閆柳清 唐甜 鄭艷

摘要：目的? 了解四川省口腔醫(yī)生對(duì)門診病歷國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目和其它補(bǔ)充書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)價(jià)及差異，為探索建立統(tǒng)一的口腔專業(yè)門診病歷提供參考。方法? 于2022年12月對(duì)四川省359家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)611名口腔醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，采用方差分析比較不同特征口腔醫(yī)生對(duì)補(bǔ)充書寫項(xiàng)目的評(píng)價(jià)差異。結(jié)果? 口腔醫(yī)生對(duì)口腔門診病歷國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目和補(bǔ)充書寫項(xiàng)目（除身高和體重）的評(píng)分均≥4分；國(guó)家規(guī)定書寫項(xiàng)目中評(píng)分最高的為主訴和診斷，補(bǔ)充書寫項(xiàng)目中評(píng)分最高的為傳染病史和牙科材料過(guò)敏史；不同職稱、職務(wù)、工作年限和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生對(duì)補(bǔ)充書寫項(xiàng)目重要性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論? 四川省口腔醫(yī)生對(duì)門診病歷國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目和補(bǔ)充書寫項(xiàng)目的評(píng)價(jià)均為重要。在國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目基礎(chǔ)上，參考不同職稱、職務(wù)和口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的建議和實(shí)際工作需要，將“飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣、口腔定期檢查、患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度、傳染病史、牙科材料過(guò)敏史”等有利于臨床診療的書寫項(xiàng)目納入病歷書寫中，有利于建立更加全面的、適合口腔專業(yè)的口腔門診病歷。

關(guān)鍵詞：口腔醫(yī)生；門診病歷；重要性評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.018

文章編號(hào)：1006-1959（2024）04-0102-06

Evaluation Study of Outpatient Medical Record Writing Items by Dentists in Sichuan Province

YAN Liu-qing1，TANG Tian1，ZHENG Yan2

（Hospital Office1，Medical Department2，West China School/Hospital of Stomatology Sichuan University，

Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To understand the importance evaluation and differences between the national prescribed writing items and other supplementary writing items for outpatient medical records by dentists in Sichuan Province， and to provide reference for exploring the establishment of a unified outpatient medical record for stomatology.Methods? In December 2022， a questionnaire survey was conducted among 611 dentists from 359 dental medical? institutions in Sichuan province. The importance of outpatient medical record adopts the Likert 5-level scoring method. Analysis of variance was used to compare the differences in the evaluation of supplementary writing items by dentists with different characteristics.Results? The average score of dentists on both the national prescribed writing items and supplementary writing items （except for height and weight） of oral outpatient medical records was≥4 scores. According to the national regulations， the highest scoring items in the writing items were the main complaint and diagnosis， while the highest scoring items in the supplementary writing items were the history of infectious diseases and the history of allergies to dental materials. There were statistically significant differences in the evaluation of supplementary writing items among dentists with different educational backgrounds， professional titles， positions， and from different medical institutions（P<0.05）.Conclusion? It is important for dentists in Sichuan province to evaluate both the national prescribed writing items and supplementary writing items for outpatient medical records. Based on the relevant national laws and regulations， and referring to the suggestions and actual work needs of employees from different professional titles， positions， and dental medical institutions， writing items that are conducive to clinical diagnosis and treatment， such as“dietary habits， oral health care habits， regular oral examinations， patients' attitude towards oral anesthesia treatment， infectious disease history， and dental material allergy history”， are included in the medical record writing， which is conducive to establishing a more comprehensive dental outpatient medical records suitable for the dental profession.

