程李夏 馬貴芬 夏曉瓊

摘要：目的? 觀察亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAPB）用于改善老年腹部手術(shù)患者神經(jīng)認(rèn)知功能的臨床效果。方法? 選取2023年1月-5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院接受擇期行腹部手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為S組和C組，每組46例。S組誘導(dǎo)前靜脈注射0.25 mg/kg艾司氯胺酮，C組靜脈注射等量生理鹽水，之后兩組均行TAPB，待麻醉平面穩(wěn)定后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中S組以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮維持泵注，C組以0.25 mg/（kg·h）生理鹽水維持泵注。比較兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分、PND發(fā)生率、POD發(fā)生率、生命體征指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率、VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中阿片類藥物用量及TAP時(shí)體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? S組D1和D3時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于C組、PND發(fā)生率低于C組（P＜0.05），且S組D1時(shí)點(diǎn)POD發(fā)生率低于C組（P＜0.05）。S組T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP高于C組、T1時(shí)期HR高于C組、T1和T2時(shí)點(diǎn)BIS值高于C組（P＜0.05），而兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組術(shù)后6 h VAS評(píng)分低于C組（P＜0.05），而兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組術(shù)中瑞芬太尼用量少于C組，TAPB時(shí)體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低于C組（P＜0.05），而兩組舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論? 對(duì)于老年腹部手術(shù)患者，亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合TAPB可改善患者早期神經(jīng)認(rèn)知功能，維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定，減輕術(shù)后早期疼痛。

關(guān)鍵詞：艾司氯胺酮；腹橫肌平面阻滯；圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙；術(shù)后譫妄；老年患者腹部手術(shù)

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.015

文章編號(hào)：1006-1959（2024）04-0083-07

Effect of Subanesthetic Dose of Esketamine Combined with TAPB on Neurocognitive Function

in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery

CHENG Li-xia，MA Gui-fen，XIA Xiao-qiong

（Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To observe the clinical effect of subanesthetic dose of esketamine combined with transversus abdominis plane block （TAPB） on improving neurocognitive function in elderly patients undergoing abdominal surgery.Methods? The elderly patients who underwent elective abdominal surgery in Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January to May 2023 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into group S and group C， with 46 patients in each group. In group S， 0.25 mg/kg esketamine was injected intravenously before induction， while in group C， the same amount of normal saline was injected intravenously. After that， TAPB was performed in both groups， and anesthesia induction was performed after the anesthesia plane was stable. During the operation， group S was maintained with 0.25 mg/（kg·h） esketamine， and group C was maintained with 0.25 mg/（kg·h） normal saline. The MMSE score， incidence of PND， incidence of POD， vital signs， incidence of adverse reactions， VAS score， Ramsay sedation score， intraoperative opioid dosage and incidence of body movement reaction during TAP were compared between the two groups.Results? The MMSE scores at D1 and D3 in group S were higher than those in group C， the incidence of PND was lower than that in group C （P<0.05）， and the incidence of POD at D1 in group S was lower than that in group C （P<0.05）. MAP at T1 and T2 in group S was higher than that in group C， HR at T1 was higher than that in group C， and BIS at T1 and T2 was higher than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in SpO2 between the two groups at each time point （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， irritability and respiratory depression between the two groups within 72 h after operation （P>0.05）. The VAS score of group S was lower than that of group C at 6 h after operation （P<0.05）， but there was no significant difference in Ramsay sedation score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The dosage of remifentanil in group S was less than that in group C， and the incidence of body movement reaction during TAPB was lower than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in the dosage of sufentanil between the two groups （P>0.05）.Conclusion? In elderly patients undergoing abdominal surgery， subanesthetic doses of esketamine combined with TAPB can improve early neurocognitive function， maintain stable intraoperative vital signs， and reduce early postoperative pain.

