有關(guān)的發(fā)作率，男性的發(fā)病率是女性的8倍［1］，它具有不完全外顯性，通常表現(xiàn)為正常心臟結(jié)構(gòu)的特征心電圖改變，BrS的心電圖特點(diǎn)以右心前導(dǎo)聯(lián)的特殊變化為特征，表現(xiàn)為右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V1～V3），同時(shí)可能伴有右側(cè)束支阻滯［2］。在休息或睡眠時(shí)，由于迷走神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位，容易發(fā)生惡性心律失常，雖然這種情況較少見，但影響極其嚴(yán)重，可能導(dǎo)致死亡，這正是它的臨床特性。而唯一有效的治療是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）［3］。這種染色體疾病，主要是因?yàn)镾CN5A或其他基因功能喪失所致［4］，而攜帶SCN5A基因增大了重大心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)，因此它是BrS病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具［5］。同時(shí)它是一種心臟離子通道病，BrS中的鈉通道病改變了鈉離子（Na+）、鈣離子（Ca2+）以及鉀離子（K+）通道，使病人容易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和心源性猝死。IC類鈉通道阻斷劑會(huì)引起最明顯的ST段抬高，被認(rèn)為是揭示BrS的原因［6］，由于其心電圖的間歇性特點(diǎn)，通?？梢酝ㄟ^(guò)鈉離子通道阻斷劑來(lái)揭示BrS心電圖的變化，從而進(jìn)行診斷［7］。目前由于BrS的低發(fā)病率，缺乏大型前瞻性研究［8］，指南都是基于BrS病理生理機(jī)制和少數(shù)病例制定，多種因素如藥物、發(fā)熱、應(yīng)激，電解質(zhì)失衡、體位改變等均可能導(dǎo)致圍術(shù)期惡性心律失常的發(fā)生。筆者旨在通過(guò)報(bào)告2例不同臨床結(jié)局BrS的圍術(shù)期麻醉過(guò)程，以期為臨床提供麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。

1 一般資料

1.1 病例概況 病例1，72歲男性，因腹股溝疝全身麻醉下行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。病人有近30年的暈厥史，發(fā)作時(shí)呼之不應(yīng)，持續(xù)40～60 s，醒后伴有胸悶及心前區(qū)疼痛，冠脈造影檢查未見明顯狹窄，2013年診斷為BrS，根據(jù)指南植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。植入ICD后無(wú)暈厥發(fā)作，2016年因下肢靜脈曲張全身麻醉下行手術(shù)治療，在圍手術(shù)期間并未發(fā)生惡性心律失常事件，2018年3月5日心電圖顯示：（1）電軸輕度左偏；（2）完全右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）BrSⅠ型（圖1），而2022年4月18日入院心電圖并未見明顯的Brugada波（圖2），表現(xiàn)出間歇性的心電圖表現(xiàn)。心臟彩超顯示二尖瓣主動(dòng)脈瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，左心室收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)為64%，而心肌酶、血常規(guī)以及凝血指標(biāo)均未見明顯改變。其家族中并無(wú)該疾病史，術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診建議調(diào)節(jié)起搏器功能模式后再行手術(shù)治療。

圖1 病例1在2018年3月5日查出BrSⅠ型心電圖形（V1，V2，V3導(dǎo)聯(lián)穹頂型ST段抬高≥2 mm）

圖2 病例1在2022年4月18日查出介于Brugada波Ⅱ型和Ⅲ型之間心電圖形

病例2，58歲男性，BrS，因“軀干左上肢雙下肢燒傷15%Ⅱ～Ⅲ”擬行“軀干雙下肢切痂植皮術(shù)”，病人住院期間首次心電圖提示（2015年7月29日）：（1）心房顫動(dòng)；（2）非陣發(fā)性室室性心動(dòng)過(guò)速；（3）偶見心室起搏；（4）電軸顯著右偏（圖3），而在4 d后的心電圖表現(xiàn)：（1）肢體導(dǎo)聯(lián)；（2）竇性心律；（3）偶發(fā)室性早搏；（4）電軸顯著左偏（圖4），有“跳躍性”的心電圖變化，而病人心肌酶、心臟彩超、胸片等相關(guān)檢查基本正常。2例病例心電圖都表現(xiàn)出跳躍性特點(diǎn)，因此臨床上有一定的漏診率。

