劉小慧 賀曼曼 謝新寧 馮運(yùn)章 馮 喆

(邯鄲市中心醫(yī)院普外二科,邯鄲 056001)

Trocar部位疝(trocar site hernia,TSH)是腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥,De Alwis等[1]報(bào)道其發(fā)生率為0.65%～2.8%,Ahlqvist等[2]對(duì)腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后患者進(jìn)行俯臥位CT檢查,TSH高達(dá)21.5%(17/79)。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及,TSH發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。TSH可導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,需提高對(duì)該病的重視[1,4]。本研究回顧性分析2019年1月～2023年1月我科收治的12例TSH臨床資料,總結(jié)其臨床特征及診療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男4例,女8例。年齡25～76歲,平均58.8歲。BMI 21.5～36,平均26.7。腹腔鏡手術(shù)為普通外科7例,婦科3例,泌尿外科2例。惡性腫瘤6例,良性疾病6例。具體見(jiàn)表1、2。

表1 12例trocar部位疝(TSH)基本資料和腹腔鏡trocar情況

表2 12例trocar部位疝(TSH)的表現(xiàn)和診治結(jié)果

首發(fā)癥狀為典型腸梗阻癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐)8例,trocar切口遷延不愈伴滲液1例,無(wú)明顯癥狀因腹部包塊就診3例。

腹部查體:腹部包塊7例,其中3例伴壓痛(1例合并急性腹膜炎),余4例無(wú)壓痛。腹部膨隆4例(1例合并急性腹膜炎);1例trocar部位皮膚紅腫、發(fā)黑。

既往病史:例1、2合并高血壓,例3合并2型糖尿病,例8合并高血壓、高脂血癥,例9合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、間質(zhì)性肺炎。余患者既往體健。

實(shí)驗(yàn)室檢查:均行血常規(guī)及生化、凝血功能檢測(cè)。6例(例2、5、7、9、11、12)白細(xì)胞升高,(12.0～23.4)(16.4±4.8)×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L];血紅蛋白96～158(127.7±18.6)g/L(正常值130～175 g/L);血小板(141～433)(240.6±87.0)×109/L[正常值(125～350)×109/L];白蛋白33.3～48.0(41.0±4.8)g/L(正常值40～55 g/L);空腹血糖4.5～9.2(5.8±1.4)mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L);4例(例1、3、5、9)D-二聚體升高,1.1～3.3(2.4±0.9)mg/L(正常值0～0.55 mg/L),余凝血指標(biāo)正常。9例行降鈣素原檢測(cè),6例(例1、3、5、7、8、9)升高,0.10～5.80(中位值1.20 ng/ml)(正常值0～0.25 ng/ml)。

影像學(xué)檢查:9例行腹部CT檢查確診TSH,典型CT表現(xiàn)為trocar部位腹壁腹膜、肌層欠連續(xù),疝內(nèi)容物(腸管或大網(wǎng)膜等)突出于皮下,伴腸梗阻者可見(jiàn)典型液氣平面(圖1～4)。其余3例分別通過(guò)小腸造影、腹部MRI、腹平片聯(lián)合腹部彩超確診。

圖1 例1的CT資料:A.右下腹trocar部位疝,腸管疝出(紅箭頭);B.小腸多發(fā)液氣平面,提示腸梗阻(紅箭頭)

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 由本科室兩位副主任醫(yī)師共同診斷,主要診斷依據(jù):①具有腹腔鏡手術(shù)史,術(shù)后trocar部位發(fā)生疝;②具有trocar部位疝的影像學(xué)證據(jù)。