Key words：Esketamine;Transversus abdominis plane block;Perioperative neurocognitive disorders;Postoperative delirium;Abdominal surgery in elderly patients

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是麻醉手術(shù)相關(guān)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，好發(fā)于老年人，主要表現(xiàn)為患者圍術(shù)期認(rèn)知功能衰退，包括記憶力減退、注意力下降及語(yǔ)言理解能力障礙等[1]。隨著人口老齡化速度的加快，人們生活水平的提高以及不規(guī)律的生活方式，老年腹部手術(shù)患者越來(lái)越多。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋拆分體，麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是消旋氯胺酮的2倍。而亞麻醉劑量艾司氯胺酮指的是艾司氯胺酮不超過(guò)0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）。多項(xiàng)研究表明[2-4]，艾司氯胺酮有神經(jīng)保護(hù)作用，其機(jī)制可能與阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）受體的激活、降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載、減輕炎癥反應(yīng)以及阻斷大腦皮層的去極化傳播等相關(guān)。現(xiàn)階段，關(guān)于亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合TAPB應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能的影響尚不清楚，基于此，本研究選取在我院擇期行腹部手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合TAPB對(duì)老年腹部手術(shù)患者神經(jīng)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2023年1月-5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院接受擇期行腹部手術(shù)的老年患者94例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：包括胃癌根治術(shù)、肝部分切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)；年齡65～85歲；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；BMI 18.5～30.0 kg/m2；能夠獨(dú)立完成術(shù)前各項(xiàng)認(rèn)知功能測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，溝通障礙；嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重高血壓、糖尿病及冠心病病史；MMSE評(píng)分＜20分。本研究初始納入患者94例，其中1例術(shù)后90 d MMSE評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，1例術(shù)中改變手術(shù)方式，最終共納入患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（S組）和對(duì)照組（C組），每組46例。兩組性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位、受教育年限、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬術(shù)前均同意并自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法? 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2），心電圖（ECG），使用BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者BIS值，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓術(shù)，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測(cè)CVP。S組于誘導(dǎo)前靜脈注射0.25 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 ml∶50 mg），1 min內(nèi)完成注射；C組靜脈注射等量生理鹽水。注射完畢后，兩組均給予右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 ml∶200 μg）負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg，10 min泵注完成。隨后，兩組均行超聲引導(dǎo)下TAPB，待麻醉平面穩(wěn)定后使用依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2～0.6 mg/kg或丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1.0 g）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.5～0.9 mg/kg或順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.15～0.2 mg/kg等進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，置入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣（呼吸頻率8～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，新鮮氣體流量2.0 L/min，吸呼比1∶2），維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。手術(shù)開(kāi)始后，S組以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮維持泵注，C組以0.25 mg/（kg·h）生理鹽水維持泵注，術(shù)中均持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)銨0.06～0.12 mg/（kg·h）維持肌松，采用閉環(huán)靶控輸注（TCI）法（深圳威力方舟公司全憑靜脈三通監(jiān)控自動(dòng)注射系統(tǒng)，Concert-CL），丙泊酚血漿靶濃度1.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：1 mg）血漿靶濃度1.0～3.0 ng/ml，根據(jù)患者生命體征即時(shí)調(diào)整靶濃度，維持平均壓（MAP）和HR波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)及BIS達(dá)40～60。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識(shí)清醒，呼吸恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，Steward評(píng)分＞4分后拔除氣管導(dǎo)管，安返病房。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1主要觀察指標(biāo)? ①記錄患者術(shù)前1 d（D0）、術(shù)后第1天（D1）、術(shù)后第3天（D3）、術(shù)后第7天（D7）、術(shù)后第30天（D30）、術(shù)后第90天（D90）的MMSE評(píng)分（總分范圍為0～30分，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能越差）；②PND發(fā)生情況：由專人在術(shù)前1 d（D0）進(jìn)行MMSE評(píng)分并計(jì)算納入患者評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差，在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（D1、D3、Ｄ7、D30、D90）分別記錄MMSE評(píng)分，當(dāng)MMSE評(píng)分與基線評(píng)分（D0時(shí)期所有納入患者的MMSE評(píng)分）相比下降等于或大于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)診斷為PND；③術(shù)后譫妄（POD）發(fā)生情況：于D1、D3、D7采用意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＜20分提示該患者沒(méi)有譫妄；評(píng)分為20～22分提示該患者可疑有譫妄；當(dāng)評(píng)分＞22分則提示該患者有譫妄。