圖3 病例2在2015年7月29日查出電軸顯著右偏心電圖形

圖4 病例2在2015年8月3日復(fù)查出現(xiàn)電軸顯著左偏心電圖形

1.2 麻醉經(jīng)過(guò) 病例1：在告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，病人被送入手術(shù)室行常規(guī)監(jiān)護(hù)、血氧飽和度（SaO2）、血壓（BP），同時(shí)備阿托品、異丙腎上腺素、除顫儀等搶救物品、并行有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺，連接Vigileo監(jiān)測(cè)每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）、心排指數(shù)（CI）以及心排血量（CO）等相關(guān)指標(biāo)，開放外周靜脈后予依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg、異酚1.6 mg/kg誘導(dǎo)，選用7.0號(hào)氣管導(dǎo)管，術(shù)中予1%～2%七氟烷、1.6 mg·kg-1·h-1異泊酚、0.05～0.10μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨0.16 mg·kg-1·h-1維持麻醉深度，誘導(dǎo)后予腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中BIS值維持在35～55，術(shù)中血?dú)夥治鎏崾锯}離子下降至1.10 mmol/L，鉀離子下降至3.3 mmol/L，予以補(bǔ)充鈣離子和鉀離子，術(shù)畢鈣離子上升至1.13 mmol/L，鉀上升至3.7 mmol/L，積極處理內(nèi)環(huán)境的變化。而發(fā)熱是誘發(fā)BrS病人心律失常的因素之一，我們對(duì)病人進(jìn)行了體溫監(jiān)測(cè)，體溫在術(shù)中并未發(fā)生明顯波動(dòng)。病人術(shù)中的生命體征都很穩(wěn)定，術(shù)中因心率降至50次/分用過(guò)1次阿托品（0.5 mg），而后心率始終維持在50次/分以上。出血量極少，補(bǔ)液包括750 mL乳酸林格氏液和500 mL的明膠。在手術(shù)過(guò)程中因電刀可能會(huì)影響ICD的運(yùn)行，因此，我們?cè)谛g(shù)前與外科醫(yī)生進(jìn)行交流并關(guān)閉了電刀。圍術(shù)期起搏器并未關(guān)閉，而是在術(shù)前調(diào)整起搏模式為非同步起搏模式，并在術(shù)后恢復(fù)術(shù)前起搏模式。

病例2：由于BrS的罕見性，術(shù)前并未診斷出BrS，因此術(shù)前對(duì)該病人的評(píng)估與準(zhǔn)備均不充分。病人被送入手術(shù)室后，依次按體質(zhì)量（公斤）予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、異丙酚和順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，予丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉深度維持，術(shù)畢常規(guī)使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。然而，病人第1次手術(shù)結(jié)束，在等待拔管的過(guò)程中，心電圖突然表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏和陣發(fā)性室速，立即予以硫酸鎂、烏司他丁等搶救藥物治療，后帶管送入ICU治療，送入ICU后病人被搶救成功，并且恢復(fù)意識(shí)，各項(xiàng)生命體征都很平穩(wěn)。因病情需要，12 d后病人再次行“右下肢、軀干清創(chuàng)術(shù)”，此次病人在術(shù)中生命體征表現(xiàn)得相對(duì)平穩(wěn)，但在術(shù)后拔管30 min后突然出現(xiàn)室顫，立即予以輔助通氣、胸外按壓、藥物注射（異丙腎、胺碘酮、腎上腺素）、氣管插管、除顫、體外起搏等一系列搶救措施，經(jīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診建議后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

病例1：手術(shù)持續(xù)2 h左右，手術(shù)結(jié)束前常規(guī)停維持藥，送麻醉恢復(fù)室（PACU）進(jìn)行觀察，待病人自主呼吸恢復(fù)、肌張力恢復(fù)后順利拔管。整個(gè)住院期間均無(wú)惡性心律失常事件的發(fā)生，2 d后出院。

病例2：該病人轉(zhuǎn)入ICU后再次被成功救治，并且在一段時(shí)間后順利出院。但不幸的是，該病人在隨訪的1年內(nèi)由于發(fā)生惡性心律失常死于家中。經(jīng)查閱資料后，該病人被確診為BrS病人。

3 討論

3.1 BrS圍術(shù)期植入ICD 術(shù)中平穩(wěn)的麻醉手術(shù)狀態(tài)并不能降低后續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，由于早期對(duì) BrS的認(rèn)識(shí)不夠充分，且沒(méi)有正確的評(píng)估和充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，導(dǎo)致了2種不同的圍術(shù)期事件與臨床結(jié)局，后者在2次手術(shù)結(jié)束時(shí)均出現(xiàn)了惡性心律失常事件，雖然最后都搶救成功，但是在隨訪的1年內(nèi)發(fā)生惡性心律失常而死亡。而前者在2次圍手術(shù)期并未發(fā)生惡性心律失常事件，兩種完全不同的臨床結(jié)局，很大程度上得益于心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的植入。雖然兩者的病患程度與手術(shù)后發(fā)生心律失常的情況不一樣，但后者如果術(shù)前植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）也許可改善預(yù)后，指南認(rèn)為在BrS中，唯一能夠降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的治療方法是ICD［3］。盡管ICD并發(fā)癥的高發(fā)生率是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，對(duì)于相對(duì)年輕的病人中，可能會(huì)增加不適當(dāng)電擊、住院和出院并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)CD的并發(fā)癥幾乎可以控制，而心源性猝死是不可挽回的，適當(dāng)?shù)腎CD干預(yù)可能減少心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)［9］。盡管對(duì)無(wú)癥狀病人中選擇性植入ICD的可行性還未達(dá)成共識(shí)，但至少應(yīng)該在圍術(shù)期連續(xù)使用體外除顫器墊。而診斷為Ⅰ型心電圖并有暈厥史，或存活下來(lái)的BrS心搏驟停病人，建議植入ICD［1］。ICD是麻醉醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題［10］，包括起搏器的電池壽命以及確定它在圍手術(shù)期是否足夠，同時(shí)手術(shù)室中外部除顫設(shè)備也是必要的。對(duì)于任何有ICD的病人，在了解病人對(duì)起搏器的依賴程度以及不同手術(shù)部位電刀對(duì)起搏器的影響后，需要對(duì)起搏器的起搏模式進(jìn)行調(diào)控。前一病例在術(shù)前對(duì)此進(jìn)行了起搏器的模式調(diào)節(jié)，對(duì)于有臨床癥狀的brugada綜合征病人，如需行非相關(guān)手術(shù)，相比ICD的各種并發(fā)癥，術(shù)前植入起搏器是保證圍術(shù)期安全的最關(guān)鍵一步。

