趙曉蕾 段麗君

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院婦科,武漢 430030)

手術(shù)相關(guān)性卵巢損傷可導(dǎo)致女性卵巢功能提前衰退,生育力下降甚至喪失,從而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降[1]。對(duì)卵巢功能損傷的手術(shù)包括卵巢切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢打孔術(shù)、全子宮切除術(shù)等。術(shù)中切除范圍的選擇,手術(shù)方式和路徑選擇,甚至不同止血方式,都對(duì)患者卵巢功能及生育力產(chǎn)生影響。卵巢囊腫剝除術(shù)作為婦科最常見的手術(shù),也是婦科醫(yī)生開展腹腔鏡手術(shù)需要掌握的基本術(shù)式之一,如何完整剝除囊腫、避免囊腫破裂、妥善止血、保留卵巢功能是每一位婦科醫(yī)生需要面對(duì)的問題[2,3]。單孔腹腔鏡從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床,但是一直未能廣泛開展,隨著設(shè)備的更新和技術(shù)水平的提高,2018年開始單孔腹腔鏡再次受到廣大婦科醫(yī)生的關(guān)注[4]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡,單孔腹腔鏡對(duì)手術(shù)入路改變,充分發(fā)揮了臍部血管、神經(jīng)和肌肉組織少的生理解剖特征,切口更為隱蔽美觀,且術(shù)后疼痛感更小,恢復(fù)更快[5]。雖然單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)面較小,但術(shù)后仍可能導(dǎo)致一定程度的卵巢功能減退,原因包括剝離囊腫以及清除周圍組織時(shí),可能會(huì)損傷部分正常卵泡,導(dǎo)致卵泡數(shù)量的減少,以及不適當(dāng)?shù)闹寡?導(dǎo)致殘余卵巢皮質(zhì)缺血壞死,影響術(shù)后卵巢功能。我院2018年7月～2019年12月行經(jīng)臍單孔腹腔鏡保護(hù)卵巢功能的卵巢囊腫剝除術(shù)56例,術(shù)中采取有效措施保護(hù)卵巢功能,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例,年齡15～45歲,(32.1±9.8)歲。32例體檢盆腔超聲提示卵巢囊腫,21例因腹痛、腹脹就診,3例因月經(jīng)異常就診。56例均行經(jīng)陰道超聲檢查,其中右側(cè)卵巢囊腫24例,左側(cè)卵巢囊腫29例,雙側(cè)卵巢囊腫3例;囊腫直徑5～15 cm,(6.5±2.0)cm。術(shù)前均行腫瘤標(biāo)志物檢測,其中CA153、CA125、CA199、CEA、AFP均為陰性,初步排除惡性病變。2例合并子宮肌瘤(1例術(shù)中探查子宮底部見3 cm×2 cm×2 cm肌瘤樣凸起以及底部偏右側(cè)可見2.5 cm×2 cm×1 cm肌瘤凸起;1例術(shù)中探查子宮前壁肌層可見2個(gè)凸起瘤體,大小約3 cm×2 cm×1 cm、3.5 cm×2 cm×1 cm),10例合并盆腹腔積血,1例合并子宮內(nèi)膜息肉,1例合并輸卵管系膜囊腫,3例合并輸卵管積水,1例合并闌尾炎。其他合并癥:十二指腸潰瘍1例,慢性腎炎1例,甲狀腺功能減退1例,乙肝1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①卵巢囊腫診斷明確,直徑>5 cm,有手術(shù)指征;②排除惡性腫瘤;③無合并心、肺等重要臟器功能障礙和先天性疾病等;④無腹腔鏡禁忌證。

1.2 方法

氣管插管全麻。取膀胱截石位,臀部超出床沿2拳,放置肩托,常規(guī)消毒鋪巾,留置尿管。于臍部正中橫行切開皮膚(2 cm)、皮下組織、筋膜及腹膜,卵圓鉗擴(kuò)張切口,腹壁厚者可以適當(dāng)延長筋膜層切口,更大的操作空間對(duì)于卵巢組織的保護(hù)有利。放置單孔穿刺器套管(康基XV型套裝AQ,批文號(hào):浙藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140056號(hào)),建立人工氣腹(壓力12～14 mm Hg),置入0°鏡體及手術(shù)器械。探查盆腹腔,有性生活者經(jīng)陰道放置舉宮器,移動(dòng)舉宮器,暴露患側(cè)卵巢,無性生活患者可經(jīng)腹壁縫合固有韌帶,固定卵巢,減小剝除囊腫和縫合卵巢的難度,以便保護(hù)卵巢。于卵巢門對(duì)側(cè)切開卵巢皮質(zhì)(遠(yuǎn)離卵巢門),鈍銳性分離囊腫與皮質(zhì)間隙,完整剝除囊腫。對(duì)于大的畸胎瘤,評(píng)估取標(biāo)本難度和剝除破裂風(fēng)險(xiǎn),判斷瘤體與臍部距離,盡量牽拉至臍部切口,直視下操作可以更好地保留正常卵巢皮質(zhì),注意用紗布保護(hù)卵巢切口,避免腹腔污染。沖洗卵巢剝離面,卵巢剝離面以縫合為宜,盡量減少電凝,對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)可以在生理鹽水沖洗下精準(zhǔn)電凝,切忌大片組織電凝,注意保護(hù)卵巢功能,2-0倒刺線或可吸收縫線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面。將剝除的卵巢囊腫裝入標(biāo)本袋,牽拉至切口取出。再次置鏡,沖洗盆腹腔,檢查手術(shù)創(chuàng)面有無滲血。取出切口保護(hù)套,分層縫合切口,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗生素3～4 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)來潮后2～3 d B超檢測卵巢竇卵泡數(shù),卵巢基質(zhì)收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatile index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI) 等。竇卵泡數(shù)<5,提示卵巢功能下降,卵巢功能與PSV、PI、RI呈正比,數(shù)值越高,提示卵巢功能越好[6,7]。

