李佳，何霞，李玲

作者單位：雅安市人民醫(yī)院檢驗科，四川 雅安625000

乙型肝炎病毒（HBV）是一種感染率較高的乙型肝炎致病病原體，目前全球妊娠期女性發(fā)生HBV感染情況仍較嚴峻［1］。HBV感染可引發(fā)慢性乙型肝炎，最終進展為肝硬化、肝衰竭等，嚴重影響病人生存［2］。其中妊娠合并慢性乙型肝炎病人較易并發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP），出現(xiàn)凝血功能障礙和肝功能異常加重，可導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)［3］。因此及時有效的評估HBV感染水平及慢性乙型肝炎病情進展，有助于有效控制病人病情，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。HBV前基因組RNA（HBV pgRNA）與肝組織中cccDNA活性及HBV感染水平有關(guān)［4］。前S1抗原（PreS1 Ag）持續(xù)陽性能夠提示HBV感染相關(guān)疾病的病情慢性化［5］。目前有關(guān)HBV pgRNA、PreS1 Ag與妊娠期慢性乙型肝炎合并ICP的研究較少。本研究擬通過檢測合并和未合并ICP的慢性乙型肝炎孕婦血清中HBV pgRNA、PreS1 Ag水平，分析二者與慢性乙型肝炎合并ICP發(fā)生的相關(guān)性，以探究二者的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2017年6月至2020年6月在雅安市人民醫(yī)院進行孕期檢查的慢性乙型肝炎孕婦279例作為研究對象，孕婦年齡范圍21～35歲，年齡（27.63±5.09）歲。納入標(biāo)準：①慢性乙型肝炎診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》［6］；②ICP診斷符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》［7］；③單胎妊娠；④臨床資料完整。排除標(biāo)準：①妊娠前有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；②合并患有自身免疫性疾?。虎酆喜⒒加屑仔?、丙型肝炎等其他傳染性疾病；④合并患有精神疾病。根據(jù)入組病人是否患有ICP分為合并ICP組43例、未合并ICP組236例。收集入組病人年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ICP家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、初次妊娠比例及HBV表面抗原（HbsAg）水平、HBV e抗原（HbeAg）陽性率、HBV DNA含量、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等臨床指標(biāo)，并收集入組病人不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。本研究經(jīng)雅安市人民醫(yī)院倫理委員會批準同意（批號20170426）。

合并ICP組與未合并ICP組年齡、孕前BMI及ICP家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、初次妊娠比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），合并ICP組慢性乙型肝炎病人HbsAg水平、HbeAg陽性率、HBV DNA含量及肝功能指標(biāo)AST、ALT水平明顯高于未合并ICP組（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性乙型肝炎孕婦279例合并ICP組與未合并ICP組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 收集入組病人入院時進行常規(guī)檢測時剩余的血清3 mL，于-80 ℃超低溫冰箱中保存。

1.2.2 血清HBV pgRNA、PreS1 Ag水平檢測 采用磁珠法提取病毒核酸RNA后使用熒光定量PCR儀（美國ABI公司，型號7500）進行反轉(zhuǎn)錄、擴增。使用HBV pgRNA核酸檢測試劑盒（上海梵態(tài)生物科技有限公司，貨號FT-P37619R）進行HBV pgRNA水平檢測。

采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PreS1 Ag水平，試劑盒購自美國Sab公司（貨號EK12314），根據(jù)試劑盒說明書進行PreS1 Ag陰性和陽性判定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。受試者操作特征（ROC）曲線分析血清HBV pgRNA、PreS1 Ag光密度［D（λ）］值對慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的診斷價值。采用Pearson法分析合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較 合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值及HBV pgRNA表達水平均明顯高于未合并ICP組（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性乙型肝炎孕婦279例合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較