1.3.2次要觀察指標(biāo)? ①術(shù)中生命體征：記錄入室時(shí)（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)開(kāi)始后30 min（T4）、術(shù)畢（T5）的MAP、HR、SpO2和BIS值；②記錄術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分（總分0～10分，評(píng)分越低表明疼痛越輕），同時(shí)記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（評(píng)分越高表明鎮(zhèn)靜程度越深）；③阿片類藥物用量及TAP時(shí)是否有體動(dòng)反應(yīng)；④術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、煩躁、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）或[M（P25，P75）]表示，使用t檢驗(yàn)或Mann–Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]，使用？字2檢驗(yàn)比較或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分及PND、POD發(fā)生情況比較? S組D1和D3時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其余各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組D1和D3時(shí)點(diǎn)PND發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其余各時(shí)點(diǎn)PND發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組D1時(shí)點(diǎn)POD發(fā)生率低于C組（P＜0.05），而兩組D3和D7時(shí)點(diǎn)POD發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2和BIS值比較? ①S組T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP高于C組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其余時(shí)點(diǎn)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②S組T1時(shí)期HR高于C組（P＜0.05），而兩組其余時(shí)點(diǎn)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；④S組T1和T2時(shí)點(diǎn)BIS值高于C組（P＜0.05），而兩組其余時(shí)點(diǎn)BIS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后72 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較? 兩組術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4兩組VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較? S組術(shù)后6 h VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

2.5兩組術(shù)中阿片類藥物用量及TAP時(shí)體動(dòng)反應(yīng)情況比較? S組術(shù)中瑞芬太尼用量少于C組，TAPB時(shí)體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組舒芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

3討論

PND的定義包括術(shù)前已存在的認(rèn)知功能衰退、急性的術(shù)后譫妄（術(shù)后7 d）、延遲的神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)（術(shù)后30 d）和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙（術(shù)后30 d～12個(gè)月），是臨床上常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。相關(guān)研究表明[1，5-7]，高齡和手術(shù)應(yīng)激是長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，PND在老年患者的發(fā)生率高達(dá)31%。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹部手術(shù)患者多采用全身麻醉，而全身麻醉較區(qū)域神經(jīng)阻滯更易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）[8]。Chen CC等[9]研究表明，接受腹部手術(shù)的老年患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)POD，嚴(yán)重影響術(shù)后臨床恢復(fù)過(guò)程和住院時(shí)間。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是指將局麻藥注入到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙內(nèi)，阻滯走行在此平面的腹壁神經(jīng)，以達(dá)到腹壁區(qū)域切口鎮(zhèn)痛效果。既往研究表明[10]，TAPB可以降低腹腔鏡根治性結(jié)腸癌手術(shù)患者的POD發(fā)生率，其機(jī)制可能與減少麻醉藥物的使用和炎癥反應(yīng)有關(guān)。

艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋拆分體，主要作用于NMDA受體，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)既有抑制又有興奮作用，選擇性阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和大腦皮層傳導(dǎo)，麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度是消旋氯胺酮的2倍，達(dá)到相同麻醉效果使用劑量?jī)H是后者的1/2[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[11-14]，艾司氯胺酮具有藥物代謝快、蘇醒時(shí)間短、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，可以維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者認(rèn)知功能，降低PND發(fā)生率。艾司氯胺酮的常規(guī)使用劑量為0.5 mg/kg，亞麻醉劑量艾司氯胺酮的定義為艾司氯胺酮不超過(guò)0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）[15，16]，考慮到老年患者代謝能力下降，艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較大，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和艾司氯胺酮說(shuō)明書(shū)，S組于誘導(dǎo)前靜脈推注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，術(shù)中持續(xù)泵注速度為0.25 mg/（kg·h）。

