朱其舟 肖仲清 龍生根 王麗君 楊 晶 舒寬勇

(江西省婦幼保健院腫瘤科,南昌 330006)

隨著宮頸癌篩查的規(guī)范推廣,宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和宮頸癌ⅠA1期檢出率明顯上升。對(duì)于穹隆陰道萎縮無法行宮頸局部切除性手術(shù)及不要求保留生育功能者,全子宮切除是主要治療方式,通常采用腹腔鏡手術(shù)[1]。臍部可以很好地隱藏腹部瘢痕,經(jīng)臍單孔腹腔鏡可使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械,更加人性化、微創(chuàng)化及美容化[2]。常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)中應(yīng)用舉宮杯,對(duì)陰道頂端及腫瘤組織的摩擦擠壓可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落、局部種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。2021年12月～2023年6月,選擇因?qū)m頸HSIL或?qū)m頸癌ⅠA1期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)60例,按患者意愿行免舉宮經(jīng)臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡手術(shù)各30例,比較手術(shù)指標(biāo),探討免舉宮經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn):參考《中國婦科惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南》第6版[4],術(shù)前完善腫瘤標(biāo)記物、經(jīng)陰道彩超、盆腔MR或CT、組織病理活檢或?qū)m頸錐切術(shù)后病理等,由婦科腫瘤專科醫(yī)生婦檢,明確診斷為宮頸HSIL或?qū)m頸癌ⅠA1期不伴淋巴脈管間隙浸潤(lympho-vascular space involvement,LVSI),且有子宮切除指征(如年齡大、宮頸原位癌、錐切術(shù)后切緣陽性或?qū)m頸癌ⅠA1期不伴LVSI等);有陰道分娩史;無腹部手術(shù)史;血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、糞尿分析、心電圖及胸片等無明顯手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn):盆腔嚴(yán)重炎性疾病史,盆腔嚴(yán)重粘連可能,急診手術(shù),有內(nèi)科嚴(yán)重基礎(chǔ)病或合并癥等。

入組病例共60例,年齡43～69歲,平均55.8歲。陰道接觸性出血26例,白帶增多28例,不規(guī)則出血6例。查體宮頸糜爛狀改變47例,宮頸增殖狀病灶13例。穹隆消失47例,其中完全消失37例,大部分消失10例。均行HPV檢測、宮頸液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡宮頸活檢+宮頸管搔刮術(shù),其中15例行宮頸錐切術(shù),病理診斷宮頸HSIL 45例[包括宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ級(jí)28例,原位癌17例],宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠA1期錐切術(shù)后15例。

與患者及家屬溝通兩種術(shù)式的異同、成熟度、存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等,由患者決定手術(shù)方法,分成單孔組和多孔組各30例,2組一般資料見表1,有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 手術(shù)方法

2組均使用高清腹腔鏡主機(jī)及30°鏡頭(STORZ,德國),LigaSure血管閉合系統(tǒng)(Covidien,美國),ETHICON GEN 11超聲切割刀(強(qiáng)生,美國),常規(guī)非鉸接式直型腹腔鏡器械。均氣管插管靜脈全麻行筋膜外全子宮切除,膀胱截石位。

單孔組:使用一次性套管穿刺器(單孔型)(四通道AQ套件12 mm×1,10 mm×1及5 mm×2,杭州康基公司,浙械注準(zhǔn)20152220374)。臍輪中央縱切口15～20 mm,逐層切開腹壁,置入單孔套管穿刺器,建立氣腹,套管呈倒“品”字形排列。探查盆腹腔,超聲刀分離手術(shù)野盆腔及臟器粘連。血管閉合器在雙側(cè)宮角(輸卵管間質(zhì)部)電凝閉合,實(shí)施免舉宮技術(shù):1-0薇喬線八字縫合雙側(cè)宮角部打結(jié),左側(cè)宮角部線尾從右側(cè)腹壁貫穿體外抽出牽引,右側(cè)反之,維持子宮懸起狀態(tài)。將子宮牽向右側(cè)暴露左側(cè)術(shù)野,超聲刀從左側(cè)髂總動(dòng)脈表面向左側(cè)腹股溝韌帶處打開腹膜,血管閉合器凝閉離斷左側(cè)子宮圓韌帶外1/3處,向膀胱方向分離;游離左側(cè)骨盆漏斗韌帶并凝閉,超聲刀離斷(保留附件者自傘端游離輸卵管,在卵巢固有韌帶處離斷并保留卵巢),電凝并離斷闊韌帶前后葉至圓韌帶斷端。同法處理右側(cè)。提起切開膀胱腹膜反折,超聲刀充分游離下推膀胱。交替使用血管閉合器凝閉、超聲刀切開雙側(cè)宮旁組織直至膀胱腹膜反折處,游離雙側(cè)子宮血管,血管閉合器閉合并超聲刀離斷子宮血管、主韌帶及骶韌帶。單極電鉤沿宮頸陰道交界以下環(huán)切離斷陰道壁,經(jīng)陰道取出子宮標(biāo)本,生理鹽水沖洗陰道殘端及創(chuàng)面,雙極電凝止血。陰道殘端以1-0可吸收線連續(xù)縫合,在其中段留口放置引流管1根。盆腹腔熱蒸餾水充分沖洗,觀察術(shù)區(qū)創(chuàng)面、血管和陰道斷端及臍部切口無活動(dòng)性出血,膀胱、輸尿管無外觀異常。退鏡,取出單孔套管穿刺器,臍部皮下結(jié)締組織以2-0可吸收線間斷縫合,皮膚層用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合形成臍輪,加壓覆蓋敷料。