2.2 血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的ROC曲線 血清HBV pgRNA診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的曲線下面積（AUC）為0.88［95%CI：（0.83，0.94）］，靈敏度為81.40%，特異度為80.50%，最大約登指數(shù)為0.619，截斷值取為3.76 log copies/mL。PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.83［95%CI：（0.76，0.90）］，靈敏度為76.70%，特異度為79.20%，截斷值為1.12，約登指數(shù)為0.559。二者聯(lián)合診斷的AUC為0.91［95%CI：（0.87，0.96）］，靈敏度為93.00%，特異度為78.40%，約登指數(shù)為0.71。

2.3 PreS1 Ag陽性表達與慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較 合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag陽性的慢性乙型肝炎病人血清HBV DNA、HBV pgRNA表達水平均明顯高于PreS1 Ag陰性表達病人（P＜0.05）。見表3。

表3 慢性乙型肝炎孕婦279例PreS1 Ag陽性表達與血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較/（log copies/mL，）

表3 慢性乙型肝炎孕婦279例PreS1 Ag陽性表達與血清HBV pgRNA、HBV DNA表達比較/（log copies/mL，）

注：ICP為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，HBV pgRNA為HBV前基因組RNA，HBV為乙型肝炎病毒，PreS1 Ag為前S1抗原。

例數(shù)HBV pgRNA組別合并ICP組PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性t，P值未合并ICP組PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性t，P值兩組比較t，P值PreS1 Ag陽性PreS1 Ag陰性HBV DNA 38 5 5.24±0.33 4.64±0.25 3.90，0.010 8.17±0.35 6.97±0.26 26.26，0.003 160 76 3.33±0.27 2.37±0.21 2.36，0.023 5.32±0.86 4.92±0.63 3.62，＜0.001 20.01，＜0.001 7.20，＜0.001 37.49，＜0.001 23.17，＜0.001

2.4 合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA、PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，合并ICP組與未合并ICP組血清HBV pgRNA與HBV DNA表達水平均呈正相關(guān)（r=0.50、0.55，P＜0.001）。合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA表達水平均呈正相關(guān)（r=0.47、0.52，P＜0.001）。

2.5 合并ICP組與未合并ICP組慢性乙型肝炎病人妊娠結(jié)局比較 與未合并ICP組相比，合并ICP組慢性乙型肝炎病人的產(chǎn)后出血及早產(chǎn)的發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。見表4。

表4 合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）組與未合并ICP組慢性乙型肝炎病人妊娠結(jié)局比較/例（%）

2.6 不同妊娠結(jié)局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較 發(fā)生不良妊娠結(jié)局病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值及HBV pgRNA表達水平均明顯高于未發(fā)生不良妊娠結(jié)局病人（P＜0.05），見表5。

表5 不同妊娠結(jié)局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清HBV pgRNA、PreS1 Ag表達比較

3 討論

慢性乙型肝炎是由HBV感染引發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、肝臟疼痛等，若病情不能得到有效控制，其肝功能可能出現(xiàn)持續(xù)異常，進而導(dǎo)致肝臟疾病的發(fā)生［8］。慢性乙型肝炎病人在妊娠后由于激素代謝等的改變，會進一步激活炎癥反應(yīng)和加重肝功能損害，ICP隨之發(fā)生［9］。妊娠期ICP主要表現(xiàn)為黃疸、肝功能異常、瘙癢等，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)的重要影響因素之一。本研究中合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清ALT、AST水平明顯升高，與毛寶宏等［10］研究結(jié)果相似，表明合并ICP的慢性乙型肝炎病人肝功能損傷更加嚴重。

在HBV感染進展中，以cccDNA為模板進行反轉(zhuǎn)錄進而生成RNA是病毒復(fù)制的重要環(huán)節(jié)［11］。本研究中合并ICP組慢性乙型肝炎病人HbsAg水平、HbeAg陽性率、HBV DNA水平明顯高于未合并ICP組，表明HBV感染的持續(xù)進展可能激活機體免疫反應(yīng)，通過產(chǎn)生保護性抗體清除HBV，造成肝細胞死亡增加和肝損傷的加重，進而影響ICP的發(fā)生［12-13］。