1.2.2 手術(shù)方法 1例(例3)拒絕手術(shù),其余11例手術(shù)治療,其中3例(例4、6、10)擇期手術(shù),8例有腸梗阻癥狀急診手術(shù)。自trocar部位做縱切口,根據(jù)腹壁缺損大小酌情游離周?chē)M織至缺損邊緣超過(guò)5 cm。7例術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生TSH,切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織即見(jiàn)皮下、腱膜外嵌頓的小腸,無(wú)疝囊,分離小腸與周?chē)M織的粘連,根據(jù)有無(wú)腸壞死選擇腸切除或腸還納,因腹壁缺損均較小(最大者約2.5 cm),應(yīng)用7號(hào)絲線直接關(guān)閉腹膜筋膜層。4例術(shù)后3個(gè)月以上發(fā)生TSH,打開(kāi)皮膚、皮下組織,見(jiàn)典型疝囊結(jié)構(gòu),打開(kāi)疝囊,游離至疝囊頸部,探查內(nèi)容物有無(wú)缺血壞死,必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)切口便于探查并選擇術(shù)式。因腹壁缺損時(shí)間長(zhǎng)且伴有周?chē)M織肌肉分離,應(yīng)用7號(hào)絲線關(guān)閉腹膜筋膜層后,采用Onlay疝修補(bǔ)術(shù)防止術(shù)后復(fù)發(fā)。在腹壁脂肪層與肌鞘之間放置補(bǔ)片修補(bǔ),補(bǔ)片鋪平后適形修剪邊角,3-0可吸收線將之與肌鞘間斷縫合固定。均采用聚丙烯材質(zhì)平片(善釋,PAFR,10 cm×15 cm,北京天助暢運(yùn)醫(yī)療公司,國(guó)械注準(zhǔn)20173460899)。8例急診手術(shù)中4例探查小腸無(wú)明顯壞死,行小腸還納、腹壁逐層縫合術(shù);3例合并小腸壞死行小腸部分切除吻合術(shù);僅1例存在疝囊,囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸,行大網(wǎng)膜部分切除、橫結(jié)腸還納、Onlay疝修補(bǔ)術(shù)。擇期手術(shù)3例均行Onlay疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后均自切口下放置負(fù)壓引流管引流,腹帶加壓包扎切口,引流液清亮且<30 ml/d為拔管指征。術(shù)后避免重體力勞動(dòng)1年。惡性腫瘤患者根據(jù)術(shù)后病理繼續(xù)后續(xù)化療及復(fù)查。采用電話或微信進(jìn)行隨訪,隨訪截止日期2023年1月。

2 結(jié)果

1例(例3)無(wú)腸梗阻癥狀,因右下腹trocar部位遷延不愈就診,CT提示腹壁結(jié)節(jié)樣軟組織密度,切口探查發(fā)現(xiàn)為大網(wǎng)膜纖維脂肪組織全層脫出(脂肪顆粒較為粗大,與皮下脂肪有明顯區(qū)別),因此診斷TSH,建議手術(shù)修補(bǔ),但患者拒絕手術(shù)。其余11例行開(kāi)放性手術(shù),手術(shù)順利,平均出血量50 ml(20～100 ml)。例1急診手術(shù)小腸壞死行腸切除吻合,腹腔感染較重,術(shù)后1周仍未恢復(fù)排氣排便,診斷“炎性腸梗阻”,行小腸減壓管置入術(shù),術(shù)后18 d出院,后續(xù)XELOX方案化療。例4擇期行Onlay修補(bǔ)術(shù),術(shù)后6 h切口出血約600 ml,急診行二次手術(shù),見(jiàn)創(chuàng)面廣泛滲血,確切止血,腹帶加壓包扎,更換為無(wú)負(fù)壓引流管引流,術(shù)后16 d出院。其余9例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。

12例隨訪時(shí)間5～48個(gè)月,中位13個(gè)月。例3未手術(shù)患者隨訪9個(gè)月,已完成化療,但右下腹trocar部位皮膚未愈合,仍有硬結(jié)及間斷滲液,無(wú)明顯腸梗阻癥狀。例10膽管癌患者TSH術(shù)后11個(gè)月因肝臟、肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。其余10例無(wú)疝復(fù)發(fā),惡性腫瘤患者無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

