劉 巖 高新寶 王明玲 李 浩 賈高磊

(徐州市中心醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院血甲疝微創(chuàng)外科,徐州 221009)

隨著健康體檢的普及,越來越多的甲狀腺癌被早期發(fā)現(xiàn),其中一半為直徑<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌[1]。因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌預(yù)后良好,大部分患者手術(shù)后可以長期生存,因此術(shù)后生活質(zhì)量倍受關(guān)注。傳統(tǒng)手術(shù)會在頸部留下自殺樣瘢痕,嚴(yán)重影響患者的工作和社交,從而降低生活質(zhì)量。腔鏡甲狀腺手術(shù)在此背景下應(yīng)運(yùn)而生,在保證手術(shù)效果的同時(shí)也能滿足患者對美觀的需求。常見的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路有經(jīng)胸乳入路[2]、經(jīng)口腔前庭入路[3]和經(jīng)腋窩入路[4]等。2007年韓國Chung等[5]報(bào)道免充氣的經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù),浙江省人民醫(yī)院鄭傳銘等[6]進(jìn)行手術(shù)切口和手術(shù)器械的改良,命名為無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù),并在國內(nèi)廣泛推廣。2014年,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院雷尚通等[7]提出甲狀腺系膜切除術(shù)的概念,認(rèn)為甲狀腺周圍也存在臟壁兩層筋膜,甲狀腺及周圍淋巴脂肪組織被一層內(nèi)臟筋膜包裹,與周圍壁層筋膜之間有一個(gè)潛在的間隙,循此間隙進(jìn)行甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,將甲狀腺及系膜樣的中央?yún)^(qū)完整切除[8],并將甲狀腺系膜切除術(shù)的概念應(yīng)用于經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中[9],不僅簡化手術(shù)步驟,并且能夠更規(guī)范、徹底地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。我科自2020年5月起開展此術(shù)式,至2022年12月同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成44例。本研究探討無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,為擬開展該術(shù)式的醫(yī)師提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組44例,男11例,女33例。年齡25～57歲,(35.9±7.9)歲。彩超提示甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié),左側(cè)16例,右側(cè)28例,直徑0.4～3 cm,(1.17±0.75) cm,結(jié)節(jié)距離氣管≥2 mm;TIRADS分級4～5級。均行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,診斷甲狀腺乳頭狀癌。

納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié),直徑≤3 cm,結(jié)節(jié)距離氣管≥2 mm;②穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺乳頭狀癌;③術(shù)前檢查未提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無腺體外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有頸部手術(shù)、放療史;②合并其他疾病等不能耐受全麻。

1.2 手術(shù)方法

本團(tuán)隊(duì)術(shù)者自2013年10月開始實(shí)施經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù),自2019年10月開始實(shí)施經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù),具備200例以上經(jīng)胸乳入路和100例以上無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

采用葛軍娜等[9]報(bào)道的方法。氣管插管全麻,仰臥位,肩部墊高,患側(cè)上肢外展90°,頭偏向健側(cè),標(biāo)記重要解剖標(biāo)志:腋窩切口,鎖骨,胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙,胸鎖乳突肌表面隧道。切口皮下注射生理鹽水腎上腺素溶液,取腋窩第2道皮紋切口3～4 cm,切開皮膚、皮下組織,尋找胸大肌邊緣,手指鈍性分離胸大肌表面約1 cm,置入經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺拉鉤,懸掛于麻醉頭架上,拉鉤上接吸引器。主切口內(nèi)側(cè)腋前線4 cm處切口5 mm,置入5 mm trocar和吸引器、超聲刀。沿胸大肌表面向鎖骨方向分離,建立胸大肌表面隧道。越過鎖骨,尋找胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間的間隙。跟進(jìn)拉鉤,顯露并解剖肩胛舌骨肌,沿帶狀肌外側(cè)緣切開,顯露頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈,跟進(jìn)拉鉤。對帶狀肌后間隙稍作解剖,跟進(jìn)拉鉤。利用拉鉤懸吊作用將甲狀腺提起。沿頸總動(dòng)脈表面解剖,至胸骨上切跡。右側(cè)顯露無名動(dòng)脈,此為中央?yún)^(qū)清掃下界,尋找甲狀腺下動(dòng)脈,自甲狀腺下動(dòng)脈起始部解剖椎前間隙(圖1A),此為無血管平面,顯露中央?yún)^(qū)后界。因中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織也被上抬,喉返神經(jīng)變得表淺。右側(cè)喉返神經(jīng)表面僅存纖維結(jié)締組織薄層,輕輕分離即可顯露;左側(cè)喉返神經(jīng)緊貼氣管食管溝。以喉返神經(jīng)為軸,向上解剖至入喉點(diǎn),注意仔細(xì)辨認(rèn)上位甲狀旁腺,并原位保留。解剖環(huán)甲間隙,緊貼甲狀腺上極凝閉甲狀腺上極血管,注意保護(hù)喉上神經(jīng)。對右側(cè)病變,先清掃ⅥB區(qū)淋巴脂肪組織,從后方鏤空患側(cè)甲狀腺、右側(cè)ⅥA區(qū)淋巴脂肪組織;對左側(cè)病變,自后方鏤空甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。充分解剖帶狀肌肌后間隙,使甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織下沉。如遇胸甲韌帶或胸腺頸段內(nèi)下位甲狀旁腺,予以保留在“天花板”上。離斷中央?yún)^(qū)下界,靠近健側(cè)離斷甲狀腺峽部,連同甲狀腺錐狀葉及喉前淋巴結(jié)一并切除,移除標(biāo)本(圖1B)。在切除的中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織中仔細(xì)尋找可疑甲狀旁腺,如有,證實(shí)后移植于胸大肌內(nèi)。創(chuàng)面應(yīng)用蒸餾水、生理鹽水順次沖洗,檢查喉返神經(jīng)、甲狀旁腺,于氣管旁放置引流管。移除拉鉤,逐層縫合切口。