本研究結(jié)果顯示，S組D1和D3時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其余各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組D1和D3時(shí)點(diǎn)PND發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其余各時(shí)點(diǎn)PND發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組D1時(shí)點(diǎn)POD發(fā)生率低于C組（P＜0.05），而兩組D3和D7時(shí)點(diǎn)POD發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對(duì)老年腹部手術(shù)患者有神經(jīng)保護(hù)作用，可改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能。兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR較T0時(shí)期下降（P＜0.05），說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)時(shí)所使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及其他麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)抑制，而S組T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR高于C組（P＜0.05），可能是由于艾司氯胺酮具有擬交感作用，可輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)，升高血壓和心率[17]。兩組T1之后各時(shí)點(diǎn)血壓和心率均有不同程度上升，說(shuō)明插管及手術(shù)操作能引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，部分老年患者術(shù)前即存在不同程度的高血壓，加上精神緊張、焦慮等因素，也容易導(dǎo)致血壓和心率的波動(dòng)。但S組患者相較于C組更加平穩(wěn)，可能也是由于艾司氯胺酮的擬交感作用。S組T1和T2時(shí)點(diǎn)BIS值高于C組（P＜0.05），與Li J等[14]研究結(jié)果一致，是由于艾司氯胺酮可影響腦電活動(dòng)，增加慢波和快波的相對(duì)功率，升高BIS值[18]。然而，本研究結(jié)果表明，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮持續(xù)泵注并不影響術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)，S組術(shù)中BIS值與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Wang X等[19]研究證實(shí)，艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可安全用于治療成年患者術(shù)后急性疼痛，減少阿片類藥物使用量，這解釋了本研究中S組瑞芬太尼用量低于C組，且S組術(shù)后6 h VAS評(píng)分更低的原因。兩組術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、煩躁和呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明艾司氯胺酮不會(huì)增加這些不良反應(yīng)發(fā)生率。S組TAPB時(shí)體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低于C組（P＜0.05），說(shuō)明誘導(dǎo)前靜注亞麻醉劑量艾司氯胺酮可維持患者輕度鎮(zhèn)靜，使TAPB的阻滯效果更加確切[3]。兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明亞麻醉劑量艾司氯胺酮不影響患者術(shù)后鎮(zhèn)靜深度，這有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，加速患者康復(fù)。

近年來(lái)，亞麻醉劑量艾司氯胺酮被越來(lái)越多地應(yīng)用于各類老年手術(shù)。Han C等[12]將亞麻醉劑量艾司氯胺酮（0.15 mg/kg）應(yīng)用于老年胃腸外科手術(shù)患者，于手術(shù)開(kāi)始前5 min靜脈注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮組神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)延遲（dNCR）發(fā)生率降低，而術(shù)后3個(gè)月POCD發(fā)生率方面沒(méi)有差異，可能與艾司氯胺酮的抗神經(jīng)炎癥作用有關(guān)。類似地，侯婷婷等[15]研究表明，亞麻醉劑量艾司氯胺酮超前應(yīng)用可安全有效地應(yīng)用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅能夠降低術(shù)后早期S-100β蛋白血清濃度和POCD發(fā)生率，而且還可改善患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能。以上研究證實(shí)了亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可改善老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能，而本研究也得出類似結(jié)論。同時(shí)，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了亞麻醉劑量艾司氯胺酮誘導(dǎo)前給藥及術(shù)中持續(xù)泵注聯(lián)合TAPB可改善患者術(shù)后早期疼痛程度，減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。此外，亞麻醉劑量艾司氯胺酮還可用于接受MRI檢查的嬰幼兒以及無(wú)痛胃腸鏡和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的患者，可為此類患者提供有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并且對(duì)呼吸循環(huán)影響小，減少丙泊酚用量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，確保患者更快蘇醒[20-23]。

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，PND的診斷方法較多，需要更多的樣本量以及更進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證；其次，本研究未檢測(cè)炎癥標(biāo)志物，艾司氯胺酮的抗炎作用還需要進(jìn)一步驗(yàn)證；最后，亞麻醉劑量艾司氯胺酮的潛在相關(guān)性研究較少，可供參考的文獻(xiàn)有限。

綜上所述，對(duì)于老年腹部手術(shù)患者，亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合腹橫肌平面阻滯是有效且安全的，可改善患者早期術(shù)后認(rèn)知功能，降低早期PND和POD發(fā)生率，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少阿片類藥物用量，減輕術(shù)后早期疼痛程度，且不增加術(shù)后72 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lin X，Chen Y，Zhang P，et al.The potential mechanism of postoperative cognitive dysfunction in older people[J].Exp Gerontol，2020，130：110791.

[2]Sanchez-Porras R，Kentar M，Zerelles R，et al.Eighteen-hour inhibitory effect of s-ketamine on potassium- and ischemia-induced spreading depolarizations in the gyrencephalic swine brain[J].Neuropharmacology，2022;216：109176.

[3]Trimmel H，Helbok R，Staudinger T，et al.S（+）-ketamine ： Current trends in emergency and intensive care medicine[J].Wien Klin Wochenschr，2018，130（9-10）：356-366.

