魏 濱 李斌龍 徐 懋 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科 北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進中心,北京 100191)

腹股溝疝是老年人一種常見疾病,目前手術(shù)仍然是最有效的治療方法。老年人多合并內(nèi)科疾病伴重要臟器功能減退,圍術(shù)期心腦血管意外等不良事件的風(fēng)險顯著提升,適宜的手術(shù)和麻醉方法將有助于降低這種風(fēng)險。腹股溝疝手術(shù)通常選用的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉以及局部浸潤麻醉,對于衰弱的老年人而言,以上麻醉方式均存在弊端[1,2]。椎管內(nèi)麻醉可能伴有血壓降低、呼吸抑制及尿潴留等并發(fā)癥,老年人骨質(zhì)增生、脊柱退變畸形、凝血功能異常等常使其臨床應(yīng)用受限;全身麻醉對呼吸循環(huán)功能影響較大;局部浸潤麻醉存在效果不穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛阻滯不全的缺陷。椎旁神經(jīng)阻滯(pavavertebral nerve block, PVNB)可以為腹股溝區(qū)域的手術(shù)提供良好的麻醉與鎮(zhèn)痛,兼具有對下肢運動能力和血流動力影響輕微的優(yōu)勢[3,4]。本研究通過回顧性觀察單節(jié)段PVNB在老年腹股溝疝患者中的應(yīng)用,以期探尋此類患者的更合理麻醉方式,為臨床提供借鑒。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2022年12月我院擇期開放式無張力腹股溝疝修補58例。均為男性。年齡(77.8±5.8)歲。BMI 20.4±3.6。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ級1例,Ⅱ級39例,Ⅲ級18例。合并原發(fā)性高血壓32例,冠心病19例,心律失常10例,慢性阻塞性肺疾病7例,糖尿病17例,陳舊性腦梗死9例,慢性腎功能不全3例。按照麻醉方式分為2組:單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(S組),選擇常規(guī)老年腹股溝疝患者;單節(jié)段PVNB(P組),選擇有脊柱疾病、控制不佳的原發(fā)性高血壓、冠心病和存在出血傾向不宜行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的老年腹股溝疝患者。2組患者一般資料差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,ASA分級≤Ⅲ級,單側(cè)腹股溝疝,接受開放無張力腹股溝疝修補術(shù);合并椎體壓縮骨折、退變性腰椎側(cè)彎、腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥等脊柱疾病;控制不佳的原發(fā)性高血壓或冠心病;存在出血傾向高風(fēng)險。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整,難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝、雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝,局麻藥過敏及阿爾茨海默病患者。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸注乳酸鈉林格氏液3～5 ml/kg。

P組患者超聲聯(lián)合外周神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下L1單節(jié)段PVNB:側(cè)臥位,患側(cè)在上,頭部墊薄枕,髖部略彎曲。先進行L1棘突定位,將超聲探頭置于腋中線和肋弓交界處,超聲探頭垂直于肋弓放置,確定第12肋。隨之超聲探頭由前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)滑動,實時追蹤第12肋超聲影像,直至確定T12橫突和棘突,利用記號筆標(biāo)志T12棘突,再向尾端標(biāo)記L1棘突。隨后對L1的棘突定位進行二次確認,觸摸患者髂嵴,通過其最高點的垂直線對應(yīng)L4棘突或L3/4棘突間隙,向患者頭端計數(shù)棘突,再次確認L1的棘突定位。定位完成后,消毒局部皮膚,鋪巾,無菌耗材包裹探頭,并將外周神經(jīng)刺激器與穿刺針相連,準(zhǔn)備進行穿刺。外周神經(jīng)刺激器起始電流1 mA,頻率2 Hz,脈沖寬度0.2 s。選取旁矢狀位切面、平面外入路進行穿刺,在平L1水平,觀察L1關(guān)節(jié)突和橫突以及腰大肌超聲影像,穿刺針越過L1橫突后,觀察并詢問患者是否有腹壁肌肉顫搐。當(dāng)上述靶肌肉出現(xiàn)顫搐后將刺激電流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉顫搐,給予0.4%羅哌卡因20 ml。單純外周神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下L1單節(jié)段PVNB的定位方法同上,外周神經(jīng)刺激器設(shè)置同上。穿刺點旁開后正中線1.5～2 cm,垂直進針,當(dāng)穿刺針觸及L1橫突后,記錄進針深度,退針并越過橫突,觀察并詢問患者是否有腹壁肌肉的顫搐。當(dāng)腹壁肌肉出現(xiàn)顫搐后將刺激電流降低至0.5 mA,若仍能引出靶肌肉顫搐,則給予0.4%羅哌卡因20 ml。若穿刺針越過L1橫突1 cm,仍未引述上述肌肉顫搐,則退針調(diào)制方向直至出現(xiàn)上述靶肌肉顫搐。穿刺完成后,穿刺點覆蓋無菌敷料,利用針刺法測定麻醉阻滯范圍。若阻滯平面低于T12或手術(shù)區(qū)域阻滯范圍不全,靜脈補救性給予芬太尼0.05～0.1 mg。若仍不能滿足手術(shù)更改為全身麻醉,定義為PVNB失敗。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯:側(cè)臥位,患側(cè)在下,頭部墊薄枕,屈曲頭部;髖部、膝部彎曲貼近腹部。穿刺選擇L3/4棘突間隙,旁開后正中線0.5～1 cm為穿刺點,采用25G穿刺針實施單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。當(dāng)清亮腦脊液流出后,緩慢向患側(cè)給予重比重0.5%布比卡因2 ml。穿刺完成后,穿刺點覆蓋無菌敷料,并令患者保持穿刺體位不動5 min,力爭麻醉平面控制于患側(cè)。隨后測定麻醉阻滯范圍,方法同上。若手術(shù)區(qū)域阻滯范圍不全,補救方法同上。若仍不能滿足手術(shù)更改為全身麻醉,定義為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、疝囊剝離時(T2)和關(guān)切口時(T3)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR),麻醉阻滯平面、麻醉效果、芬太尼補救率、局麻藥毒性反應(yīng)、外周神經(jīng)損傷、尿潴留和譫妄的發(fā)生情況。術(shù)后隨訪患者麻醉滿意度,采用Likert 5級[5]評估。針刺法測量麻醉阻滯平面,麻醉效果采用患者對疼痛反應(yīng)的數(shù)字評定量表(Number Rating Scale,NRS)進行評分:無疼痛(0分),效果優(yōu);輕度疼痛(1～3分),效果良;中度疼痛(4～6分),效果差;重度疼痛(7～10分),阻滯失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

