李佳，何霞，李玲

作者單位：雅安市人民醫(yī)院檢驗科，四川 雅安625000

乙型肝炎病毒（HBV）是一種感染率較高的乙型肝炎致病病原體，目前全球妊娠期女性發(fā)生HBV感染情況仍較嚴峻［1］。HBV感染可引發(fā)慢性乙型肝炎，最終進展為肝硬化、肝衰竭等，嚴重影響病人生存［2］。其中妊娠合并慢性乙型肝炎病人較易并發(fā)妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP），出現(xiàn)凝血功能障礙和肝功能異常加重，可導致早產、產后出血等不良妊娠結局出現(xiàn)［3］。因此及時有效的評估HBV感染水平及慢性乙型肝炎病情進展，有助于有效控制病人病情，減少不良妊娠結局發(fā)生率。HBV前基因組RNA（HBV pgRNA）與肝組織中cccDNA活性及HBV感染水平有關［4］。前S1抗原（PreS1 Ag）持續(xù)陽性能夠提示HBV感染相關疾病的病情慢性化［5］。目前有關HBV pgRNA、PreS1 Ag與妊娠期慢性乙型肝炎合并ICP的研究較少。本研究擬通過檢測合并和未合并ICP的慢性乙型肝炎孕婦血清中HBV pgRNA、PreS1 Ag水平，分析二者與慢性乙型肝炎合并ICP發(fā)生的相關性，以探究二者的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2017年6月至2020年6月在雅安市人民醫(yī)院進行孕期檢查的慢性乙型肝炎孕婦279例作為研究對象，孕婦年齡范圍21～35歲，年齡（27.63±5.09）歲。納入標準：①慢性乙型肝炎診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》［6］；②ICP診斷符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》［7］；③單胎妊娠；④臨床資料完整。排除標準：①妊娠前有糖尿病、高血壓等基礎疾?。虎诤喜⒒加凶陨砻庖咝约膊?；③合并患有甲型、丙型肝炎等其他傳染性疾?。虎芎喜⒒加芯窦膊?。根據(jù)入組病人是否患有ICP分為合并ICP組43例、未合并ICP組236例。收集入組病人年齡、孕前身體質量指數(shù)（BMI）、ICP家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、初次妊娠比例及HBV表面抗原（HbsAg）水平、HBV e抗原（HbeAg）陽性率、HBV DNA含量、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）等臨床指標，并收集入組病人不良妊娠結局發(fā)生情況。本研究經雅安市人民醫(yī)院倫理委員會批準同意（批號20170426）。

合并ICP組與未合并ICP組年齡、孕前BMI及ICP家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、初次妊娠比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），合并ICP組慢性乙型肝炎病人HbsAg水平、HbeAg陽性率、HBV DNA含量及肝功能指標AST、ALT水平明顯高于未合并ICP組（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性乙型肝炎孕婦279例合并ICP組與未合并ICP組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 收集入組病人入院時進行常規(guī)檢測時剩余的血清3 mL，于-80 ℃超低溫冰箱中保存。

1.2.2 血清HBV pgRNA、PreS1 Ag水平檢測 采用磁珠法提取病毒核酸RNA后使用熒光定量PCR儀（美國ABI公司，型號7500）進行反轉錄、擴增。使用HBV pgRNA核酸檢測試劑盒（上海梵態(tài)生物科技有限公司，貨號FT-P37619R）進行HBV pgRNA水平檢測。

采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PreS1 Ag水平，試劑盒購自美國Sab公司（貨號EK12314），根據(jù)試劑盒說明書進行PreS1 Ag陰性和陽性判定。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。受試者操作特征（ROC）曲線分析血清HBV pgRNA、PreS1 Ag光密度［D（λ）］值對慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的診斷價值。采用Pearson法分析合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較 合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值及HBV pgRNA表達水平均明顯高于未合并ICP組（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性乙型肝炎孕婦279例合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較

2.2 血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的ROC曲線 血清HBV pgRNA診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的曲線下面積（AUC）為0.88［95%CI：（0.83，0.94）］，靈敏度為81.40%，特異度為80.50%，最大約登指數(shù)為0.619，截斷值取為3.76 log copies/mL。PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.83［95%CI：（0.76，0.90）］，靈敏度為76.70%，特異度為79.20%，截斷值為1.12，約登指數(shù)為0.559。二者聯(lián)合診斷的AUC為0.91［95%CI：（0.87，0.96）］，靈敏度為93.00%，特異度為78.40%，約登指數(shù)為0.71。

2.3 PreS1 Ag陽性表達與慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較 合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag陽性的慢性乙型肝炎病人血清HBV DNA、HBV pgRNA表達水平均明顯高于PreS1 Ag陰性表達病人（P＜0.05）。見表3。

表3 慢性乙型肝炎孕婦279例PreS1 Ag陽性表達與血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較/（log copies/mL，）

表3 慢性乙型肝炎孕婦279例PreS1 Ag陽性表達與血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較/（log copies/mL，）

注：ICP為妊娠期肝內膽汁淤積癥，HBV pgRNA為HBV前基因組RNA，HBV為乙型肝炎病毒，PreS1 Ag為前S1抗原。

例數(shù)HBV pgRNA組別合并ICP組PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性t，P值未合并ICP組PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性t，P值兩組比較t，P值PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性HBV DNA 38 5 5.24±0.33 4.64±0.25 3.90，0.010 8.17±0.35 6.97±0.26 26.26，0.003 160 76 3.33±0.27 2.37±0.21 2.36，0.023 5.32±0.86 4.92±0.63 3.62，＜0.001 20.01，＜0.001 7.20，＜0.001 37.49，＜0.001 23.17，＜0.001