圖1 甲狀腺及系膜樣中央?yún)^(qū)后界:A.切除前;B.切除后

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間(從切皮至切口縫合完畢,精確到1 min),術(shù)中出血量(術(shù)中負(fù)壓引流裝置計(jì)量,精確到1 ml),住院時(shí)間(引流管拔除,切口無紅腫,可出院),淋巴結(jié)清掃數(shù)目(病理報(bào)告),陽性淋巴結(jié)數(shù)目(病理報(bào)告),術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞、乳糜漏、隧道血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2023年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[10],胸鎖乳突肌局部腫脹僵硬為患者主訴,并經(jīng)醫(yī)生查體后診斷)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將44例的手術(shù)時(shí)間按手術(shù)日期排序,使用累積和分析方法(CUSUM)[11,12],CUSUM1=(OT1-OTmean),即第1例手術(shù)時(shí)間減44例平均手術(shù)時(shí)間,CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1),依次類推,直到最后一例CUSUM44=0為止。將手術(shù)例數(shù)作為橫坐標(biāo),CUSUM值作為縱坐標(biāo),繪制學(xué)習(xí)曲線散點(diǎn)圖,并應(yīng)用局部加權(quán)回歸法對此曲線進(jìn)行擬合,以曲線的拐點(diǎn)作為分界把病例分為學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期2個(gè)階段,對2個(gè)階段的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及CUSUM學(xué)習(xí)曲線

44例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),隨著手術(shù)例數(shù)的增加,手術(shù)時(shí)間呈逐漸下降趨勢(圖2)。以CUSUM數(shù)值繪制學(xué)習(xí)曲線散點(diǎn)圖(圖3),并進(jìn)行多項(xiàng)式曲線擬合,擬合方程為y=-36.439+46.555x-1.233x2+0.004x3,擬合優(yōu)度系數(shù)R2=0.988,表明擬合效果良好。曲線拐點(diǎn)為21,將此作為分界把學(xué)習(xí)曲線分成學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期。

2.2 學(xué)習(xí)曲線2個(gè)階段的比較

學(xué)習(xí)提高期21例和成熟穩(wěn)定期23例的年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤側(cè)別、腫瘤直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。學(xué)習(xí)提高期手術(shù)時(shí)間顯著長于成熟穩(wěn)定期,且總并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.05),術(shù)后胸鎖乳突肌肌肉局部腫脹僵硬發(fā)生率高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期患者一般資料比較

表2 學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期觀察指標(biāo)比較

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌,預(yù)后較好,傳統(tǒng)手術(shù)效果確切,但需要在頸部切開皮膚和頸闊肌,盡管可采取美容皮內(nèi)縫合的方法,仍有部分患者留下難以消除的瘢痕,給生活和社交造成諸多不便。經(jīng)胸乳入路和經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果較好,但都要將頸白線切開并在術(shù)后進(jìn)行頸白線重建,可能出現(xiàn)頸部皮瓣粘連導(dǎo)致胸骨上凹消失和吞咽聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象。經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)無需切開頸白線,具有無頸前皮膚麻木及異物感、無吞咽聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象的優(yōu)勢[13～15],然而在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性方面尚有質(zhì)疑[16]。雷尚通等[7]2014年提出甲狀腺系膜切除術(shù)的理念,認(rèn)為與直腸系膜類似,在甲狀腺下方和甲狀腺后方的脂肪淋巴組織前后方均有一層內(nèi)臟筋膜覆蓋,兩層筋膜之間的氣管前及氣管旁的淋巴脂肪組織、甲狀腺上下動(dòng)脈以及上中下靜脈,結(jié)構(gòu)類似于“三明治”,其內(nèi)側(cè)與甲狀腺相連,外側(cè)與頸部大血管相連,這種筋膜樣結(jié)構(gòu)和腸系膜相似,并在2019年將此技術(shù)應(yīng)用于無充氣腔鏡甲狀腺切除手術(shù)中[9],提出無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術(shù)的“一點(diǎn)二面三線”操作策略,不僅將操作步驟進(jìn)行精簡,而且可以較為徹底地進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。我們通過交流和學(xué)習(xí),逐步開展此術(shù)式,并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