Key words：Dentist;Outpatient medical record;Importance evaluation

門診病歷是門診醫(yī)生對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的客觀記錄，是監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)門診醫(yī)療質(zhì)量的主要依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)重要的證據(jù)材料。規(guī)范的門診病歷能夠清楚的反映診療過(guò)程，保證醫(yī)療的準(zhǔn)確性和正確性，改善口腔門診醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[1]。而口腔醫(yī)學(xué)的診療特點(diǎn)是“大門診，小病房”，其門診治療具有連貫性，且因口腔專業(yè)學(xué)科包含一系列子學(xué)科，其門診病歷書寫及管理存在較大學(xué)科差異。目前，全國(guó)口腔行業(yè)尚無(wú)統(tǒng)一全面、符合口腔專業(yè)特點(diǎn)的口腔門診病歷[2]，不利于對(duì)病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理及質(zhì)量控制。且國(guó)內(nèi)外對(duì)口腔專業(yè)病歷書寫項(xiàng)目的相關(guān)研究也較為有限。基于此，本研究通過(guò)調(diào)查四川省口腔醫(yī)生對(duì)門診病歷國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目和其他補(bǔ)充書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)價(jià)及其差異，為建立統(tǒng)一、全面、能夠體現(xiàn)口腔專業(yè)診療特點(diǎn)的口腔門診病歷提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 于2022年12月對(duì)四川省359家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)611名口腔醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象均知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容? 在查閱《病歷書寫基本規(guī)范》[3]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》[4]《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等病歷制度規(guī)范以及《四川省口腔醫(yī)療門診病歷書寫指南》、四川省某三級(jí)口腔專科醫(yī)院《門診病歷書寫規(guī)范》等行業(yè)指南規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合口腔專業(yè)特點(diǎn)和四川省內(nèi)各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)際情況，擬定口腔門診病歷書寫項(xiàng)目，包括國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目和其它補(bǔ)充書寫項(xiàng)目。國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括病案首頁(yè)信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、處置、醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。本研究擬將身高、體重、傳染病史、食物過(guò)敏史、牙科材料過(guò)敏史、飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣、口腔定期檢查、患者口腔治療的依從性、患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度共10個(gè)項(xiàng)目作為補(bǔ)充書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

根據(jù)擬定的書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)容編制重要性評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象一般特征（性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、工作年限、從事專業(yè)、是否使用口腔門診病歷、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別）、調(diào)查對(duì)象對(duì)口腔門診病歷書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)價(jià)。重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分別計(jì)1～5分，評(píng)分越高表示該書寫項(xiàng)目越重要。經(jīng)信度檢驗(yàn)Cronbachs α系數(shù)為0.887，效度檢驗(yàn)KMO為0.855，認(rèn)為本調(diào)查問(wèn)卷的信度和效度均較高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用EpiData 3.1軟件雙平行錄入問(wèn)卷結(jié)果，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行校對(duì)檢驗(yàn)。運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)或方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1口腔醫(yī)生一般資料情況? 共發(fā)放657份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷611份，有效回收率93.00%。611名口腔醫(yī)生年齡21～77歲，平均年齡（36.69±9.37）歲；男性多于女性；學(xué)歷以本科居多；工作年限為1～45年，平均工作年限（15.54±10.28）年；職稱以中級(jí)職稱居多，大多無(wú)職務(wù)，主要從事專業(yè)為口腔全科居多，更多來(lái)自綜合醫(yī)院口腔科，見(jiàn)表1。

2.2口腔醫(yī)生對(duì)門診病歷書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)價(jià)得分? 對(duì)國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目重要性評(píng)分均高于4.00分，評(píng)分最高的書寫項(xiàng)目為診斷和主訴，見(jiàn)表2。補(bǔ)充書寫項(xiàng)目中，除身高、體重外，其余補(bǔ)充書寫項(xiàng)目重要性評(píng)分均高于4.00分，評(píng)分最高的補(bǔ)充書寫項(xiàng)目為傳染病史，其次為牙科材料過(guò)敏史，見(jiàn)表3。

2.3不同特征口腔醫(yī)生對(duì)口腔門診病歷補(bǔ)充書寫項(xiàng)目重要性評(píng)分比較? 剔除重要性評(píng)價(jià)得分小于4分的項(xiàng)目，結(jié)果顯示不同職稱、職務(wù)、工作年限和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生對(duì)補(bǔ)充書寫項(xiàng)目重要性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3討論