2 結(jié)果

56例經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)均順利完成,其中雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)3例,3例聯(lián)合輸卵管切除,1例聯(lián)合輸卵管系膜囊腫剝除術(shù),2例聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù),1例聯(lián)合闌尾切除術(shù),1例聯(lián)合宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù),1例聯(lián)合盆腔粘連松解術(shù)。1例因闌尾切除術(shù)后需腹腔引流增加1個(gè)穿刺孔。手術(shù)時(shí)間(72.0±30.0)min,術(shù)中出血量中位數(shù)50.0(25.0,100.0)ml,術(shù)后排氣時(shí)間(24.8±1.3)h,術(shù)后住院時(shí)間(5.0±0.6)d。術(shù)后24 h發(fā)熱5例,體溫均38.0 ℃以上,物理降溫配合雙氯芬酸鈉塞肛后體溫降至正常;術(shù)后48 h惡心嘔吐2例。術(shù)后病理:卵巢漿液性囊腺瘤6例,黃素化濾泡囊腫2例,黃體血腫15例,畸胎瘤18例,漿/黏液性混合性囊腺瘤1例,卵巢黏液性囊腺瘤5例,子宮內(nèi)膜囊腫6例,包裹性積液1例,卵巢纖維瘤1例,卵泡膜囊腫1例。卵巢竇卵泡數(shù)術(shù)前后差異有顯著性(P=0.000),術(shù)后3個(gè)月卵巢竇卵泡數(shù)顯著低于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月(P<0.05),其他各時(shí)點(diǎn)差異無顯著性(均P=1.000)。PI、PSV、RI術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月比較差異無顯著性(P>0.05),見表1。56例隨訪2～3年,平均1.5年,無并發(fā)癥發(fā)生,卵巢囊腫無復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)前后卵巢功能比較

卵巢竇卵泡數(shù)兩兩比較:P1-2=0.000,P1-3=1.000,P1-4=1.000,P2-3=0.000,P2-4=0.004,P3-4=1.000

3 討論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的適應(yīng)證

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與囊腫的大小、囊腫類型及手術(shù)者對(duì)單孔腹腔鏡掌握的熟練程度有關(guān)。①囊腫大小:經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)合臍部小切口和腹腔鏡二者的優(yōu)勢,對(duì)于巨大卵巢囊腫(≥10 cm)具有明顯的優(yōu)勢,因?yàn)槟夷[越大,距離臍部切口越近,可以直接將囊腫牽拉至切口下方,在直視下吸凈囊液,剝除囊壁,在直視下縫合止血、卵巢成形后放回腹腔,能顯著減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間。所以相較于多孔腹腔鏡,巨大卵巢囊腫經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更為適用,尤其對(duì)于有生育要求者,直視下手術(shù),可以保留更多的卵巢組織,卵巢成形也更好。②囊腫類型:婦科常見的卵巢良性腫瘤中,比較典型的2種類型,一種是成熟性畸胎瘤,剝除過程中容易破裂,內(nèi)含有大量毛發(fā)或者骨骼成分,造成盆腹腔污染,多孔腹腔鏡的穿刺孔往往需要延長切口或者花費(fèi)較多的時(shí)間完成標(biāo)本的取出,經(jīng)臍單孔腹腔鏡具有優(yōu)勢。另一種類型是卵巢巧克力囊腫,因?yàn)榇蠖鄶?shù)卵巢巧克力囊腫存在盆腔粘連,在手術(shù)過程中往往需要分離粘連,出血也會(huì)較多,多孔腹腔鏡在分離粘連和止血縫合時(shí)都更為快捷。對(duì)于卵巢囊腫,術(shù)前要仔細(xì)婦科檢查,充分評(píng)估,合理選擇病例,一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連重、出血多時(shí),應(yīng)及時(shí)增加穿刺孔,盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血,保護(hù)患者卵巢功能。③術(shù)者對(duì)單孔腹腔鏡掌握的熟練程度:卵巢一般位于子宮后方或者陶氏腔,表面光滑游離,難以固定;剝除囊腫時(shí)器械操作空間受限,囊壁組織容易破裂,手術(shù)精準(zhǔn)度受限;卵巢位于側(cè)方,器械打架現(xiàn)象更突出,單孔腹腔鏡下縫合、打結(jié)難度較大[8],我們認(rèn)為相比經(jīng)臍單孔腹腔鏡附件切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)等切除性手術(shù),卵巢囊腫剝除術(shù)涉及病灶完整切除和卵巢功能保護(hù)[9],對(duì)手術(shù)的精細(xì)化要求更嚴(yán)苛,最好在積累一定例數(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再開始開展這項(xiàng)手術(shù)。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中卵巢功能保護(hù)的措施