58例順利接受手術(shù)治療,P組3例(10.3%)術(shù)中補救性給予芬太尼治療,S組1例(3.4%),2組差異無顯著性(P>0.05)。2組患者麻醉阻滯平面差異有顯著性(P<0.05),但麻醉效果和麻醉滿意度差異無顯著性(P>0.05),見表2。

表2 2組患者麻醉效果比較[n=29,M(P25,P75)]

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示:組內(nèi)患者MAP和HR在4個不同時點差異無顯著性(P>0.05),2組間患者MAP和HR在T0～T3差異也無顯著性(P>0.05),見表3。

表3 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

所有接受PVNB的患者均無發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)和外周神經(jīng)損傷。P組患者無術(shù)后尿潴留發(fā)生,S組7例(24.1%),2組尿潴留發(fā)生率差異有顯著性(P<0.05)。2組患者譫妄和惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險的差異無顯著性(P>0.05),見表4。

表4 2組患者麻醉并發(fā)癥比較(n=29)

3 討論

老年病人對麻醉和手術(shù)的耐受性差,圍術(shù)期麻醉風(fēng)險高,故老年腹股溝疝手術(shù)的麻醉管理具有獨特之處,麻醉方式不僅考慮要滿足手術(shù)需求,還要顧及老年人的身體狀況,選擇適宜的麻醉方案[4]。本研究結(jié)果顯示單節(jié)段PVNB可以為接受腹股溝疝修補術(shù)的老年患者提供完善的麻醉與鎮(zhèn)痛,有助于維持術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定,降低圍術(shù)期尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。因此,PVNB可以作為老年腹股溝疝患者麻醉方式的一種有益補充。

腹股溝區(qū)域的神經(jīng)支配主要源于髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)以及T12的外周分支,理論上同時阻滯上述神經(jīng)則可完成腹股溝疝修補手術(shù)。腹股溝疝手術(shù)的麻醉方式多樣,主要有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和局部浸潤麻醉。對于心肺功能正常的老年人,麻醉的方式可依據(jù)手術(shù)方式和患者的意愿選擇麻醉方式。對于合并疾病多,身體機能異常的老年人,要考慮衰弱相關(guān)的生理改變,制訂適宜的麻醉方案。椎管內(nèi)麻醉是開放腹股溝疝修補手術(shù)最常用的麻醉方式,雖然對患者循環(huán)和呼吸功能的影響不及全身麻醉,但考慮到穿刺難度、抗凝藥物使用和尿潴留等問題,不適合所有老年患者。老年人腰椎多伴有骨質(zhì)增生、退變畸形等問題常致使棘突間隙定位不清,不僅增加穿刺難度和失敗風(fēng)險,更增加穿刺損傷的風(fēng)險。抗凝或抗血小板藥物的使用在老年人較為常見,對凝血功能勢必會造成一定影響,同樣也必然增加椎管內(nèi)麻醉穿刺造成硬膜外血腫的顧慮。腰椎PVNB是將局麻藥物注入腰椎旁間隙,相較于椎管內(nèi)麻醉,不僅操作相對簡單,且安全性更高,可以作為椎管內(nèi)麻醉的一種有益替代。全身麻醉對循環(huán)和呼吸功能影響巨大,故不作為老年腹股溝疝患者首選的麻醉方式[4]。局部浸潤麻醉多由手術(shù)醫(yī)師實施,需要外科醫(yī)生具有一定的熟練程度。局部浸潤麻醉雖不能像全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉提供術(shù)野滿意的肌肉松弛,但在降低醫(yī)療成本、縮短住院時間和減少術(shù)后不良事件等方面更具優(yōu)勢。盡管局部浸潤麻醉具有一定優(yōu)勢,但是存在麻醉效果不穩(wěn)定和鎮(zhèn)痛不完善的弊端。對于手術(shù)等傷害性刺激不能很好地抑制,反而會更容易導(dǎo)致老年人心腦血管意外的發(fā)生[6]。當(dāng)局部浸潤麻醉出現(xiàn)麻醉效果不理想時常常伍用多種全麻藥物,伍用的藥物也增加老年人出現(xiàn)全身不良反應(yīng)的風(fēng)險,例如阿片類藥物會增加老年人呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險。因此,局部浸潤麻醉在老年腹股溝疝修補術(shù)患者中的應(yīng)用具有一定的局限性。