3.1口腔專業(yè)特點(diǎn)的口腔專科門診病歷重要性分析? 《病歷書寫基本規(guī)范》[3]中明確了門診病歷書寫內(nèi)容，其中初診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。全國(guó)各省份衛(wèi)生行政部門、各專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)范，制定相應(yīng)的門診病歷書寫規(guī)范及管理制度。《病歷書寫基本規(guī)范》適用于大臨床其它各專業(yè)門診病歷書寫，而口腔專業(yè)更注重操作治療，與大臨床其它專業(yè)存在差異，其門診病歷兼有手術(shù)病歷即住院病歷的特點(diǎn)，且口腔亞專業(yè)眾多，其操作治療重點(diǎn)不一，病歷記錄內(nèi)容也不盡相同。因此，僅按照規(guī)定的門診病歷書寫項(xiàng)目進(jìn)行記錄，尚不能完全滿足口腔門診診療需要。研究發(fā)現(xiàn)[2]，目前口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的門診病歷無(wú)統(tǒng)一格式，且未能體現(xiàn)其專業(yè)特點(diǎn)，不便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理和質(zhì)量控制。因此，建立一套相對(duì)統(tǒng)一的、符合專業(yè)特點(diǎn)的口腔門診病歷是有必要的，不僅有利于口腔門診醫(yī)生進(jìn)行臨床診療，還有利于口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理和病歷質(zhì)控，也能為科研、教學(xué)積累完整保貴的臨床資料。

3.2口腔醫(yī)生對(duì)門診病歷書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)價(jià)分析? 本調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)國(guó)家規(guī)定的門診病歷書寫項(xiàng)目的各項(xiàng)評(píng)分均值均＞4分，即調(diào)查對(duì)象認(rèn)為國(guó)家規(guī)定書寫項(xiàng)目都“重要”，說(shuō)明調(diào)查對(duì)象對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)書寫內(nèi)容具有較高的認(rèn)同，且規(guī)范書寫病歷本是醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)之一[3]。對(duì)補(bǔ)充書寫項(xiàng)目評(píng)分，除身高和體重外均值均＞4分，評(píng)分最高的前兩項(xiàng)為傳染病史和牙科材料過(guò)敏史，評(píng)分最低的為身高和體重，可能因?yàn)樯砀吆腕w重大多在與兒童相關(guān)的口腔診療中更加關(guān)注，而并不影響口腔其它亞專業(yè)的診治。而對(duì)傳染病史評(píng)分高，可能因?yàn)榭谇婚T診有其自身特點(diǎn)，即診斷、治療、處置為一體，醫(yī)生操作過(guò)程中會(huì)接觸患者唾液、分泌物，還會(huì)使用銳利器械，同時(shí)口腔又是多種細(xì)菌和病毒棲息的場(chǎng)所，易造成交叉感染[5]。患有傳染性疾病一方面會(huì)干擾及影響口腔疾病的診斷和治療，比如艾滋病患者早期會(huì)出現(xiàn)口腔病損，如口腔念珠菌病等[6]；另一方面，還會(huì)增加醫(yī)患雙方感染及患病風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)患健康。因此，了解患者的傳染病史情況，有利于口腔醫(yī)生進(jìn)行疾病鑒別和診療，還有利于提前做好防護(hù)，避免醫(yī)患雙方交叉感染，確保患者診療安全。對(duì)于牙科材料過(guò)敏史，目前國(guó)家規(guī)定的病歷書寫內(nèi)容中未要求對(duì)其進(jìn)行采集，但國(guó)內(nèi)有較多研究表明[7-9]，臨床使用的口腔專業(yè)相關(guān)材料雖然具有良好的生物安全性，但由于其種類繁多和患者個(gè)體差異的原因，仍可引起不同臨床表現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，如比較常見(jiàn)的金屬材料引起的過(guò)敏，發(fā)生率為10%～15%。近年來(lái)隨著各類牙科材料在臨床上的應(yīng)用日益增多，牙科材料引起的相關(guān)過(guò)敏現(xiàn)象呈現(xiàn)明顯上升跡象。有研究也表明[10]，診療記錄中明確記錄牙科材料過(guò)敏史，可以防止患者后續(xù)再次發(fā)生此類物質(zhì)材料相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)避免患者經(jīng)歷更多痛苦以及降低潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛均具有重要意義。因此，在接診患者時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，可以減少臨床工作中對(duì)患者造成的不必要的健康損害，這可能是口腔醫(yī)生對(duì)牙科材料過(guò)敏史更加重視的原因。