[4]Tu W，Yuan H，Zhang S，et al.Influence of anesthetic induction of propofol combined with esketamine on perioperative stress and inflammatory responses and postoperative cognition of elderly surgical patients[J].Am J Transl Res，2021，13（3）：1701-1709.

[5]Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J].Lancet，1998;351（9106）：857-861.

[6]Qian G，Wang Y.Serum Metabolomics of Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Using Liquid Chromatography and Q-TOF Mass Spectrometry[J].Oxid Med Cell Longev，2020，2020：8957541.

[7]Sprung J，Roberts RO，Knopman DS，et al.Association of Mild Cognitive Impairment With Exposure to General Anesthesia for Surgical and Nonsurgical Procedures： A Population-Based Study[J].Mayo Clin Proc，2016，91（2）：208-217.

[8]Edipoglu IS，Celik F.The Associations Between Cognitive Dysfunction，Stress Biomarkers，and Administered Anesthesia Type in Total Knee Arthroplasties： Prospective，Randomized Trial[J].Pain Physician，2019，22（5）：495-507.

[9]Chen CC，Li HC，Liang JT，et al.Effect of a Modified Hospital Elder Life Program on Delirium and Length of Hospital Stay in Patients Undergoing Abdominal Surgery： A Cluster Randomized Clinical Trial[J].JAMA Surg，2017，152（9）：827-834.

[10]Liu T，Tuo J，Wei Q，et al.Effects of Abdominal Wall Blocks on Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Surgery： A Randomized Controlled Study[J].Med Sci Monit，2022，28：e934281.

[11]Araujo-de-Freitas L，Santos-Lima C，Mendonca-Filho E，et al.Neurocognitive aspects of ketamine and esketamine on subjects with treatment-resistant depression： A comparative，randomized and double-blind study[J].Psychiatry Res，2021，303：114058.

[12]Han C，Ji H，Guo Y，et al.Effect of Subanesthetic Dose of Esketamine on Perioperative Neurocognitive Disorders in Elderly Undergoing Gastrointestinal Surgery： A Randomized Controlled Trial[J].Drug Des Devel Ther，2023，17：863-873.

[13]Hovaguimian F，Tschopp C，Beck-Schimmer B，et al.Intraoperative ketamine administration to prevent delirium or postoperative cognitive dysfunction： A systematic review and meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2018，62（9）：1182-1193.

[14]Li J，Wang Z，Wang A，et al.Clinical effects of low-dose esketamine for anaesthesia induction in the elderly： A randomized controlled trial[J].J Clin Pharm Ther，2022，47（6）：759-766.

[15]侯婷婷，馬傳根，向?qū)?，?亞麻醉劑量艾司氯胺酮超前用藥對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，40（6）：406-410.

[16]李華，張卓亮，段陳夏，等.小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（9）：936-939.

[17]Zhou N，Liang X，Gong J，et al.S-ketamine used during anesthesia induction increases the perfusion index and mean arterial pressure after induction： A randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Eur J Pharm Sci，2022，179：106312.

[18]Ballesteros JJ，Huang P，Patel SR，et al.Dynamics of Ketamine-induced Loss and Return of Consciousness across Primate Neocortex[J].Anesthesiology，2020，132（4）：750-762.

[19]Wang X，Lin C，Lan L，et al.Perioperative intravenous S-ketamine for acute postoperative pain in adults： A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Anesth，2021，68：110071.

[20]Eberl S，Koers L，van Hooft J，et al.The effectiveness of a low-dose esketamine versus an alfentanil adjunct to propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography： A randomised controlled multicentre trial[J].Eur J Anaesthesiol，2020，37（5）：394-401.

[21]Eich C，Verhagen-Henning S，Roessler M，et al.Low-dose S-ketamine added to propofol anesthesia for magnetic resonance imaging in children is safe and ensures faster recovery--a prospective evaluation[J].Paediatr Anaesth，2011，21（2）：176-178.

[22]Zhan Y，Liang S，Yang Z，et al.Efficacy and safety of subanesthetic doses of esketamine combined with propofol in painless gastrointestinal endoscopy： a prospective，double-blind，randomized controlled trial[J].BMC Gastroenterol，2022;22（1）：391.

[23]萬(wàn)幸，楊青青，樊迪，等.亞麻醉劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（2）：144-148.

收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-05-26

編輯/杜帆