2.4 合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平相關性 Pearson相關性分析顯示，合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA與HBV DNA表達水平均呈正相關（r=0.50、0.55，P＜0.001）。合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平均呈正相關（r=0.47、0.52，P＜0.001）。

2.5 合并ICP組與未合并ICP組慢性乙型肝炎病人妊娠結局比較 與未合并ICP組相比，合并ICP組慢性乙型肝炎病人的產后出血及早產的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。見表4。

表4 合并妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）組與未合并ICP組慢性乙型肝炎病人妊娠結局比較/例（%）

2.6 不同妊娠結局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較 發(fā)生不良妊娠結局病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值及HBV pgRNA表達水平均明顯高于未發(fā)生不良妊娠結局病人（P＜0.05），見表5。

表5 不同妊娠結局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較

3 討論

慢性乙型肝炎是由HBV感染引發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、肝臟疼痛等，若病情不能得到有效控制，其肝功能可能出現(xiàn)持續(xù)異常，進而導致肝臟疾病的發(fā)生［8］。慢性乙型肝炎病人在妊娠后由于激素代謝等的改變，會進一步激活炎癥反應和加重肝功能損害，ICP隨之發(fā)生［9］。妊娠期ICP主要表現(xiàn)為黃疸、肝功能異常、瘙癢等，是導致不良妊娠結局出現(xiàn)的重要影響因素之一。本研究中合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清ALT、AST水平明顯升高，與毛寶宏等［10］研究結果相似，表明合并ICP的慢性乙型肝炎病人肝功能損傷更加嚴重。

在HBV感染進展中，以cccDNA為模板進行反轉錄進而生成RNA是病毒復制的重要環(huán)節(jié)［11］。本研究中合并ICP組慢性乙型肝炎病人HbsAg水平、HbeAg陽性率、HBV DNA水平明顯高于未合并ICP組，表明HBV感染的持續(xù)進展可能激活機體免疫反應，通過產生保護性抗體清除HBV，造成肝細胞死亡增加和肝損傷的加重，進而影響ICP的發(fā)生［12-13］。

然而臨床需通過肝穿刺活檢才能進行cccDNA檢測，檢測結果不易獲取且對病人身體有一定傷害。HBV pgRNA屬于前基因組RNA，長約3.5 kb，是肝細胞中cccDNA的反轉錄產物［14］。血清HBV pgRNA可以反映肝內cccDNA及HBV pgRNA變化水平［15］。本研究顯示，合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA表達水平明顯高于未合并ICP組，提示血清HBV pgRNA表達水平升高可能與慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP有關。表明血清HBV pgRNA也有作為HBV感染誘導的肝疾病發(fā)生的血清標志物的潛力。本研究顯示，血清HBV pgRNA診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.88，靈敏度為81.40%，特異度為80.50%，說明HBV pgRNA可作為無創(chuàng)指標用于診斷慢性乙型肝炎孕婦是否合并ICP。進一步研究發(fā)現(xiàn)，合并ICP組及未合并ICP組血清HBV pgRNA與HBV DNA表達水平呈正相關，表明HBV pgRNA在HBV病毒復制中具有轉錄活性，能夠反映肝臟中HBV DNA的水平，進而提示病人肝功能損傷及疾病進展［16-17］。

在HBV病毒感染的進展中，PreS1 Ag也與HBV復制密切相關。PreS1 Ag由HBV前S1基因編碼，通過與肝細胞上其相應受體結合發(fā)揮促進HBV復制的作用［18］。本研究結果顯示，與未合并ICP組相比，合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值均明顯升高，說明其水平變化能夠用于診斷ICP。本研究ROC結果顯示，PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.83，靈敏度為76.70%，特異度為79.20%。為提高診斷效能，將其與HBV pgRNA聯(lián)合，結果顯示二者聯(lián)合診斷的AUC為0.91，靈敏度為93.00%，說明可將PreS1 AgD（λ）值聯(lián)合HBV pgRNA用于臨床診斷慢性乙型肝炎孕婦是否合并ICP。本研究發(fā)現(xiàn)，合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag陽性的慢性乙型肝炎病人血清HBV DNA表達水平明顯高于PreS1 Ag陰性表達病人，并且PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA具有正相關性，表明血清PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值升高也可能預示慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP。PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值升高能夠反映HBV病毒復制水平增加，導致病人肝損傷加重，進一步并發(fā)ICP，也可能成為慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP的血清標志物［19］。

本研究通過分析入組病人妊娠結局發(fā)現(xiàn)，合并ICP組慢性乙型肝炎病人的產后出血及早產的發(fā)生率明顯高于未合并ICP組，且與未發(fā)生不良妊娠結局相比，發(fā)生不良妊娠結局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值水平及HBV pgRNA表達水平均明顯升高，表明隨著HBV感染和肝功能損傷的加劇，慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP后出現(xiàn)不良妊娠結局的概率增加，且血清PreS1 Ag、HBV pgRNA表達水平也有明顯變化，兩指標也能在一定程度上預示慢性乙型肝炎合并ICP病人不良妊娠結局的發(fā)生。

綜上所述，本研究中合并ICP的慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA表達水平明顯降低、PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值水平明顯升高，對ICP有一定診斷價值；兩者水平變化均與HBV DNA含量等HBV病毒感染程度有關，并可能預示病人不良妊娠結局的發(fā)生。但由于本研究納入的合并ICP的慢性乙型肝炎病人較少，兩者對慢性乙型肝炎合并ICP孕婦不良妊娠結局的預測價值尚需進一步納入樣本進行探究分析和驗證。