3.3影響口腔醫(yī)生對(duì)口腔門診病歷補(bǔ)充書寫項(xiàng)目重要性評(píng)價(jià)的因素? 本次調(diào)查結(jié)果顯示，初級(jí)職稱、無(wú)職務(wù)的口腔醫(yī)生對(duì)“飲食習(xí)慣”和“口腔定期檢查”的評(píng)分較高。飲食習(xí)慣與牙周病、齲病、口腔黏膜病等常見(jiàn)口腔疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]，不良飲食行為導(dǎo)致口腔疾病的發(fā)生率增高[12]，如進(jìn)食甜食或甜飲料的頻率越高，齲病發(fā)生是風(fēng)險(xiǎn)越高[13]；口腔定期檢查是預(yù)防口腔疾病發(fā)生、控制口腔疾病發(fā)展的重要預(yù)防措施。研究顯示[14]，我國(guó)口腔疾病患病率高于85%以上，定期進(jìn)行口腔檢查十分必要?！帮嬍沉?xí)慣”和“口腔定期檢查”與口腔疾病的關(guān)系屬于口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)中健康教育的內(nèi)容，隨著逐漸增加的口腔健康問(wèn)題，口腔醫(yī)學(xué)模式由單純的治療型逐漸向綜合保健型轉(zhuǎn)變，更加重視前期預(yù)防對(duì)口腔疾病的影響，而不是疾病本身，口腔預(yù)防成為了近年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中不容忽視的重點(diǎn)，貫穿于整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)和臨床實(shí)踐中[15，16]。初級(jí)職稱和無(wú)職務(wù)的口腔醫(yī)師可能剛從學(xué)校畢業(yè)不久，因此更加重視患者飲食習(xí)慣和口腔定期檢查情況。