CUSUM學(xué)習(xí)曲線常用來評價(jià)在一定時(shí)間段內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)習(xí)并掌握某一技術(shù)的速度以及成長過程,從而給擬開展此類技術(shù)的醫(yī)生提供參考[17]。針對無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,徐加杰等[18]通過CUSUM方法得到該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線拐點(diǎn)為51例;隨著可借鑒資料的積累及手術(shù)認(rèn)識的逐步加深,黃海等[12]報(bào)道為22例,陳俊勇等[19]報(bào)道為19例。但對于無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術(shù)這一較新術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線尚未見報(bào)道。本研究對我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的44例此手術(shù)進(jìn)行CUSUM分析,并對學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行擬合。本研究是在術(shù)者熟練掌握經(jīng)胸乳入路和經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,并且術(shù)者與扶鏡手是固定搭配,在開展本技術(shù)前,術(shù)者已獨(dú)立完成經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)200例以上,經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)100例以上,且在選擇病例方面嚴(yán)格把控,術(shù)前評估無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無氣管神經(jīng)侵犯,減少混雜因素,降低手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示跨越學(xué)習(xí)曲線最少需要21例,以此將學(xué)習(xí)曲線劃分為學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期,學(xué)習(xí)提高期手術(shù)時(shí)間明顯長于成熟穩(wěn)定期。同期我們在開放手術(shù)中也采取甲狀腺系膜切除的方法,積累甲狀腺系膜切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。隨著手術(shù)例數(shù)增多,對于甲狀腺系膜解剖認(rèn)識更加深入,能夠更快地進(jìn)入椎前筋膜平面,用更短的時(shí)間進(jìn)行喉返神經(jīng)全程暴露并清掃淋巴結(jié),逐步縮短手術(shù)時(shí)間。

另外,我們觀察到,經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中出現(xiàn)影響手術(shù)的意外出血主要發(fā)生在手術(shù)建腔過程中,而甲狀腺切除時(shí)出血量很少。我們此前總結(jié)了此入路手術(shù)意外大出血的處理經(jīng)驗(yàn)[20]。本研究入路是在具備豐富的經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上開展的,學(xué)習(xí)提高期和成熟穩(wěn)定期術(shù)中出血量均較少,無意外大出血發(fā)生。早期胸鎖乳突肌腫脹僵硬是無充氣經(jīng)腋窩入路特有的并發(fā)癥,學(xué)習(xí)提高期此類并發(fā)癥發(fā)生率較高,分析原因可能與早期階段我們使用腔鏡甲狀腺拉鉤持續(xù)牽拉時(shí)間較長,造成對胸鎖乳突肌的牽拉傷有關(guān),后期我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn),在拉鉤進(jìn)入胸鎖乳突肌間隙后即囑麻醉師給予足量肌松藥,減少拉鉤持續(xù)牽拉時(shí)間,此并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。由于甲狀腺系膜切除術(shù)對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及喉返神經(jīng)顯露有著獨(dú)特的優(yōu)勢,可以保證淋巴結(jié)清掃的徹底性及喉返神經(jīng)的安全性[21,22]。

在開展無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺系膜切除術(shù)的過程中,我們總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn):首先,具備豐富的開放和腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師較容易掌握該項(xiàng)技術(shù);其次,在開展這項(xiàng)工作之前要做好充分的知識儲備,充分閱讀相關(guān)文獻(xiàn),熟知甲狀腺系膜解剖;第三,充分利用現(xiàn)代科技手段,多參加網(wǎng)絡(luò)會議學(xué)習(xí),聆聽專家授課,觀摩專家手術(shù)視頻,帶著問題參與會議;第四,保留個(gè)人手術(shù)視頻,術(shù)后回看尋找問題,有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn),縮短學(xué)習(xí)曲線;第五,培養(yǎng)固定的手術(shù)助手。

本研究是回顧性研究,納入病例較少,術(shù)者熟練掌握經(jīng)胸乳入路和經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)步驟,且手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員較固定,因此可能存在偏倚并影響結(jié)果的普適性及外推性,期待更大樣本及更多中心的聯(lián)合研究進(jìn)一步推動(dòng)該術(shù)式的發(fā)展。

綜上所述,在熟練掌握經(jīng)胸乳入路及經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上,熟練掌握無充氣經(jīng)腋窩入路甲狀腺系膜切除術(shù)需要完成21例。通過對學(xué)習(xí)曲線的分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié),希望能為即將開展此類手術(shù)的醫(yī)生提供一定的參考,從而縮短學(xué)習(xí)曲線。