理論上TSH可發(fā)生于各學(xué)科的腹部手術(shù)后,本組11例包括普通外科、婦科、泌尿外科。值得注意的是,3例婦科術(shù)后TSH中,2例(例5和例12)發(fā)生小腸壞死,1例(例7)卵巢畸胎瘤術(shù)后3 d即出現(xiàn)腸梗阻癥狀,婦科醫(yī)師以“術(shù)后炎性腸梗阻”進(jìn)行保守治療,至術(shù)后7 d癥狀持續(xù)加重請(qǐng)普外科會(huì)診,查體右下腹trocar部位似觸及包塊(因肥胖影響觀察),腹部CT明確為T(mén)SH,才進(jìn)行急診手術(shù),提示微創(chuàng)外科各領(lǐng)域醫(yī)師均需提高對(duì)TSH的認(rèn)識(shí),提高早期識(shí)別診斷能力。

影響TSH發(fā)生的因素主要包括患者因素和技術(shù)因素兩個(gè)方面。患者因素主要包括高齡、肥胖、切口感染、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、化療等[3,5];技術(shù)因素主要包括trocar直徑和位置、trocar部位操作過(guò)度、筋膜層關(guān)閉不全、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、延長(zhǎng)切口取標(biāo)本等[5,6]。其中肥胖、trocar直徑和位置是TSH的主要預(yù)后因素[3,6]。肥胖患者由于皮下脂肪組織多,暴露困難,往往難以完整關(guān)閉腹膜、筋膜層[7]。本組4例肥胖(BMI≥28),其中1例BMI 36,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后12個(gè)月右上腹5 mm trocar處發(fā)生TSH,此切口有引流管放置史,無(wú)其他合并癥,提示肥胖患者trocar部位放置引流管需更加謹(jǐn)慎。trocar直徑直接影響TSH。96%的TSH發(fā)生在直徑≥10 mm的trocar部位[6],本組為92%(11/12)。Ki等[8]認(rèn)為T(mén)SH最容易發(fā)生于中線臍部位,原因在于白線無(wú)肌肉覆蓋,愈合慢,且經(jīng)常經(jīng)此部位延長(zhǎng)切口取手術(shù)標(biāo)本。本組與之不同,左、右下腹部TSH占75%(9/12),可能與本組部分患者自下腹部trocar部位取標(biāo)本、放置引流管有關(guān),如2例急性闌尾炎自左下腹trocar部位取標(biāo)本,可能存在擴(kuò)大切口;1例多發(fā)子宮肌瘤自右下腹切口肌瘤旋切取標(biāo)本,將12 mm切口延長(zhǎng)至15 mm,既有擴(kuò)大切口,又有trocar部位過(guò)度操作。

TSH的臨床表現(xiàn)各異,主要取決于疝內(nèi)容物[9]。如疝內(nèi)容物為小腸,可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn),甚至腸壞死,需急診手術(shù)[4,10];疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜者可無(wú)明顯癥狀[9]。Tonouchi等[11]將TSH分為三類(lèi):①以腹膜、前后筋膜層裂開(kāi)為特征的早發(fā)型;②以前后筋膜層裂開(kāi),腹膜完整構(gòu)成疝囊為特征的遲發(fā)型;③以腹壁全層裂開(kāi),腹內(nèi)臟器或組織突出為特征的特殊型。早發(fā)型多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi),由于缺損較窄,腸壁易通過(guò)trocar部位發(fā)生Richter疝[1]。遲發(fā)型多于術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生,常表現(xiàn)為可觸及的局部腹壁腫物[1]。特殊型多在術(shù)后立即出現(xiàn),一般不超過(guò)10天[1,4]。本組早發(fā)型7例,遲發(fā)型4例(例4、6、8、10),特殊型1例(例3)。值得注意的是,例3雖然歸于特殊型,但因?yàn)轲迌?nèi)容物為大網(wǎng)膜,早期無(wú)腸梗阻癥狀,僅表現(xiàn)為trocar部位遷延不愈,紅腫,發(fā)黑,術(shù)后4個(gè)月才診斷,說(shuō)明該病的診斷極具挑戰(zhàn)性,很可能是引流管拔除過(guò)程中帶出大網(wǎng)膜導(dǎo)致,此外,術(shù)后化療可能影響trocar部位愈合。