3.2.1 術(shù)前評(píng)估 對(duì)于巧克力囊腫,因?yàn)檎尺B重,容易出血,不作為單孔腹腔鏡首選。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連重、出血多時(shí),應(yīng)及時(shí)增加穿刺孔,盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血,保護(hù)患者卵巢功能[10]。本組6例巧克力囊腫均無生育要求,且首次發(fā)現(xiàn)病灶,術(shù)前婦科檢查示患側(cè)卵巢活動(dòng)度可,遂選擇單孔腹腔鏡手術(shù)方式。術(shù)前評(píng)估是卵巢損傷防治的重要一環(huán),除以上具體病情的評(píng)估,還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性激素水平、有無生育要求等綜合評(píng)估后選擇合適恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

3.2.2 術(shù)中減少正常卵巢組織的丟失 為保證手術(shù)的精準(zhǔn)度,即手術(shù)剝離層次正確完整,盡可能保留好的卵巢組織,術(shù)者需具備精湛的顯微手術(shù)技術(shù)。為降低手術(shù)難度以及干擾還需要注意以下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)。①切口的選擇:因?yàn)榍锌诒Ｗo(hù)套撐開后,縱切口軸向與操作孔垂直,空間更為狹小,操作更為困難,我們認(rèn)為橫切口比縱切口有更好的操作空間,切口愈合后的美觀程度無差異,建議選擇橫切口,腹壁較薄的橫行切開2 cm即可,腹壁厚者可以適當(dāng)延長筋膜層切口。②腹腔鏡的選擇:我院經(jīng)臍單孔腹腔鏡均與多孔腹腔鏡無差異,有條件者盡量選擇0°鏡,減少光纖的干擾。③卵巢固定:已婚患者可以經(jīng)陰道放置舉宮器,通過擺動(dòng)舉宮腔器,暴露陶氏腔和患側(cè)卵巢。對(duì)于無性生活的年輕女性或者卵巢活動(dòng)度較大的患者,可以經(jīng)腹壁懸吊卵巢固有韌帶,使卵巢相對(duì)固定,減小剝除囊腫和縫合卵巢的難度。④完整剝除囊腫:切口選擇在卵巢門對(duì)側(cè),剝離過程中采取鈍銳性結(jié)合的方法,也可以配合水分離。

3.2.3 術(shù)中保證良好的卵巢血供 為保護(hù)卵巢血供,切口選擇和止血方面技巧如下:①行卵巢囊腫剝除術(shù)時(shí),切口選擇盡量遠(yuǎn)離卵巢門。②卵巢剝離面以縫合為宜,盡量減少電凝,對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)可以在鹽水沖洗的情況下精準(zhǔn)電凝,切忌大片組織電凝,注意保護(hù)卵巢功能。③縫線的選擇,可以選擇2-0可吸收線或者倒刺線。對(duì)于初學(xué)者,因?yàn)榈勾叹€不需要打結(jié),可以較大程度降低操作難度。

3.2.4 術(shù)后精準(zhǔn)管理 對(duì)于有生育要求的患者,應(yīng)做到卵巢功能的監(jiān)測,以便了解術(shù)中卵巢損傷程度,對(duì)于不同程度的卵巢功能下降選擇不同的治療方式,包括早期合理的性激素替代、中醫(yī)藥治療以及心理支持等。

我們認(rèn)為卵巢囊腫剝除術(shù)不應(yīng)作為經(jīng)臍單孔腹腔鏡初學(xué)者首選術(shù)式,尤其對(duì)于未完成生育的年輕患者,卵巢功能的保護(hù)尤為重要,術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后精準(zhǔn)管理,每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)以患者獲益為先,在積累豐富的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后,經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的優(yōu)勢也越來越顯著,患者的獲益越來越大,以后可能會(huì)成為卵巢囊腫剝除術(shù)的首選術(shù)式。