多孔組:經(jīng)臍縱切口10 mm,建立氣腹,置入12 mm trocar和腹腔鏡,于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)腹直肌外緣平臍處切口5 mm,置入5 mm trocar及操作鉗,免舉宮及其他操作基本同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量(一次性吸引瓶中血量)、子宮長徑(病理巨檢)、子宮重量(病理巨檢)、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及隨訪資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利,均無中轉(zhuǎn)開腹,未發(fā)生泌尿系、大血管及腸管損傷。2組觀察指標(biāo)比較見表2,單孔組手術(shù)出血量少,肛門排氣早,總住院時(shí)間短,差異具有顯著性(P<0.05),2組手術(shù)時(shí)間、子宮重量、術(shù)后并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)。2組各有1例術(shù)后病理升級(jí)(術(shù)前病理診斷宮頸HSIL術(shù)后升級(jí)為宮頸浸潤癌)。術(shù)后并發(fā)癥:單孔組盆腔感染2例,麻痹性腸梗阻1例;多孔組術(shù)后發(fā)熱2例,盆腔感染1例,肺部感染1例。2組隨訪3～21月,(11.6±4.7)月,均未見復(fù)發(fā),切口愈合良好,未出現(xiàn)與穿刺器相關(guān)的近期并發(fā)癥(如穿刺孔感染、出血)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如臍疝、切口疝)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=30)

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)是單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)的代表術(shù)式,已有很多報(bào)道[5～8]。我們的前期研究[9]顯示,在非惡性疾病中,單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)較三孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血較少及幾乎無瘢痕的優(yōu)勢,且手術(shù)結(jié)局及并發(fā)癥相似。在此技術(shù)基礎(chǔ)上,本研究采用免舉宮經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù),并與三孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示單孔組手術(shù)出血量少,肛門排氣早,住院時(shí)間短,2組在子宮重量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無顯著性。出血量少可能與單孔手術(shù)精細(xì)、輕柔操作有較大關(guān)系,器械操作幅度較小,為避免出血,尤其在處理宮旁、各組韌帶和陰道殘端時(shí)止血更徹底充分。但鑒于單孔腹腔鏡手術(shù)操作上的“筷子效應(yīng)”、“操作三角喪失”及“鏡械同軸互擾”等難點(diǎn)[9],術(shù)者需要更多手術(shù)實(shí)踐及更長學(xué)習(xí)曲線來掌握單孔腹腔鏡技術(shù)。商品化的單孔port有助于建立氣腹和手術(shù)通道,使用常規(guī)腹腔鏡器械也能自如地完成鏡下精細(xì)操作,可以節(jié)省購買單孔專用器械的成本。單孔組瘢痕愈合后,臍部穿刺孔瘢痕幾乎看不到,達(dá)到較好美容效果,患者非常滿意。與同類研究相比,未對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行對(duì)比評(píng)估是本研究的局限性之一。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)廣泛應(yīng)用杯狀或鉗狀舉宮器,正確使用能使手術(shù)便利,手術(shù)難度降低。孫雨欣等[3]認(rèn)為,86.5%的婦科醫(yī)師會(huì)使用杯狀舉宮器,舉宮杯安裝時(shí)需要將宮頸固定器旋入宮頸管并固定,依據(jù)手術(shù)需求配合不斷變換方位。2018年公布的LACC研究(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)[10]結(jié)果顯示:宮頸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)局部復(fù)發(fā)率高4倍多[5.6%(18/319) vs. 1.3%(4/312),HR=4.26,95%CI:1.44～12.60],宮頸癌導(dǎo)致的死亡率高近7倍[4.4%(14/319) vs. 0.6%(2/312),HR=6.56,95%CI:1.48～29.00]。陳春林等[11]認(rèn)為使用舉宮杯可能是導(dǎo)致腫瘤學(xué)結(jié)局不佳的主要原因之一。對(duì)于宮頸病變或?qū)m頸癌,尤其是病變組織較脆者,舉宮杯使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病變組織出血、擠壓破碎,有可能違背無瘤原則,將病變細(xì)胞擠壓進(jìn)入間質(zhì)微脈管系統(tǒng),甚至造成癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[12]。舉宮器在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌分期手術(shù)中也有廣泛應(yīng)用,但卻暫無其遠(yuǎn)期療效差于開腹手術(shù)的報(bào)道,也間接說明舉宮器不直接壓迫在腫瘤組織上,其影響可能相對(duì)較小[3]。由于宮頸病變術(shù)后有病理升級(jí)為浸潤性宮頸癌的可能(本研究2例),我們采用免舉宮技術(shù),雖然可能提升手術(shù)難度,延長手術(shù)時(shí)間,但卻可以避免對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響,在平均11.6月的隨訪中暫未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)征象,遠(yuǎn)期結(jié)局仍需要進(jìn)一步密切隨訪。

腹腔鏡技術(shù)本身并無過錯(cuò),應(yīng)該積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),分析負(fù)面因素并不斷改進(jìn)提升,利用好腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)造?；颊?。如采用免舉宮等技術(shù),可能會(huì)對(duì)婦科惡性腫瘤治療結(jié)局大有裨益,將免舉宮技術(shù)應(yīng)用在單孔腹腔鏡手術(shù)中,一方面可以繼續(xù)發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)減輕術(shù)后疼痛、減少與切口相關(guān)并發(fā)癥以及改善美容效果等優(yōu)勢,另一方面還可能提高手術(shù)安全性,改善預(yù)后。