然而臨床需通過肝穿刺活檢才能進行cccDNA檢測，檢測結(jié)果不易獲取且對病人身體有一定傷害。HBV pgRNA屬于前基因組RNA，長約3.5 kb，是肝細胞中cccDNA的反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物［14］。血清HBV pgRNA可以反映肝內(nèi)cccDNA及HBV pgRNA變化水平［15］。本研究顯示，合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA表達水平明顯高于未合并ICP組，提示血清HBV pgRNA表達水平升高可能與慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP有關(guān)。表明血清HBV pgRNA也有作為HBV感染誘導(dǎo)的肝疾病發(fā)生的血清標(biāo)志物的潛力。本研究顯示，血清HBV pgRNA診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.88，靈敏度為81.40%，特異度為80.50%，說明HBV pgRNA可作為無創(chuàng)指標(biāo)用于診斷慢性乙型肝炎孕婦是否合并ICP。進一步研究發(fā)現(xiàn)，合并ICP組及未合并ICP組血清HBV pgRNA與HBV DNA表達水平呈正相關(guān)，表明HBV pgRNA在HBV病毒復(fù)制中具有轉(zhuǎn)錄活性，能夠反映肝臟中HBV DNA的水平，進而提示病人肝功能損傷及疾病進展［16-17］。

在HBV病毒感染的進展中，PreS1 Ag也與HBV復(fù)制密切相關(guān)。PreS1 Ag由HBV前S1基因編碼，通過與肝細胞上其相應(yīng)受體結(jié)合發(fā)揮促進HBV復(fù)制的作用［18］。本研究結(jié)果顯示，與未合并ICP組相比，合并ICP組慢性乙型肝炎病人血清PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值均明顯升高，說明其水平變化能夠用于診斷ICP。本研究ROC結(jié)果顯示，PreS1 Ag D（λ）值診斷慢性乙型肝炎孕婦合并ICP的AUC為0.83，靈敏度為76.70%，特異度為79.20%。為提高診斷效能，將其與HBV pgRNA聯(lián)合，結(jié)果顯示二者聯(lián)合診斷的AUC為0.91，靈敏度為93.00%，說明可將PreS1 AgD（λ）值聯(lián)合HBV pgRNA用于臨床診斷慢性乙型肝炎孕婦是否合并ICP。本研究發(fā)現(xiàn)，合并ICP組與未合并ICP組血清PreS1 Ag陽性的慢性乙型肝炎病人血清HBV DNA表達水平明顯高于PreS1 Ag陰性表達病人，并且PreS1 Ag D（λ）值與HBV DNA具有正相關(guān)性，表明血清PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值升高也可能預(yù)示慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP。PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值升高能夠反映HBV病毒復(fù)制水平增加，導(dǎo)致病人肝損傷加重，進一步并發(fā)ICP，也可能成為慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP的血清標(biāo)志物［19］。

本研究通過分析入組病人妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，合并ICP組慢性乙型肝炎病人的產(chǎn)后出血及早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于未合并ICP組，且與未發(fā)生不良妊娠結(jié)局相比，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的慢性乙型肝炎合并ICP病人血清PreS1 Ag陽性表達率、PreS1 Ag D（λ）值水平及HBV pgRNA表達水平均明顯升高，表明隨著HBV感染和肝功能損傷的加劇，慢性乙型肝炎病人并發(fā)ICP后出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的概率增加，且血清PreS1 Ag、HBV pgRNA表達水平也有明顯變化，兩指標(biāo)也能在一定程度上預(yù)示慢性乙型肝炎合并ICP病人不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，本研究中合并ICP的慢性乙型肝炎病人血清HBV pgRNA表達水平明顯降低、PreS1 Ag陽性表達率及D（λ）值水平明顯升高，對ICP有一定診斷價值；兩者水平變化均與HBV DNA含量等HBV病毒感染程度有關(guān)，并可能預(yù)示病人不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但由于本研究納入的合并ICP的慢性乙型肝炎病人較少，兩者對慢性乙型肝炎合并ICP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值尚需進一步納入樣本進行探究分析和驗證。