此外，本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和來(lái)自基層的口腔醫(yī)生對(duì)“口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣”的評(píng)分較高?？谇恍l(wèi)生保健習(xí)慣屬于口腔健康教育和健康管理的重要內(nèi)容，是患者人文需求的體現(xiàn)[17，18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)其評(píng)價(jià)高可能因?yàn)榭谇唤】到逃阎鸩匠蔀榭谇辉\療工作的重要組成部分，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人更能從國(guó)家健康戰(zhàn)略和新醫(yī)改形式出發(fā)，站在醫(yī)院管理層的角度，將口腔健康教育和健康管理放在更加重要的位置，因此更加重視患者口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣情況。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開(kāi)展口腔健康教育和健康管理的重要場(chǎng)所，進(jìn)行口腔健康宣教也是基層口腔醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)[19]。初級(jí)職稱和工作年限≤10年的口腔醫(yī)生對(duì)“患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度”的評(píng)分較高。口腔麻醉是現(xiàn)代牙科學(xué)中極其重要的組成部分，局部麻醉已在口腔治療中廣泛運(yùn)用，包括牙體牙髓治療、拔牙術(shù)、種植及部分修復(fù)治療等均需要局部麻醉鎮(zhèn)痛[20]。而局部麻醉產(chǎn)生的疼痛不僅直接導(dǎo)致患者對(duì)接受局部麻醉和治療過(guò)程產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生不愉快的看牙體驗(yàn)，對(duì)看牙產(chǎn)生恐懼心理，若患者為兒童，其產(chǎn)生的反應(yīng)會(huì)更加劇烈，同時(shí)也影響牙科醫(yī)生的情緒[21，22]。因此，患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度在很大程度上影響著治療過(guò)程及效果。在治療前了解并記錄患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度，可以使醫(yī)生提前做好準(zhǔn)備，甚至在局部麻醉開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，減少患者對(duì)治療的負(fù)面情緒。在臨床實(shí)踐中，對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉往往是由口腔醫(yī)生獨(dú)立完成，初級(jí)職稱和工作年限≤10年的口腔醫(yī)生可能因?yàn)榭谇宦樽斫?jīng)歷相較不足，面對(duì)患者因口腔麻醉疼痛等產(chǎn)生的負(fù)面情緒更容易受到影響[23]。來(lái)自基層的口腔醫(yī)生對(duì)“牙科材料過(guò)敏史”的評(píng)分較高。牙科材料品種繁多，鑒于患者的體質(zhì)不同，過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多種多樣，這就要求口腔醫(yī)生不僅要對(duì)牙科材料有一定認(rèn)識(shí)，還需要在操作前詢問(wèn)患者相關(guān)過(guò)敏史情況，以降低可能造成的健康損害[24]。患者的牙科材料過(guò)敏史情況可以為醫(yī)生提供一些有價(jià)值的信息，如經(jīng)詢問(wèn)了解到患者有無(wú)金屬、充填材料等牙科材料過(guò)敏情況等，醫(yī)生可以注意避開(kāi)此類牙科材料或選擇其他不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的材料，以避免患者發(fā)生不良過(guò)敏反應(yīng)。來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生可能對(duì)牙科材料過(guò)敏及處理的知識(shí)技能相較不足，相關(guān)處理設(shè)備等有限，接觸到的牙科材料過(guò)敏患者也相對(duì)較少，對(duì)此類患者的診斷和處置相對(duì)困難，反而更加重視患者牙科材料過(guò)敏史。正高職稱的口腔醫(yī)生對(duì)“傳染病史”評(píng)分較高。在口腔實(shí)際診療中，基于不同口腔醫(yī)生和口腔亞專業(yè)的差異，并非所有口腔醫(yī)生都會(huì)在診療時(shí)詢問(wèn)患者傳染病史情況。研究顯示[25]，僅有38.02%的醫(yī)護(hù)人員在患者就診前詢問(wèn)并記錄患者傳染病史。目前我國(guó)未進(jìn)行明確規(guī)定對(duì)口腔患者傳染病史等健康狀況進(jìn)行采集，病歷書寫規(guī)范中也未明確將傳染病史作為門診病歷書寫內(nèi)容。研究表明[26]，在患者就診過(guò)程中詢問(wèn)患者傳染病史，并根據(jù)患者的病情積極采取防護(hù)措施，能有效降低醫(yī)院交叉感染的發(fā)生率，確保醫(yī)療安全。因此，口腔診療過(guò)程中詢問(wèn)并記錄患者傳染病史情況是有現(xiàn)實(shí)意義的。正高職稱的口腔醫(yī)生可能因?yàn)楣ぷ髂晗掭^長(zhǎng)，口腔診療經(jīng)歷較豐富，日常接觸到職業(yè)危害事件較多，對(duì)傳染病的認(rèn)知和防控意識(shí)更強(qiáng)。

綜上所述，口腔醫(yī)生對(duì)國(guó)家規(guī)定書寫項(xiàng)目均認(rèn)為“重要”，且不同職稱、職務(wù)和來(lái)自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生對(duì)補(bǔ)充書寫項(xiàng)目的重要性評(píng)分有差異。建議在完善口腔?？撇v時(shí)，在國(guó)家規(guī)定的書寫項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，參考不同職稱、職務(wù)和口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的建議和實(shí)際工作需要，將“飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣、口腔定期檢查、患者對(duì)口腔麻醉治療的態(tài)度、傳染病史、牙科材料過(guò)敏史”等有利于臨床診療的書寫項(xiàng)目納入病歷書寫中，有利于建立更加全面、適合口腔專業(yè)的口腔門診病歷。本研究存在一定局限性：補(bǔ)充書寫的項(xiàng)目還缺乏大樣本的實(shí)證研究，同時(shí)尚未充分考慮口腔醫(yī)生門診工作量情況、醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間安排、增加書寫項(xiàng)目可否會(huì)增加口腔醫(yī)生的負(fù)擔(dān)從而影響病歷書寫質(zhì)量等因素，因此還需在實(shí)踐中進(jìn)一步深入研究。

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收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-04-17

編輯/杜帆