3.2 誘發(fā)BrS圍術(shù)期惡性心律失常不良事件的多種因素 麻醉醫(yī)師通常需要制定精確的診療計(jì)劃，以應(yīng)對(duì)圍術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。不但需要考慮麻醉期間的藥物及其副作用，還需要從多種因素考慮。由于藥物與心臟離子通道之間的作用，麻醉醫(yī)師常規(guī)使用的藥物可能會(huì)誘發(fā)惡性心律失常，BrS心臟病學(xué)會(huì)因異丙酚具有鈉通道阻塞特性，建議避免對(duì)BrS病人使用異丙酚，而Flamée等［11］發(fā)表在《麻醉學(xué)》上關(guān)于異丙酚與依托咪酯對(duì)BrS病人的心電圖效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其心電圖變化似乎沒(méi)有差別。此外，1篇對(duì)接受異丙酚麻醉的BrS病人在30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件的分析顯示，沒(méi)有證據(jù)表明存在惡性心律失常或顫動(dòng)［12］，對(duì)于延長(zhǎng)術(shù)中BrS病人異丙酚的輸注需要警惕，同時(shí)它的劑量不能超過(guò)4 mg·kg-1·h-1［13］，局麻藥（普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因）［14］可能引發(fā)BrS，這就需要對(duì)不同麻醉方式、麻醉藥物進(jìn)行抉擇。IC類抗心律失常藥物（普羅帕酮），β受體阻滯劑和α受體激動(dòng)劑，右美托咪定（支持的文獻(xiàn)）因?yàn)樵黾用宰呱窠?jīng)張力也不被推薦使用，膽堿能藥物新斯的明可能增加BrS病人的ST改變不被推薦［15］，此病人在術(shù)后拔管時(shí)并未使用。氯胺酮因?yàn)榫哂袆┝恳蕾囆遭c通道阻滯，也是不被推薦的［13］，而異丙腎上腺素則是治療BrS首選的β受體激動(dòng)劑，有人建議將奎尼丁作為BrS病人的預(yù)防性治療，但目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)證實(shí)它能降低心源性猝死（SCD）的風(fēng)險(xiǎn)［1］。同時(shí)其他可能引起ST段抬高并導(dǎo)致心律失常的因素也應(yīng)被考慮在內(nèi)，體溫管理不當(dāng)（發(fā)熱）［16］，電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀，高鈣）均可能引起嚴(yán)重后果，鈣在誘發(fā)BrS惡性心律失常中扮演著重要角色［15，17］，因此必須保持圍手術(shù)期的電解質(zhì)平衡。自主神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)影響B(tài)rSST段抬高機(jī)制中右心室心內(nèi)膜之間動(dòng)作電位梯度的平衡，體位改變可視為一個(gè)因素，在術(shù)中體位改變之前，足夠的麻醉深度和充分的鎮(zhèn)痛對(duì)維持自主神經(jīng)的平衡也是至關(guān)重要的［18］。

4 總結(jié)

由于BrS的特殊性，理想的麻醉技術(shù)尚在摸索之中，不同麻醉方式、麻醉藥物的選擇，以及各種可能引發(fā)圍術(shù)期惡性心律失常的潛在危險(xiǎn)因素都需慎重考慮。對(duì)潛在的惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，提供適當(dāng)?shù)膿尵仍O(shè)備和藥物至關(guān)重要，術(shù)前植入ICD可以降低圍術(shù)期心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。比較2例Brugada病人在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和臨床結(jié)局差異，提示我們應(yīng)遵循指南，除了圍術(shù)期的精確管理，加強(qiáng)對(duì)這些病人的心電圖監(jiān)測(cè)，術(shù)前植入ICD則是麻醉醫(yī)師掌握主動(dòng)權(quán)的關(guān)鍵，也最安全的保障。