該病的診斷主要依賴(lài)細(xì)致的體格檢查和腹部CT[4,12]。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)trocar部位包塊、壓痛等。本組體格檢查58%(7/12)有腹部包塊,可無(wú)疼痛或伴壓痛,合并腸嵌頓壞死可出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn);33%(4/12)有腹部膨隆,多與腸梗阻有關(guān),但相對(duì)肥胖患者或非普通外科醫(yī)師在早期可能難于甄別。例5因多發(fā)子宮肌瘤在婦科接受腹腔鏡手術(shù),術(shù)后4 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐伴腹脹,查體僅表現(xiàn)腹部膨隆,婦科醫(yī)師查立位腹平片提示腸梗阻,按“腸梗阻”保守治療,癥狀稍減輕后又加重,至術(shù)后10 d行泛影葡胺小腸造影,見(jiàn)含有泛影葡胺的部分小腸疝入右下腹trocar部位,此時(shí)才診斷為“機(jī)械性腸梗阻”,請(qǐng)普外科會(huì)診后明確診斷為T(mén)SH,行急診手術(shù)見(jiàn)小腸部分壞死。對(duì)其診療過(guò)程有3點(diǎn)反思:①若能早期識(shí)別TSH,是否可以減輕患者痛苦并避免小腸壞死?②普通外科醫(yī)師接診此患者是否有能力更早識(shí)別TSH?③非普通外科醫(yī)師是否需加強(qiáng)對(duì)TSH的警惕與認(rèn)識(shí)?在診斷不明確或疝內(nèi)容物特殊的腹股溝疝診療中首選超聲檢查,因?yàn)槌暷軌蜉^好地識(shí)別疝內(nèi)容物性質(zhì)[13]。然而TSH具有特殊性,因?yàn)橄蹈骨荤R手術(shù)后并發(fā)癥,當(dāng)診斷困難時(shí)我們推薦腹部CT,既能明確病因,又能排除手術(shù)區(qū)域相關(guān)并發(fā)癥干擾。此外,對(duì)于無(wú)癥狀TSH,俯臥位CT具有更高的檢出率[2]。當(dāng)臨床醫(yī)師接診腹腔鏡手術(shù)后具有腸梗阻表現(xiàn)的患者時(shí),建議將TSH作為一種鑒別疾病納入思考范圍。

TSH診斷后,要根據(jù)臨床表現(xiàn)快速制定合理治療方案。縫合或補(bǔ)片修復(fù)取決于筋膜缺損大小和患者的高危因素[1]。因累及腸道6小時(shí)即可發(fā)生腸壞死[4],早發(fā)性、特殊型TSH往往需要急診手術(shù),因缺損較小多選擇直接縫合。遲發(fā)型TSH具有完整疝囊,筋膜缺損較大,選擇補(bǔ)片修補(bǔ)。聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片治療腹股溝嵌頓疝安全可靠,因?yàn)槠渚W(wǎng)孔大,利于新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入網(wǎng)孔,也利于巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞穿行其中發(fā)揮早期抗感染能力[14]。因此我們選擇聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片進(jìn)行腹直肌前疝修補(bǔ)術(shù)。該術(shù)式簡(jiǎn)單易掌握,手術(shù)耗時(shí)短,且引流管放置于補(bǔ)片前方,對(duì)術(shù)后觀察切口出血及感染極為方便。對(duì)于不同類(lèi)型的TSH,手術(shù)方式的選擇需依據(jù)癥狀、合并癥、醫(yī)療資源、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)等綜合考量。因TSH合并腸梗阻影響氣腹建立并可能增加腸管損傷風(fēng)險(xiǎn),本組8例急診手術(shù)均選擇開(kāi)放性手術(shù)。3例擇期手術(shù)中2例因經(jīng)濟(jì)原因拒絕腹腔鏡手術(shù),1例因認(rèn)識(shí)到TSH為腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥而拒絕再次腹腔鏡手術(shù)。但開(kāi)放性手術(shù)我們也體會(huì)到一些弊端:全身麻醉后肌肉松弛,疝內(nèi)容物會(huì)自行還納腹腔,術(shù)者不能第一時(shí)間甄別腸管是否發(fā)生缺血壞死。尤其本組TSH多在左、右下腹部,小切口難以滿(mǎn)足小腸全面探查的要求,往往需要更大的切口暴露腹腔。相對(duì)而言,腹腔鏡下疝內(nèi)容物的探查與還納具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)[15]。因此,對(duì)于依從性好、具有腹腔鏡探查條件的TSH,鼓勵(lì)進(jìn)行腹腔鏡探查。值得一提的是,雖然例3疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜,因癥狀不明顯而拒絕手術(shù),但有發(fā)展為腸梗阻風(fēng)險(xiǎn),仍建議其手術(shù)修復(fù)[4]。