PVNB可以為下腹部及下肢手術(shù)提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛,且對下肢活動影響小,相較于椎管內(nèi)麻醉,對循環(huán)影響輕微且圍術(shù)期并發(fā)癥更少[7]。Khetarpal等[8]比較PVNB與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在腹股溝疝患者中的應(yīng)用,結(jié)果顯示接受PVNB的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長,效果較好,且下床活動的時間早于接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者。Mandal等[8]也進行了類似的研究,結(jié)果同上述研究一致。本研究進一步證實PVNB可以為腹股溝疝修補術(shù)提供完善的麻醉和鎮(zhèn)痛。目前,多數(shù)學(xué)者PVNB選擇多點阻滯,以2個或3個穿刺點實施阻滯居多。多點阻滯使局麻藥物更廣泛擴散,起效時間縮短,收獲更完善的阻滯效果。但多點阻滯同樣會延長操作時間,增加穿刺風(fēng)險和局麻藥毒性反應(yīng)風(fēng)險[10]。理論上講,T12或L1單節(jié)段PVNB即可獲得腹股溝區(qū)域支配神經(jīng)的完善阻滯,本研究結(jié)果顯示L1單節(jié)段PVNB可為老年腹股溝疝患者提供滿意的麻醉和鎮(zhèn)痛,并顯著降低尿潴留的風(fēng)險。本研究選擇L1單節(jié)段PVNB主要基于以下原因:首先,腰椎節(jié)段實施PVNB更安全,出現(xiàn)氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險極小;其次,單節(jié)段阻滯操作時間更短,老年人更容易配合和接受,主觀體驗也更好;最后,單節(jié)段阻滯出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷和局麻藥毒性反應(yīng)的幾率也會更小。腰椎旁間隙解剖位置深,缺乏胸膜等結(jié)構(gòu)映襯,使單純超聲的應(yīng)用存在一定局限性,外周神經(jīng)刺激器在腰椎PVNB中具有重要的引導(dǎo)作用。需要特別強調(diào),腹壁神經(jīng)支配錯綜復(fù)雜,存在一定解剖變異的風(fēng)險,可能出現(xiàn)阻滯不全的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示2組患者的麻醉效果和麻醉滿意度差異無顯著性(P>0.05),但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯導(dǎo)致的排尿困難和長時間肢體麻木無力會給患者帶來更多的不適感,提示對于老年腹股溝疝患者麻醉方式的選擇,PVNB也是一種考慮。

手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管等傷害性刺激會引起患者出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng),激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),促進兒茶酚胺釋放,從而導(dǎo)致患者血流動力學(xué)狀態(tài)劇烈地波動。本研究中各時間點患者的血流動力學(xué)指標(biāo)(MAP、HR)變化不顯著(P>0.05),說明單節(jié)段PVNB也可以與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯一樣有效抑制手術(shù)中的傷害性刺激,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯也可與單節(jié)段PVNB一樣具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。尿潴留是老年腹股溝疝患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一,相關(guān)因素包括手術(shù)類型、麻醉方式、液體入量等。椎管內(nèi)麻醉會阻斷排尿反射,全身麻醉則會影響尿道括約肌功能恢復(fù),兩者均可增加尿潴留風(fēng)險[11]。本研究結(jié)果顯示單節(jié)段PVNB較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可以顯著降低老年患者尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(P=0.010)。譫妄也是老年人圍術(shù)期常見的并發(fā)癥,高齡、認知功能儲備減少、合并疾病等是公認的高危因素,對于此類老年人宜早防早治,首選非藥物預(yù)防進行干預(yù),例如早期下床活動,避免留置導(dǎo)尿管和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛等[12,13]。因此,PVNB在老年腹股溝疝患者術(shù)后譫妄的防治中也具有重要的意義。

綜上所述,單節(jié)段PVNB可為接受腹股溝疝修補術(shù)的老年患者提供完善的麻醉和鎮(zhèn)痛,維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài),降低圍術(shù)期尿潴留發(fā)生風(fēng)險,故PVNB有助于促進老年腹股溝疝患者的快速康復(fù),恢復(fù)正常生活,值得臨床推廣。