預(yù)防TSH的關(guān)鍵在于腹膜、筋膜層完整閉合[3,12]。目前多數(shù)研究?jī)A向于≥10 mm trocar的切口需要縫合[16,17],但也有5 mm、8 mm trocar切口發(fā)生TSH的報(bào)道[5,9,16,18]。因此,對(duì)有高危因素者,無(wú)論trocar大小,均建議確切縫合[16]。然而,在trocar較小、肥胖患者中,由于皮膚切口小、皮下脂肪多等因素,暴露和縫合困難。如例8,BMI 36,對(duì)5 mm trocar切口進(jìn)行腹膜、筋膜層完整縫合顯然存在技術(shù)難度。另外,本組42%(5/12)TSH部位有放置引流管史,其中例10因膽管癌行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后右上腹引流管與腹壁之間滲漏膽汁,推測(cè)經(jīng)trocar部位放置引流管以及與之相關(guān)的腹腔滲液刺激促進(jìn)TSH的發(fā)生,可能的原因如下:①引流管及引流液阻止或延緩筋膜層愈合[6];②放置引流管可能擴(kuò)大trocar部位切口[6];③引流管拔除過(guò)程中可能拉扯腸管或組織移位[18]。對(duì)于預(yù)防TSH,應(yīng)避免中線部位放置trocar,避免trocar部位放置引流管,術(shù)后直視下緩慢解除氣腹等[6,8,10,12]。對(duì)于腹膜、筋膜層的有效閉合,文獻(xiàn)報(bào)道各種縫合技術(shù)和縫合裝置:存在疝高危因素者需使用緩慢吸收縫線或不可吸收縫線縫合腹膜、筋膜層[8];Donmez等[7]報(bào)道一種持針器技術(shù)關(guān)閉trocar切口,也適用于肥胖患者,缺點(diǎn)是可能需延長(zhǎng)皮膚切口;Wani等[19]用腹膜內(nèi)組織鉗反方向上提筋膜,用直角牽開(kāi)器牽開(kāi)皮膚、皮下組織,從而直視下關(guān)閉切口,缺點(diǎn)是成本較高;Abu Gazala等[20]報(bào)道一種切口閉合裝置,原理是通過(guò)熱誘導(dǎo)膠原變性和交聯(lián)導(dǎo)致組織收縮,從而輕松、無(wú)需縫合地關(guān)閉筋膜層,但仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。目前國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療中心已經(jīng)有各種腹壁縫合器用于術(shù)后trocar切口閉合,強(qiáng)調(diào)腹膜、筋膜層共同關(guān)閉消除腹膜前間隙,但全國(guó)仍未普及。

總之,TSH常見(jiàn)表現(xiàn)為腸梗阻癥狀,延誤診斷可導(dǎo)致腸壞死,需引起重視。細(xì)致的體格檢查和腹部CT檢查有助于早期診斷。TSH多發(fā)生于直徑≥10 mm的trocar部位,下腹部最常見(jiàn)。有高危因素者需警惕trocar部位放置引流管對(duì)TSH發(fā)展的影響。該病以預(yù)防為主,預(yù)防的關(guān)鍵在于腹膜、筋膜層完整縫合。一旦確診TSH,宜盡早手術(shù)。